发热的诊断思路

发热的诊断思路前言如果我们想一想，人们通常害怕什么？人们害怕他们不懂的事物，害怕变化太快的事物，害怕庞大的事物。对西方国家来说，中国就是这样对医生来说，不明原因发热也是这样2021/3/102前言不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明不少这样的病人死不明白2021/3/103发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/104发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/105正常体温正常稳定在37C左右,昼夜波动<1C下午>上午(6点最低，17点最高)，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高,老年稍低体温升高病理发热：体温＝调定点)生理

0.5C

剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热：体温>调定点发热概述2021/3/106发热的定义正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常称为发热平均体温37.0℃(36.2～37.5℃)2021/3/107过度产热散热障碍体温调节中枢功能障碍被动性体温升高体温超过调定点水平癫痫大发作甲亢等中暑,汗腺缺陷症下丘脑损伤,出血,炎症过热2021/3/108过热发热病因无致热原（体内因素、周围环境温度过高）有致热原发病机制调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）调定点上移效应体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限防治原则物理降温对抗致热原过热和发热的比较发热的病因与临床分类发热感染性发热非感染性发热由病原微生物引起由病原微生物以外因素引起2021/3/1010病因疾病感染性病原体（细菌、真菌、病毒、支、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）急性、慢性，全身、局灶感染非感染性血液病淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、结缔组织病神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱理化损伤大手术、创伤及烧伤等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见常见引起发热疾病的总体分类2021/3/1011小结体温升高不一定都是发热发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行成的发热是有限度的发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值2021/3/1012发热的生物学意义抵抗致病因子的防御反应增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低但过高过久不利：心衰、脱水、负氮平衡，器官功能障碍发热对人体的作用A：好B：不好2021/3/1013发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/1014发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/1015什么是原因不明发热？

FeverofUnknownOrigin，FUO较长时间的发热？门诊治疗无效的发热？常规抗生素治疗无效的发热？需住院治疗的不明原因发热？庸医看不懂的发热？以上都是？以上都不是？2021/3/1016FUO的定义2021/3/1017中国1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上ＦＵＯ定义——发热持续3周以上体温在38.5℃以上经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者发热待查≠FUO2021/3/1018感染肿瘤结缔组织病其他疾病心内膜炎骨髓炎导管感染肝炎胰腺炎前列腺脓肿鼻窦炎结核病腹腔内脓HIV感染白血病淋巴瘤恶组骨髓发育不良综合征肉瘤良性心房粘液瘤直肠癌肝肿瘤成人Still病颞动脉炎风湿热类风湿关节炎结节病干燥综合征韦格纳肉芽肿结节性红斑药物热甲亢肺栓塞周期性粒细胞减少症心肌梗塞克隆病美国FUO最常见疾病分类2021/3/1019常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌心房粘液瘤、CNS肿瘤感染肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）盆腔脓肿亚急性心内膜炎非结核分枝杆菌感染巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、莱姆病、植入物感染、复发性乳突炎结缔组织Still病，颞动脉炎结节性动脉炎、RA（老年）、SLE、多发性肌炎、Wegener肉芽肿血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、下丘脑功能损害、功能性发热、肝巨大血管瘤、2021/3/1020我国FUO病因构成2021/3/1021

FUO的病因虽极为复杂，但并非永远不明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因仍可以查明Holmes2021/3/1022发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/1023发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/10241、详细地采集病史与体格检查两个原则：有的放矢原则“重复”原则2021/3/1025有的放矢的原则1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“

