泌尿生殖器官感染和性传播疾病

泌尿生殖器官感染和性传播疾病概述阴道炎的诊断是基于实验室检测患有复杂性外阴阴道念珠菌病（VVC）的妇女应该延长抗真菌治疗时间体格检查正常，显微镜下没有真菌感染证据的妇女，患VVC可能性较小，除非阴道的真菌培养阳性，不应该凭主观经验进行治疗概述宫颈炎通常与细菌性阴道病（BV）有关，如果不同时进行治疗，可以导致宫颈炎的症状和体征持续存在如果细菌性阴道病与盆腔炎（PID）并存，应用包括甲硝唑在内药物进行抗微生物药治疗概述输卵管卵巢脓肿抗生素治疗72小时无效的病人，无论是否留置引流管，穿刺引流有效率90%局部的抑制治疗可以减少有症状和无症状的病毒脱落及潜在的传播正常阴道正常阴道分泌物粘稠、色白、无味，通常位于阴道后穹窿正常阴道分泌物显微镜检查可观察到许多表面上皮细胞、少量的白细胞以及可能有少量的线索细胞线索细胞是粘附了细菌，通常是加德纳菌的阴道表面上皮细胞，显微镜检查可见因细菌粘附而边界卷曲的细胞正常阴道正常情况有需氧菌以及厌氧菌寄居于阴道内，形成正常的阴道菌群需氧菌包括棒状杆菌，非溶血性链球菌，肠球菌，表批葡萄球菌兼性厌氧菌有乳酸杆菌，加德纳菌和大肠杆菌厌氧菌包括消化球菌，消化链球菌，类杆菌，梭杆菌和动弯杆菌等此外，还有支原体以及念珠菌正常阴道阴道与这些菌群形成一种平衡的生态，阴道环境影响着菌群，菌群也影响阴道环境正常阴道乳酸杆菌占优势，在维持阴道正常菌群中起关键作用阴道感染阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属滴虫性阴道炎的病原体为阴道毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染外阴阴道念珠菌病的病原体80%以上为白色念珠菌，10%～20%为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌细菌性阴道病（BV）细菌性阴道病(BV)以前被称为非特异性阴道炎或加德纳菌阴道炎是正常阴道菌群发生变化，引起产过氧化氢的乳酸杆菌减少和厌氧菌过度生长的结果在美国最多见的阴道炎是BV正常妇女厌氧菌只占阴道菌群的不到1%感染BV的妇女中厌氧菌和人类支原体比正常妇女高100～1000倍，通常没有乳酸杆菌细菌性阴道病（BV）正常阴道菌群失衡的原因不明确可能是重复的阴道碱化起了一定作用常继发于频繁的性交或阴道冲洗在正常的产过氧化氢的乳酸杆菌消失后，很难再重建正常的阴道菌群，如此BV的复发就很常见了细菌性阴道病（BV）许多研究发现BV与严重的后遗症相关罹患BV的妇女易患盆腔炎（PID）、流产后盆腔炎、全子宫切除术后阴道感染和宫颈细胞学异常罹患BV的孕妇易发生胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎和剖宫产后子宫内膜炎患有BV的妇女在人工流产术前和子宫切除术前使用甲硝唑治疗可以消除这些增加的风险细菌性阴道病（BV）BV的诊断依靠实验室检查基于如下发现诊断细菌性阴道病阴道鱼腥臭味，性交后出现阴道分泌物时尤为明显阴道分泌物灰白、稀薄，覆盖于阴道壁细菌性阴道病（BV）分泌物pH>4.5（通常为4.7～5.7）阴道分泌物显微镜检查提示线索细胞数量增多，白细胞显著减少。