蛋白尿的鉴别诊断

蛋白尿的鉴别诊断正常尿液中的蛋白成分分子量低于70000，主要为带正电荷的蛋白可能滤入原尿中。近端肾小管可重吸收原尿中95％以上的蛋白。每日终尿中仅30~150mg的微量蛋白，并主要为白蛋白排出。蛋白尿的定义定性标准：尿蛋白定性试验呈阳性定量标准：尿蛋白定量试验超过150mg/24hr肾小球滤过屏障孔径屏障电荷屏障肾小球滤过屏障尿蛋白形成：肾小球滤过肾小管重吸收肾和尿路排泌蛋白尿的分类生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）病理性蛋白尿生理性蛋白尿泌尿系统无器质性病变一过性的蛋白尿常见原因：发热、寒冷、高温、剧烈运动、紧张等应激状态常为轻度蛋白尿尿蛋白定量一般<0.5g/24hr，很少超过1g/24hr原因去除后尿蛋白能迅速消失体位性蛋白尿出现于直立尤其脊柱前突体位，卧位消失多见于瘦高体型青少年直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾静脉循环障碍和淋巴回流受阻有关尿蛋白定量<1g/24hr，卧床后蛋白尿消失病理性蛋白尿

肾小球蛋白尿肾小管性蛋白尿组织蛋白尿溢出性蛋白尿淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、脓、粘液等成分肾小球蛋白尿肾小球滤过膜损伤尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主尿蛋白定量>2g/24hr常见于各种原发性或继发性肾小球疾病可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿肾小管蛋白尿肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍常因肾小管受损所致尿蛋白以小分子蛋白为主尿蛋白定量<1g/24hr常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属中毒、药物及肾移植术后组织蛋白尿肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致多为轻度蛋白尿较少见溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能正常血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）质浓度过高免疫球蛋白轻链多发性骨髓瘤华氏巨球蛋白血症淀粉样变轻链沉积病淋巴瘤或白血病PS:急性肾炎综合征由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能不全。表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其特点

疾病前驱感染潜伏期临床过程多系统受累低补体血症其它特点急性链球菌感染后肾炎有1-3周自限性无一过性(8周)抗链“O”升高病毒感染后肾炎有多为3-5天多为自限性可有无可有病毒抗体阳性急进性肾炎可有--急骤进展无可有血清抗GBM抗体阳性提示抗GBM病；ANCA阳性提示系统性小血管炎系膜增生性肾炎(IgA或非IgA)有数小时~数天反复发作无无IgA肾病时可有血清IgA升高膜增生性肾炎多数有--持续进展无常持续存在多合并肾病综合征，可伴有冷球蛋白血症狼疮肾炎----持续进展

反复发作有狼疮活动时存在ANA，抗dsDNA,抗Sm抗体阳性过敏性紫癜肾炎可有--反复发作可有无典型皮疹，可有关节、肠道受累

PS:糖尿病肾病相关鉴别糖尿病患者合并肾脏损害，不一定是DN。有下列情况之一者，需排除其他肾脏疾病：①无糖尿病视网膜病变；②GFR很低或迅速降低；③蛋白尿急剧增多或肾病综合征；④顽固性高血压；⑤尿沉渣活动表现(血尿、白细胞尿、管型尿等)；⑥其他系统性疾病的症状和体征；⑦ACEI/ARB治疗后1-3月内GFR下降＞30%。

原发性肾小球疾病：糖尿病患者，如遇下列情况，宜行肾活检排除原发性肾脏疾病：①血尿(畸形红细胞尿或红细胞管型尿)；②既往有肾脏病史；③有尿检异常但无视网膜病变。

高血压肾损害：糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引起蛋白尿，但尿蛋白量比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。

肾淀粉样变性：表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也不一定缩小，常规试纸法检测尿白蛋白较少，24小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变，部分病人有多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎或慢性感染的全身表现。

肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节段性肾小球硬化等，如果同时合并糖尿病，与糖尿病肾病有时很难鉴别。但是，肥胖相关性肾病的蛋白尿在减肥后可以减轻或消失，不合并糖尿病的视网膜病变和周围神经病变，没有糖尿病肾病的渗出性病变和结节病理改变。明确的糖尿病的罹病时间短，对鉴别诊断具有重要的价值。

尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎。