中国医师协会冠脉介入培训第12月

1、小血管病变的定义？小血管病变与再狭窄的关系？学员回答：小血管病变的概念来源于STRESS试验和BENESTENT试验，将通过QCA确定的参照血管直径3mm的病变规定为小血管病变。但也有较多研究将其定义为参照血管直径2.75mm的病变。临床上倾向于将42.5mm的病变定义为小血管。小血管病变PCI再狭窄率高，主要冠脉事件发生率高。再狭窄率较大血管高(32%VS20%)，具有再狭窄高危因素(糖尿病、复杂病变及长病变)的小血管病变支架术后再狭窄率高达55%。PCI后即刻管腔面积越大再狭窄率越低，因此IVUS指导对小血管病变意义较大。2、小血管病变介入治疗的技术要领？学员回答：导管管腔小易造成嵌钝，需要6F的指引导管甚至带侧孔指引导管，保证同轴性和支撑力；导丝在小血管内操作导丝难度增加，导丝前端的J形变头应短，以适应较小的管腔，增进导丝控制能力；应采用头端较软导丝，最好不用中硬导丝或更硬的导丝；硬杆导丝支撑力好，有助于支架放置；球囊选用小直径球囊以提高通过病变能力，小血管病变常常较硬，需要高压扩张，宜选用半或非JII顺应性球囊以减少并发症；小血管长病变两端直径差别较大，有时需选用不同直径的球囊分段扩张；症状许可下球囊扩张时间尽量长球囊扩张理想结果的标准：无明显撕裂、残余狭窄20%、远端血流好和无弹性回缩；IVUS可准确判断是否是真正的小血管；假小血管与大血管同，根据IVUS测的血管直径选择球囊(B/A=1:1)和支架；无IVUS时仍应根据QCA选择B/A=1:1球囊，盲目选择较大球囊会增加撕裂及其所致的急性闭塞率，真小血管根据QCA测的直径选择球囊(B/A=1:1),根据扩张结果可增加球囊直径；其它对较硬的病变采用去斑术或切割球囊会减少撕裂及急性闭塞的发生率;高压球囊不能扩张的病变如果无严重夹层可换用旋磨，但是对长的小血管病变旋磨后无血流并发症发生率高。支架不同支架对小血管病变结果会不同，以下特性与之有关，柔顺性、小的截面积、支架两端与球囊交界处移行光滑、在高压球囊上16atm捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血管的损伤；QCA支架/血管直径比1：1；长病变和小血管病变往往伴随，曾经提倡支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭窄30%的血管段为标准，即点支架(spotstenting)技术；支架通过病变用力适中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过病变可采用deepsitting技术，但deepsitting后能过分操作指引导管；球囊扩张13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果；扩张之前多体位透视支架位置准确；对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果支架以远有狭窄，应选用与血管直径1:1的球囊和低压力时间扩张。3、长病变的定义？长病变介入治疗的技术要领？学员回答：冠状动脉长病变是指单个冠脉血管病变长度大于等于20mm；弥漫性病变是长病变的一种，是指单个血管病变长度大于等于40mm；当多个阶段病变间距小于5mm时，视为单个病变。1998年ACC/AHA冠状动脉形态学分类标准：靶病变长度大于10mm为长病变，长度大于20mm为弥漫性病变，弥漫性冠状动脉疾病的定义为至少1/3的血管长度存在3处或3处以上大于50%的狭窄。属C型病变，特点如下：①多见于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病变；②因伴有血管成角、扭曲、钙化，手术操作难度大，易发生并发症，血小板粘附性增加，易致术后血栓形成；③斑块负荷重，常易导致撕裂、夹层，术后再狭窄率增加；④血管直径逐渐变细，选择球囊和支架比较困难。⑤远端管径较细，不是冠状动脉旁路移植术CABG较好的适应证。根据Poisseuilles血流动力学定律，冠脉血流量与狭窄直径成正比，与狭窄长度成反比，静态时50%的局限狭窄不引起心肌缺血但病变长度15mm以上时则与90%的局限狭窄缺血程度相同。对弥漫及长病变的处理不能简单依据狭窄程度，需综合考虑临床症状及相关检查，必要时行IVUS及FFR评估。导管①所选择的导管应提供较好的支持力和同轴性，以保证长球囊或长支架顺利通过长弥漫病变；②7F导管因其导管硬度适中，可提供较稳定的被动支持；③6F导管可通过深插导管尖端，以获得主动支持；④当深插导管送入长球囊或支架后，应立即回撤导管，以防止主干长时间血流受阻。导丝①所选择的导丝应为长球囊、支架的植入提供良好的支持力，因此推送杆的支持力较好；②导丝尖端不宜过硬，操纵性差并容易损伤长病变的血管内膜；③因长病变多合并钙化病变，因此导丝表面有亲水涂层更易通过长病变；④推荐导丝系列：stablizersupersoft、stablizersupersoftplus、extrasupport、ATW、BMW。球囊①过去的长球囊优点：在无支架时，长球囊扩张充分，减少撕裂和血管闭塞，提倡在长病变，适用长球囊；减少标准球囊的操作时间；缺点：不易通过长病变，不易高压扩张，易破裂，钙化病变不易充分扩张，需更换标准球囊，增加医疗费用；②标准球囊扩张方法：定位准确，避免损伤正常内膜组织，缓慢中等压力扩张，避免造成内膜撕裂；③建议适用球囊：半JII顺应性、外径小、跟随性好、推送杆同轴性支持力好的球囊；④因支架球囊表面没有亲水涂层，对正常组织内膜损伤大，因此建议尽量不要使用长支架的球囊二次预扩张新病变。支架由于长病变支架内再狭窄率较高，因此应提倡合理化支架植入术，即根据病人的解剖特征和球囊扩张结果是否决定植入支架，建议①对于小血管、弥漫长病变，如球囊扩张后残余狭窄小于30%且远端血流好，一般不放置支架；②对于血管管径大于3.0mm,残余狭窄大于30%或内膜长撕裂，植入完全覆盖病变的长支架；③弥漫性长病变应放置药物支架，应减少长病变放置裸支架的机会，且需要完全覆盖病变至正常参照血管，如果需要植入多个支架时，两支架间至少有1-2mm重叠，并且必要时两支架间进行后扩张；④如果长病变近、远段血管直径相差1mm以上，如经济条件许可，尽量放置2个支架，应先植入远端病变，然后再植入近端支架；⑤当选用一个长支架，可用10-12atm先释放支架，将支架球囊回撤至支架内，大于14atm扩张后，使近端支架直径与血管直径相匹配，避免近端支架与血管之间形成缝隙、造成涡流；⑥选择外径小、连接桥较少的柔软性能好的管状支架。4、扭曲成角病变的介入器械选择的要点是什么？学员回答：导管①提供最大的支持力及最好的同轴性，如XB、VODA、EBU系列或AL系列，推荐使用可提供较好支持力的7F指引导管，如使用6F导管需采用深插技术；②术中可使用深插导管以获得主动支撑力，如将JR导管经深插右冠成型为AL型；③在左冠脉扭曲或成角病变处理中，推荐使用儿短头或XB导管，可便于使用深插技术并减少损伤主干的风险，同时减少导管近段与血管开口的成角而有利于支架的传送；④操作技巧：当深插导管以利于球囊或支架到达病变远端后，应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血，而增加手术风险。导丝分成两种类型①柔软导丝：易通过扭曲血管到达远端，但在推送支架时有难度，如ChoicePTFloopy、Stablizersupersoft、Luge、HitoqueFloopyII，此时可利用导管的主动支持将支架顺利送至远段病变；②超支持力导丝：可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，并可能出现因血管拉直而造成狭窄假象，需植入支架后将导丝撤至近段造影帮助判断狭窄假象，此类导丝如Extrasupport、BHW、ATW；③带亲水涂层的超滑导丝易于到达扭曲病变远端；④导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病变，如Stablizer系列；⑤操作技巧：应增加导丝的旋转性以克服扭曲血管对导丝的阻力。球囊①容易通过扭曲病变球囊：尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、推送杆支持力好，如Maverick、Crossail、U-pass、Sprinter。快速交换球囊不如整支交换球囊的整体推送力；②不易通过扭曲成角病变的球囊：球囊尖端过长过硬、低顺应性高压球囊，尖端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通过扭曲成角病变；③当导丝不能通过多个连续扭曲成角时，可应用球囊跟随支持；④对于成角病变，为防止球囊移位，不应使用短球囊：球囊与导管相对固定，且球囊中部至成角部位，扩张压力不宜过大；支架①支架长度的选择应尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变减少扭曲成角病变两端的血管撕裂；②对于扭曲病变：应用环状支架或桥连接较少的开环管状支架，易于通过扭曲血管；③对于成角病变：应用缠绕支架或环状支架将会造成斑块从支架间隙中脱垂，因此术后血管亚急性血栓、再狭窄率均会增加；④使用有桥连接的正弦曲线型的管状支架可防止斑块的脱落现象，但其通过成角病变的能力较差，且把成角病变拉直：如使用S型桥连接支架，不仅通过成角病变能力强，而且可防止斑块脱落；⑤操作技巧：当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽、深吸气，拉直近端扭曲血管、增加腔内振动，易于支架推送；当推送球囊或支架受阻时，可再送一根导丝，增加对近端扭曲血管的支撑力，以易于支架平滑通过；当长支架不能通过时，应换用短支架；对于扭曲成角病变不推荐直接支架；部分扭曲病变由于导丝的牵拉作用使血管没有血流，此时支架定位较为困难，可以应用放置导丝前冠脉造影图像上的部分标记进行定位，如病变与某血管的位置关系或病变与某骨性标志的位置等。5、比较光学相干断层显像（OCT）和IVUS在评价冠脉病变方面的异同。学员回答：目前在临床上最常用的血管内成像技术是IVUS，而OCT是当前分辨率最高的血管内成像技术，因此有必要对OCT与IVUS技术进行比较研究。Patwari等对人离体冠状动脉斑块研究发现，OCT能够穿透并成像，与IVUS比较，OCT能更好地显示管壁各层的图形，伪影较少，对斑块及内膜的成像更具有精确性和高对比性。Tearney等对活体猪冠状动脉进行OCT和IVUS成像研究，比较正常冠状动脉、内膜夹层和置入的支架情况，结果显示OCT可见到正常血管壁的三层结构、血管壁的细微结构改变、夹层、内膜裂片、内膜缺损、中层血管壁破裂和支架，IVUS不能清晰显示血管内膜和中膜破裂。进一步研究认为OCT除了能检测出大多数IVUS能检测出的结构特征，还能够提供另外的更详细的结构信息。OCT成像技术提供的图像接近组织学分辨率，因此，OCT在设别斑块特性、血管夹层、血栓、组织裂片、撕裂的内膜、腔内血栓、球囊引起夹层的深度、切割球囊的切口、组织脱垂和内膜增生等方面，相比IVUS能够提供更多的信息，有利于早期识别高危斑块，指导临床治疗。 Jang等同时应用OCT与IVUS对人体冠状动脉内斑块特征进行比较研究入选10例冠状动脉造影显示轻至中度狭窄患者，同时获取OCT和IVUS图像，比较纤维斑块、钙化斑块、富含脂质斑块，结果表明OCT比IVUS更加优越，分辨率更高，认为这种新成像技术可能在改善冠状动脉介入效果和识别易损斑块方面发挥重要作用。2005年Kume等用OCT成像技术评价54个冠状动脉节段的内膜一中膜厚度，并与IVUS和组织学结果进行比较，结果显示OCT评价冠状动脉节段的内膜一中膜厚度比1VUS更准确，与组织学有良好相关。支架置入术后IVUS和OCT对比研究显示，在评价支架置入后支架周围细节特征方面OCT比IVUS

更加具有优势。但是OCT采用红外光作为光源，由于其组织穿透力欠佳，应用时更加具有优势。容易受到血液的干扰，影响图像质量。成像导管处于血液环境中，单位体积血液内大量红细胞对OCT光源产生广泛的散射，在具有多量的斑块及血栓的病变中易导致血管壁局部图像失真。此外，OCT侧向穿透能力只有1~2mm，当血管壁过度增厚时，难以清楚分辨血管外膜结构，特别是3mm以上直径的冠脉，不能评价血管的重构性改变，也不利于帮助选择最佳直径的支架。 总的说来，IVUS和OCT在冠脉介入中各有所长，二者起着互补的作用。IVUS在评价斑块负荷，左主干分叉病变的指导，血管壁正性或负性重构，血管周围损伤（血肿、穿孔）等方面优于OCT,而VH的加入使得IVUS在评估斑块性质方面具有了独特的能力。由于其操作较OCT简单，且不需要阻断近端冠脉血流，因此相对安全和方便。而OCT在对斑块类型的识别及评价，血管内膜损伤及血栓形成，支架的贴靠、内膜覆盖的评价等方面优于IVUS。但在穿透性方面逊于IVUS，不利于对于血管外膜的观察。最近有厂家正在研究集IVUS、OCT和FFR（冠脉血流储备测定）功能于一身的新一代的血管内检查手段，如果能获得成功，将是革命性的突破。我们期待这些新技术的应用可以更好服务于临床。6、简述OCT应用适应证和操作要点。学员回答：适应症：1、识别易损斑块2、评价介入治疗效果3、药物洗脱支架术后内膜覆盖情况；操作要点：OCT采用红外光作为光源，由于其组织穿透力欠佳，应用时容易受到血液的干扰，影响图像质量。成像导管处于血液环境中，单位体积血液内大量红细胞对OCT光源产生广泛的散射，在具有多量的斑块及血栓的病变中易导致血管壁局部图像失真。为了解决光线不被血液干扰的问题，需要应用阻断球囊阻断上游血流，以林格氏液冲洗阻断球囊下游的残余血液，如此可以使得光线直接照射到血管壁上，反射后被获取组成血管壁清晰的图像。新一代的OCTC7系统加快了扫描速度，可达20mm/s，因此可以在短短几秒钟之内扫描病变部位所在的血管段，只需造影剂冲洗而无需阻断，极大程度提高了操作的便利性。7、简述无创评价方法在冠心病诊治中的地位和作用。学员回答：目前，临床常用诊断冠心病的无创方法有：心电图、无创性CT冠脉造影及心肌核素扫描。 常规心电图：仅在心绞痛发作当时出现缺血改变，症状过后往往无特殊变化。无创性CT冠脉造影及心肌核素扫描：对诊断冠心病具有相辅相成的作用。无创性CT冠脉造影可以清晰显示冠状动脉及其分支的解剖形态，能判断冠状动脉有无狭窄及狭窄程度，有无斑块和钙化灶的形成，冠脉起源有无异常，对检出冠脉肌桥敏感性高等优势。无创性CT冠脉造影在显示冠脉及其分支的解剖结构上有着得天独厚的优势。 但是，对冠心病的诊断不仅要明确冠状动脉已经存在的狭窄，还要了解狭窄的冠脉是否造成心肌缺血。因为冠脉的狭窄程度与心肌缺血程度不完全一致，这对治疗有指导意义。无创性CT冠脉造影能够显示出冠脉及其分支的解剖结构上的异常，但是否已经造成了心肌缺血或坏死，却难以判断。而心肌核素扫描正好解决了这样的问题，可以帮助临床医生治疗决策的选择，判断疗效以及评估预后。比如对于心肌核素扫描提示存在轻中度狭窄的患者，无论有无症状都应进行核素心肌灌注显像。如果心肌灌注显像发现心肌缺血，则可以确诊为冠心病；而心肌灌注显像正常的患者，表明狭窄的冠脉尚未造成心肌血流降低，即无心肌缺血，临床上可暂不予特殊处理。8、简述稳定性冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征以及急性ST段抬高型心肌梗死的介入治疗策略。学员回答：对稳定性冠心病患者，应该以规范药物治疗为主，对伴有较大面积心肌缺血者可选择做PCI对非ST段抬高性ACS患者均应作CAG，对其中高危或中危患者，尤其是心肌梗死、心律失常或血流动力学不稳定者应首选早期PCI治疗；对STEMI患者，首发症状不足12小时者尽量做PCI治疗；STEMI首发症状超过12小时者，有严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、血流动力学不稳定或持续心肌缺血者，应作PCI治疗。病情稳定者，原则上不做PCI；规范化药物治疗对所有冠心病患者均是必须的基础治疗。9、简述生物可吸收支架（BioresorbableScafold,BRS）的研究、应用现状。学员回答：生物可吸收支架（BRS）是继金属支架（血管再通）后心血管治疗领域的第4次技术革命。生物可吸收支架从植入到完全降解吸收的整个寿命周期可分为支撑期（术后1年内）、降解期（术后1—3年）和康复期三个阶段。实现了血管功能的完全恢复，完成了从血管再通到血管再造。一、生物可吸收支架的发展历程不论是早期的BMS还是目前临床上广泛应用的DES，术后血管的自然愈合都将受到干扰；支架会永久地固定在血管壁上，阻止冠状动脉血管运动，排除了旁路移植手术的可能。另外支架的长期存留导致炎症反应、贴壁不良等也可能影响介入治疗的长期预后。生物可吸收支架的横空出世将血管从金属的桎梏中解放出来。没有长期刚性支架，允许冠状动脉血管运动，可避免永久性金属装置引起的并发症，从而使血管恢复到自然状态，为拟行心脏介入的患者提供了新的治疗选择，尤其是对于排斥永久性金属支架的患者而言。生物可吸收支架的概念可以追溯到上世纪的80年代。早在1988年Stack等研制开发了早期的生物可吸收支架，此种支架为自扩张式支架，它由左旋聚乳酸(PLLA)制成，在猪的冠状动脉中发生了轻度的炎症；当用高分子聚乳酸材料时，设计成Z型螺旋状弯曲结构，可以明显减轻局部炎症，但是降解速率慢，并且支架植入扩张的热量会破坏血管壁从而形成血栓。加之同时代的金属裸支架及其后的药物洗脱支架取得的巨大成功，人们对生物可吸收支架的热情明显减低。2000年，Tamai等报道了第一个用于人体冠状动脉的生物可吸收支架一一Igaki-Tamai生物可吸收支架，该支架是由日本京都医药于上世纪90年代设计。AbsorbbioresorbablevascularscaffoldBVS支架是由雅培公司开发的第一个用于人体的载药BRS,2010年12月，基于ABSORB临床试验结果，该设备获得了欧洲CE认证。2015年，在大型的ABSORBIII临床试验后，美国食品药物监督管理局(FDA)批准了AbsorbBVS的临床应用。然而，随着临床证据的积累，AbsorbBVS组患者的靶病变失败率(包括心原性死亡、靶血管心肌梗死和靶病变血管重建)及支架内血栓风险较金属药物洗脱支架明显增高。3年随访的荟萃分析也显示，AbsorbBVS显著增加了支架内血栓风险，尤其是晚期和极晚期支架内血栓发生率增高，进而导致长期靶病变失败风险增加。基于上述结果2017年9月8日雅培公司宣布停止AbsorbBVS在全球的销售。究其原因可能与支架小梁较厚、膨胀能力有限、部分靶病变血管直径过小、置入后未进行有效后扩张、支架降解过程中小梁断裂或不连续诱发血流湍流并导致血栓形成有关。鉴于AbsorbBVS的教训学术界提出了PSP原则，即充分预扩张(Pre-dilation)、精确测量血管：2.25mmV参考血管直径43.5mm(Sizingvessel)和使用非JII顺应性球囊进行正确后扩张(Post-dilation)，以及规范置入操作，运用影像学技术指导以最大程度地优化治疗结果。对于出血风险低患者，双联抗血小板治疗的时程建议延长服用至生物可吸收支架完全降解。新的系列研究证实完全遵循PSP原则可显著降低BRS置入后支架内血栓发生率。二、中国生物可吸收支架现状我国生物可吸收支架研发紧跟国际发展前沿，也取得了较好的试验结果。由高润霖院士牵头的FUTURE-I研究是FiresorbBRS首次用于人体治疗冠心病安全性和有效性的前瞻性、单组观察临床试验，2年随访结果显示，靶病变失败发生率为0.0%，面向患者的复合终点（包括全因死亡、所有心肌梗死及任何再次血运重建）为2.2%，随访期间无死亡、靶血管心肌梗死和支架内血栓事件。XinsorbBRS是葛均波院士支持下我国第一个自主研发的可降解支架，首次人体试验显示1年时与雷帕霉素洗脱金属支架相比两组的心脏性死亡、缺血驱动的靶病变血运重建与支架内血栓风险相似。由韩雅玲院士牵头的NeoVasBRS系列研究2和3年临床结果表明，与金属药物洗脱支架组相比在靶病变失败、面向患者的复合终点事件、全因死亡、心肌梗死、血运重建和支架内血栓发生率等方面均相似。3年期的光学相干断层成像（OCT）和血流储备分数（FFR）随访结果：通过检测覆盖厚度、管腔面积和修复评分等一系列评价指标，证实NeoVasBRS具有良好的临床结局和血管造影结果。基于以上结果2019年2月27日NeoVasBRS正式获得国家药品监督管理局批准上市，成为国内首个上市的生物可吸收支架。NeoVas可降解支架从研发立项到最终获批历时十年，临床研究入组1400多例历经四年临床随访,其在植入人体,经过血运重建、支架降解吸收和血管修复三个阶段后支架最终完全降解，血管的结构和功能得到恢复。三年临床随访数据表明,远期安全性远好于国际同类支架，与金属药物支架相比，在血运重建和安全性方面无统计学差异，但支架降解后患者血管基本恢复至原位血管的弹性,表现出统计学优效。三、生物可吸收支架的局限①生物可吸收支架的基体一般为多聚乳酸等聚合物，与金属支架相比在支撑力方面有先天的不足，为了增加支撑力势必会增加支架的厚度；并且容易回缩，限制了其在小血管、钙化病变、弥漫性病变、高度迂曲病变、分叉病变和左主干病变的临床应用。考虑到聚合物的特性，后扩张的压力不宜过大，以免支架断裂，但