Sutton法则”询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？Becausethatiswherethemoneyis!Gowherethemoneyis...andgothereoften.WillieSuttonrule（威利·萨顿法则）诞生可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！1901-1980。从20-52年最后一次被捕抢了100次银行，是一名著名的越狱大师。1950年他是FBI通缉的十大要犯之一。所盗金钱约6亿美元，超过一半的成年时光是在监狱里度过的2021/3/1026“重复”原则起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的2021/3/1027举例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超2021/3/1028鉴别发热总体上应把握的两个要点即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类2021/3/1029分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等2021/3/1030体格检查常是诊断的关键全面而细致——甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征2021/3/1031感染性心内膜炎的结膜瘀点2021/3/1032感染性心内膜炎的欧氏小结(Oslersnodes)2021/3/1033感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血）2021/3/10342、临床表现——起病感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病不能以发病急缓作为重要鉴别依据2021/3/1035稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热：布鲁菌病周期性高热：回归热、何杰金病等不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等2、临床表现——热型2021/3/1036急性发热热程2周以内绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数2、临床表现——热度与热程2021/3/1037长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.4℃，持续4周以上2、临床表现——热度与热程非功能性疾病功能性疾病结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等2021/3/1038长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能2、临床表现——热度与热程2021/3/10392、临床表现——不同年龄规律6岁以下——感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6-14岁——除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性疾病常见14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤明显增高2021/3/1040寒颤：以某些细菌感染和疟疾最为常见结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见一般也不见于风湿热面容伤寒面容、酒醉貌口唇疱疹：见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑2、临床表现—伴随症状及体征2021/3/1041皮疹、粘膜疹玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓状出血点（出血热）等2、临床表现——伴随症状及体征2021/3/1042皮疹、粘膜疹SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性脂膜炎(皮下结节)2、临床表现——伴随症状及体征*432021/3/1043淋巴结肿大全身性：传单、结核、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等2、临床表现——伴随症状及体征2021/3/10442、临床表现——伴随症状及体征心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现2021/3/1045常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外斐试验、PPD试验等；中性粒细胞AKP积分，CRP；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、RF、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及相应组织活检或探查、AFP、本-周蛋白等3、辅助检查及化验2021/3/10463、实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术、新设备的应用重视创伤性检查的价值既要重视,又不盲从，结合临床分析判断2021/3/1047血常规：应注意嗜酸细胞计数轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉:特异性不强，伤寒早期不快有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求用药前，畏寒、寒颤期,

8ml以上，兼顾厌氧及L-型已用药，可停48～72h后采血对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率3、实验室检查的作用2021/3/1048RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程2021/3/1049RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*502021/3/1050RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*512021/3/1051RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*522021/3/1052RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*532021/3/1053RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*542021/3/1054发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/1055发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则2021/3/1056感染性疾病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年国内外结核发病率升高，且耐药增多不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常2021/3/1057感染性疾病败血症金葡菌败血症热程可长达半年伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是FUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿最多，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUO的病因2021/3/1058伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是FUO的重要原因不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见感染性心内膜炎临床特点发生了很大变化Oslers结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常感染性疾病2021/3/1059布氏杆菌病本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断

病毒感染畏寒、寒颤较轻或无血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测感染性疾病2021/3/1060结缔组织病特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查系统性红斑狼疮90％以上发热部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病95％以上ANA阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体2021/3/1061结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6％混合性结缔组织病(MCTD)：女性占80％，症状可如红斑狼疮或硬皮病样，但又难以确定究竟属哪一种疾病雷诺现象突出(90％)，可早于其他症状几个月或几年出现高效价的RNP抗体亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热2021/3/1062成人Still病好发于年轻人，成年后有自愈倾向与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现可有顽固而剧烈咽痛糖皮质激素治疗有效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病可能结缔组织疾病2021/3/1063药物热不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆一般有恒定潜伏期，给药后7～10d以上发生，热型无特异性可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好血嗜酸增多，中性减少或缺乏停药后48h消退,再次给药，可数小时内再次出现各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热2021/3/1064肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低2021/3/1065淋巴瘤以发热为主要或首发症状者16％－30％周期热（间歇高热）最具特征病程较长，最长可达3～4年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显肿瘤性发热2021/3/1066其他伪装热常见女性，热程长但无消耗性改变1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗皮肤温度与体温不成比例观察下测量肛温可获诊断2021/3/1067其他功能性低热:月经前、妊娠期、高温环境下神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只夏季，且每年如此。昼夜<0.5℃，两侧腋温可相差>1℃。晨间反较午后高。神经功能不稳表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的1/3，预后良好感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热消退但可出现持续较久的低热,可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关2021/3/1068发热概述原因不