第二十一章 胸部损伤

第二十二章胸部损伤《外科学》杨青霖一、概论

二、肋骨骨折

三、气胸

四、血胸胸部损伤概述胸部损伤占全部外伤病人的10%死亡率25%～50%创伤致死原因的第一位胸部概述—解剖软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等一、胸部概述--生理骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔：维持纵隔居中，保持肺脏膨胀，

促使静脉血回流心脏膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔，

参与呼吸一、胸部损伤分类一、根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤

2.穿透伤二、根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤

2.开放性损伤1.病因

挤压、坠落、撞击、钝器打击等2.程度

轻度：胸壁软组织挫伤，单纯肋骨骨折

重度：胸内器官和心血管损伤—血胸、气胸等闭合性损伤创伤性窒息强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至头、颈、肩和上胸部，引起毛细血管破裂，血液渗入组织内。导致颈面部及上胸部皮肤紫斑和出血点，眼结膜淤血，重者引起颅内出血导致昏迷肺挫裂伤高压气浪或水波浪冲击胸部，引起肺和血管组织损伤，损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症开放性损伤-胸痛-咯血-休克状态-呼吸困难、反常呼吸运动-胸廓畸形、皮下气肿二、临床表现临床表现+辅助检查

胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，气管镜，食管镜等诊断性穿刺:

疑有气胸，血胸者三、诊断院前急救：维持呼吸通畅、吸氧；控制外出血、补充血容量；止痛、固定骨折、保护脊柱；转送。院内急诊处理：如剖胸探查、穿刺减压、闭式引流、气管插管、环甲膜切开等。四、治疗第二节肋骨骨折1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折因骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等骨骼本身病变引起的骨折一、病因

1-3肋：较少发生骨折--肩胛带保护4-7肋：

最常发生骨折

8-10肋：不易发生骨折--不连胸骨

11、12肋：较少发生骨折--游离状态二、病理生理多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸或连枷胸症状：胸痛呼吸困难体征：局部压痛胸廓挤压试验阳性反常呼吸皮下气肿辅助检查：胸部X片胸部CT三、临床表现与诊断四、治疗

治疗原则：镇痛、固定胸廓和防治并发症第三节气胸气胸：胸膜腔内积气游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸分为：闭合性、开放性、张力性概述一、闭合性气胸空气经伤口、肺、支气管破裂口等进入胸腔，形成气胸后伤口闭合，多为肋骨骨折的并发症。1)少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处理，1-2周可自行吸收

2)中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减弱或消失

临床表现一、闭合性气胸1)胸腔穿刺—抽尽积气

2)闭式引流—促使肺及早膨胀

3)抗菌素—预防感染治疗一、闭合性气胸二、开放性气胸胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内纵隔扑动病理生理二、开放性气胸症状：呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张，严重可伴有休克体检：胸壁可见伤口与胸膜腔相通，并能听到气体进出胸腔发出吸吮样声音，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

辅助检查：胸部透视可见纵膈扑动临床表现二、开放性气胸1)急救处理：

a.闭合伤口，变开放气胸为闭合

(多层油纱布，加棉垫包扎)。

b.胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难治疗二、开放性气胸2)进一步处理:a.胸腔闭式引流

b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注

c.吸氧、输血补液、纠正休克

d.抗感染3)怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查治疗二、开放性气胸三、张力性气胸又称高压性气胸，肺、支气管的破口与胸膜腔相通,且形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁、甚至窒息、昏迷2.伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失3.穿刺时可有高压气体喷出临床表现

三、张力性气胸治疗1)急救处理：

立即用活瓣粗针头排气减压(加橡皮指套)

三、张力性气胸2)急救后处理:a.胸腔闭式引流(必要时负压吸引)b.抗感染

c.剖胸探查三、张力性气胸

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较第四节血胸1.肺组织裂伤出血2.肋间血管或胸廓内血管破裂出血3.心脏大血管破裂一、病因二、病理生理

1.大量出血：血容量下降，导致失血性休克

2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移，严重地影响呼吸和循环功能

3.短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能

4.细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸

根据出血量分为：

少量血胸：500ml以下X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门

大量血胸：1000ml以上X线：积液超过肺门，肺严重压缩三、临床表现少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等三、临床表现四、诊断1.病史

2.查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，

叩浊，呼吸音减弱或消失

3.X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有

气体时可见液平面

4.胸穿：抽出血液，明确诊断有下列征象提示胸膜腔内有进行性出血：1.脉搏逐渐增快，血压持续下降2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml四、诊断

1、进行性血胸:

1)输血补液，纠正休克2)及时剖胸探查：

a.结扎或修补出血血管

b.缝合肺裂伤或肺叶切除五、治疗五、治疗2、非进行性血胸：

1）少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血

2)中、大量血胸：早期胸穿或闭式引流，排出积血，促使肺膨胀

最好在伤后2-3日内剖胸清除积血以防止感染和机化血块机化后，应行纤维板剥除术血胸合并感染后，彻底排尽脓液，根据药敏选择有效抗菌素3、凝固性血胸：五、治疗胸腔闭式引流术1.适应症:(1)气胸、血胸,需持续排气排血者

（2）脓胸需持续排脓者（3）切开胸膜腔者五、治疗2.

置管位置:

（1）排气：锁骨中线第二肋间〈伤侧〉。（2）排液：腋中或后线7—8肋间。4.注意事项：(1)引流管内径>1cm（排液）

(2)引流瓶口不能全封闭

(3)距胸壁切口>

60cm(4)引流管要求被水封闭，不能开放五、治疗3.拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。（2）X线检查肺膨胀良好。（3）停止漏气24小时以后。总结胸部损伤的急诊室处理闭合性气胸，肺萎陷不超过百分之几，患者可无自觉症状，不需处理A、10%B、20%C、30%D、40%E、50%C练习进行性血胸是指

A、损伤后DICB、血胸量大于500mlC、血胸量大