在严重的BV病例中，超过20%的上皮细胞是线索细胞阴道分泌物中加入KOH会产生鱼腥味、氨样的气味细菌性阴道病（BV）BV的治疗理想的BV治疗应抑制厌氧菌而非阴道乳酸杆菌全身用药：甲硝唑400mg，Tid×7天；克林霉素300mg，Bid×7天阴道用药：阴道冲洗，甲硝唑400mg阴道上药七天，2%克林霉素软膏涂布七天细菌性阴道病（BV）BV的治疗许多临床医生倾向于阴道内治疗性伴侣进行治疗并未提高治疗反应，故不推荐使用滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎是由经性传播的、生有鞭毛的阴道毛滴虫引起的滴虫是厌氧性生物，拥有产生氢结合氧以生成厌氧环境的能力它仅以滋养体的形式存在滴虫性阴道炎常伴发BV,60%的滴虫性阴道炎的患者可被同时诊断患有BV滴虫性阴道炎诊断局部免疫因素和滴虫的数量影响症状的表现滴虫较少的患者，症状和体征会更轻微滴虫性阴道炎经常是无症状的滴虫性阴道炎诊断滴虫性阴道炎患者出现多量、脓性、恶臭的阴道分泌物，可能伴有外阴瘙痒可能从阴道中流出阴道分泌物在病原体浓度高的患者，可以观察到部分阴道红斑和斑点样阴道炎（“草莓”样宫颈）滴虫性阴道炎阴道分泌物的pH值通常高于5.0分泌物显微镜检查提示有活动的毛滴虫和增多的白细胞因为常合并BV，故可能出现线索细胞Whiff试验也可能是阳性的滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎的发病率可能与BV有关滴虫性阴道炎的患者在全子宫切除术后发生阴道蜂窝组织炎的风险增加患滴虫性阴道炎的孕妇发生胎膜早破和早产的风险增加滴虫性阴道炎具有经性传播的特点，故感染的妇女应检查是否患有其他的性传播疾病（STDs）滴虫性阴道炎治疗全身用药：甲硝唑是治疗滴虫性阴道炎的首选药。单剂量（2g口服）、多剂量（500mgBid×7天），治愈率95%性伴侣同治甲硝唑凝胶对BV的治疗高效，但不宜用于滴虫性阴道炎的治疗滴虫性阴道炎对初次治疗没有反应的女性应再次应用甲硝唑治疗，500mgBid×7天重复治疗无效，应该采用2g单剂量的甲硝唑，qd×5天或替硝唑2g单剂量qd×5天对甲硝唑或替硝唑重复治疗没有反应且已排除再感染的患者应请专家会诊治愈标准：每次月经后复查白带，3次均阴性滴虫性阴道炎顽固病例的治疗应取得病原体的培养物来决定其对甲硝唑和替硝唑的敏感性外阴阴道念珠菌病据估计，有75%的女性在其一生中感染过至少一次外阴阴道念珠菌病（VVC）几乎是45%的女性会经历过两次或更多次的感染幸运的是，很少会发展为慢性、复发性感染白色念珠菌感染占阴道酵母菌感染的85～90%外阴阴道念珠菌病促使妇女发展为有症状VVC的因素：抗生素应用妊娠糖尿病外阴阴道念珠菌病

单纯性VVC复杂性VVC

发生频率散发或非经常发作复发性或经常发作临床表现轻到中度重度真菌种类白色念珠菌非白色念珠菌宿主情况免疫功能正常免疫力低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠治疗效果好欠佳VVC临床分类外阴阴道念珠菌病诊断:分泌物中找到白假丝酵母菌确诊分泌物的性状可从水样到均一稠厚样变化VVC患者的阴道pH值通常是正常的（<4.5）80%的病例有真菌因子，包括芽生孢子或菌丝体Whiff试验结果阴性外阴阴道念珠菌病如果pH值和生理盐水制备的标本正常，但检查中可见到外阴或阴道明显的红斑，在缺乏显微镜证实的真菌因子的情况下可做出初步诊断。推荐行真菌培养以证实诊断。反之，体格检查正常，显微镜下也没有找到真菌因子的证据，可能不是VVC，不应该凭主观经验进行治疗，除非阴道真菌培养阳性外阴阴道念珠菌病pH测定具有鉴别意义

pH<4.5--单纯感染

pH>4.5--混合感染外阴阴道念珠菌病治疗局部应用吡咯类药物是VVC的最常见治疗，比制霉菌素更有效布康唑克霉唑咪康唑制霉菌素噻康唑特康唑外阴阴道念珠菌病已证明口服抗真菌剂氟康唑150mg单剂量，治疗VVC有效复杂性VVC患者在氟康唑首次用药后72小时再予以150mg有助于症状缓解。复发性VVC的患者还可以将局部用药延长至10~14天。局部辅助应用弱的甾体激素治疗，如1%氢化可的松软膏对缓解一些外部疼痛症状有益外阴阴道念珠菌病复发性外阴阴道念珠菌病1年内发作4次或以上的称为复发性VVC（RVVC），有少数妇女会发展为RVVC烧灼感替代瘙痒成为RVVC的突出症状RVVC患者的治疗应用氟康唑150mg/3d×3次来缓解慢性症状直至消失，然后应用维持剂量（氟康唑150mg/w）持续治疗6个月炎症性阴道炎脱屑性炎症性阴道炎是一种以弥漫性渗出性阴道炎症、上皮细胞脱落及大量脓性阴道分泌物为特征的临床综合征治疗：2%克林霉素软膏5gqd×7天30%的患者复发，再以2%克林霉素软膏5gqd×14天绝经后复发的患者，应考虑补充激素行替代治疗萎缩性阴道炎多量脓性阴道分泌物性交痛和性交后出血外阴萎缩，伴发阴道皱襞减少阴道粘膜可能质脆阴道分泌物镜检发现占优势的旁基底细胞和多量的白细胞治疗：雌激素软膏阴道局部治疗宫颈炎诊断宫颈炎的诊断基于脓性的宫颈管分泌物病原体：毛滴虫、酵母菌、单纯疱疹病毒、淋球菌、沙眼衣原体宫颈炎常常伴发BV如果不同时进行治疗，可以导致宫颈炎的症状和体征持续存在宫颈炎治疗淋病性宫颈炎头孢克肟400mgpo.（单剂量）头孢曲松钠125mgim（单剂量）环丙沙星500mgpo.（单剂量）氧氟沙星400mgpo.（单剂量）左氧氟沙星250mgpo.（单剂量）宫颈炎沙眼衣原体宫颈内膜炎阿奇霉素1gpo.（单剂量）多西环素100mgpo.Bid×7天氧氟沙星300mgpo.Bid×7天左氧氟沙星500mgpo.qd×7天盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病（PID）是由在宫颈管内繁殖的微生物上升进入子宫内膜和输卵管引起的PID为一临床诊断，提示患者有上生殖道的感染和炎症盆腔炎性疾病炎症可存在于上生殖道的任一点，包括子宫内膜炎、输卵管炎和腹膜炎PID一般是由经性传播的淋球菌和衣原体引起的盆腔炎性疾病诊断过去，PID的诊断一直基于症状和体征的三联症，包括盆腔痛、宫颈举痛和发热现在认识到患此病的妇女其症状和体征变化很多，使得急性PID的诊断更加困难一些妇女可能患PID而没有任何症状盆腔炎性疾病阴道和宫颈管分泌物的检测，是检查PID患者很重要的一部分患PID的妇女，其阴道分泌物或粘液脓性分泌物涂片可检测到数量增多的多形核白细胞盆腔炎性疾病治疗PID的治疗方案必须包括经验性的广谱抗生素治疗原则：合理应用抗生素，联合兼顾用药，配伍合理；根据药敏调整用药，足量全程应该对PID患者的性伴侣进行衣原体和淋球菌尿路感染的评估和治疗非淋球菌、非衣原体PID妇女的男性性伴侣尿路试验通常提示有一种STD存在输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿（TOA）是急性PID进程的终极阶段TOA应该住院使用抗生素治疗约75%的TOA患者单独应用抗生素有效药物治疗失败的需要进行脓肿引流对抗生素治疗72小时无反应的病人使用穿刺引流，有效性可以达到90%以上淋病淋病是一种在世界上广泛流行的性病。我国解放前，淋病的流行十分严重。解放初期淋病占性病的第二位，到60年代中期，淋病在我国基本消灭。随着我国的改革开放，80年代淋病又重新传入我国，从沿海城市向内陆城市蔓延。而且每年发病率增长很快，在性病的发病中属首位。淋球菌在世界的流行情况以欧美和非洲一些国家最高，美国1975年发病率为473/10万，1988年为300/10万；乌干达坎帕拉为10000/10万。亚洲国家发病也较惊人，新加坡1980年为630/10万，泰国1985年为408/10万。淋病病原体：G－淋病双球菌。外观呈豆形或卵圆形常成对，直径0.6～0.8um大小。生物特性：温度35～37度，PH7.2～7.6，怕干燥及风吹暴晒1～2h内死亡，50度时，5分钟即杀死。淋病病理：人类为淋菌的唯一宿主，对低等动物无致病能力，美国估计每年有200万患者。男性尿道长约15～18cm舟状窝尿道粘膜：鳞状复层细胞前尿道粘膜：单层柱状细胞（最易感染）后尿道粘膜：移行上皮细胞淋病症状、体征我国最常见性病，约占STD的70%以上潜伏期：3～5天男性：膀胱刺激症状；尿道口红肿；溢黄绿色脓液；腹股沟淋巴结肿大等。女性：宫颈充血；外阴刺痒；灼痛；阴道有脓性分泌物；偶有轻度膀胱刺激症状。并发症：淋菌性前列腺炎、附睾炎、精囊炎、结膜炎、咽炎、心内膜炎、败血症等。淋病诊断不洁性交及临床表现症状、体征尿道分泌物直接涂片：敏感性：95％～100％尿道分泌物的培养：敏感性：90%～98%

梅毒梅毒是一种几乎可以侵犯全身所有器官，而产生多种症状和体征的慢性传染性疾病。在STD中虽发病率不高，但危险性较大。梅毒病原体苍白螺旋体：是一种小而纤细，呈螺旋状的微生物。煮沸，干燥，肥皂及一般消毒剂匀可将其杀灭。梅毒临床表现一期梅毒主要症状为硬下疳。通常在螺旋体侵入人体后9～90天，平均3周，在受侵局部出现硬下疳，其特点是初起为单个暗红色斑丘疹或丘疹，逐渐增大，很快表面形成糜烂面，并演变为浅溃疡。典型硬下疳，直径1～2cm大小，圆形或类圆形，略高出于皮面，表面呈肉红色糜烂面，基底清洁呈细颗粒状有少量浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，皮损境界边缘清楚，触之有软骨样硬度，无疼痛及触痛，数目常为单个（一期梅毒，硬下疳）梅毒临床表现二期梅毒系一期梅毒未治疗或治疗不规范，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环大量繁殖播散而出现的症状。可侵犯皮肤、粘膜、骨、内脏、心血管及神经系统。常先有流感样全身症状及全身淋巴结肿大，继之出现以皮肤粘膜疹为主的临床表现。骨、内脏、眼及神经系统症状较轻或少见。梅毒临床表现三期梅毒（晚期梅毒）早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经一定潜伏期，通常为2～4年后，约有1／3患者发生三期梅毒。除皮肤、粘膜、骨出现梅毒损害处，尚可侵犯内脏，特别是心血管及中枢系统等重要器官，危及生命，三期梅毒的共同特点为损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后遗留萎缩性瘢痕；客观症状严重而主观症状轻微；损害内梅毒螺旋体很少，传染性小或无；梅毒血清反应阳性率低。梅毒临床表现先天（胎传）梅毒系由患梅毒母亲体内的梅毒螺旋体经胎盘及脐静脉进入胎儿体内所致。受感染的胎儿可发生死产、流产或分娩出先天梅毒儿。先天梅毒的经过基本上与后天梅毒相似，但有以下几点不同，即先天梅毒由胎盘传染，不发生硬下疳；先天梅毒在胎儿期即受到感染致胎儿的生长发育受到影响而引起一些后天梅毒所没有的症状；先天梅毒早期症状较后天者重，晚期症状较后天者轻。获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）1981年首先美国报告，1982年正式命名。艾滋病已成为威胁全人类的重大传染病。据联合国艾滋病规划署统计，从1981年美国发现首例艾滋病至今，全世界约有5600万艾滋病患者和HIV感染者，并已造成1390万人死亡，每天新增感染者16000例。该病是一种高致死性的性传播疾病。

获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）据估计约有40~50%的HIV感染者为女性静脉用药和异性性传播是美国妇女罹患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病，AIDS）的主要原因获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）病原体：人类免疫缺陷病毒：(HIV)

淋巴结相关病毒(LAV)

人嗜细胞病毒(HTLV---III)

爱滋病相关病毒(ARV)HIV对热敏感，56摄氏度，30分钟能灭活，许多化学物质能对其灭活。如乙醚，丙酮，对乙肝的消毒剂。获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）传染途径：性接触：尤其是同性恋。静脉注射毒品。输血或血制品。分娩或哺乳。获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）临床表现：潜伏期：2～5年

1、亚临床HIV感染：无任何临床症状，HIV抗体阳性，五年后发生AIDS者达25——50%2、持续性全身性淋巴结病（PGL）：原因不明的出现两个以上腹股沟部的淋巴结肿大。直径>1cm持续>3个月。

获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）3、爱滋病相关综合征(ARC)HIV感染个体，有临床异常而不够疾病控制中心新定的爱滋病标准时可定ARC，临床异常发热，腹泻和夜汗（间隙或持续3个月以上），体重下降（比正常下降10%）疲乏和淋巴结肿大。获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）4、AIDS

定义：在非常罕见的条件致病性感染或罕见的恶性肿瘤。卡氏肺囊虫肺炎（PCP）：最常见，约占60%弓形体感染：脑炎，脑膜炎或脉络膜视网膜炎隐孢子虫病：难以控制的大量水泻巨细胞病毒感染单纯胞症病毒(HSV)卡波西肉瘤（KaposiSarcoma）获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）诊断WHO和美国疾病控制中心对AIDS的诊断标准：找不到其他原因的免疫功能低下患有卡氏肺囊虫肺炎或卡波西肉瘤等条件致病性二重感染或恶性肿瘤辅助性淋巴细胞下降T4：T8<1HIV抗体阳性获得性