高血压2013ESC及2014JNC指南

Hypertension高血压2013年欧洲高血压指南Definition定义高血压新定义由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征血压是一个连续变量：不同的种族和人群是存在着危险的因素差异比较大多种原因引起的进行性的心血管的综合症：导致心血管系统功能和结构的改变。在血压持续升高之前，早期高血压其实已经开始，以后才相继出现一些心肾脑血管系统的器质性的病变。从整体的心血管风险来确定：包括年龄、性别、血脂异常、IGT、中心型肥胖、吸烟、心血管的家族史。胖的高血压患者，他往往与容量相关，容量因素为主，瘦的高血压患者跟神经内分泌（RAAS）有关系。与容积相关药物CCB、Diuretic，与RAAS相关：BB、ARB、ACEI。BHS2002年指南将高血压分为“高肾素”和“低肾素”两类第三新定义包括三个部分，一个是危险因素，一个是早期的高血压的临床标志物，第三个才是血压。重点关注早期靶器官损害。动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测血压变异性血压升高与血压变异性增大

均是心脑血管疾病危险因素Giuseppe.etal.JournalofHypertension2010,28:660-664年龄、种族、男性、肥胖、社会经济地位低出生体重轻血压变异性增大血压升高心脑血管疾病ASCOT研究显示：氨氯地平+ACEI组与阿替洛尔+利尿剂组相比平均血压差异2.7/1.9mmHg冠脉事件获益13%卒中事件获益23%=？61个前瞻性观察性研究的荟萃分析共入选100万成年人随访1270万人-年降压可有效降低心脑血管事件发生风险SBP下降2mmHg脑卒中死亡率下降10%

冠心病死亡率下降7%

*Epidemiologicstudies,notclinicaltrialsofhypertensionagents.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.高血压患者的24小时血压不断变化180160140120100806040SD24=15.5mmHgdaySD=9.2mmHgnightSD=8.9mmHg (9.2x14)+(8.9x6)SDdn= =9.1mmHg 14+61214161820220246810HoursBiloGetal.JHypertens2007;25:2058-66. (SDdxHrd)+(SDnxhrn)SDdn= hrd+hrn血压变异（BPV）是

人类血压的基本生理特征图正常人的生理性血压变异——24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。高血压患者24小时血压变化模式晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-7424h短时血压变异中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM24小时平均血压0306090120150180210240诊室血压01-JAN-199801-JAN-200001-JAN-200315-SEP-200301-JAN-200210-OCT-200326-NOV-200326-APR-200407-JAN-200511-FEB-200523-MAY-200516-DEC-200519-JUL-200605-OCT-200717515012510075SBPDBPLancet2010;375:938-48长时血压变异Paratetal,JHypertension1998.降压治疗后血压变化短效降压药物BP=8.6SD=9.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）24小时观察时间BP(mmHg)服药SI=BP/SD=0.92Paratetal,JHypertension1998.降压治疗后血压变化长效降压药物BP=8.6SD=2.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间BP(mmHg)服药SI=BP/SD=3.7血压变异增加促进颈动脉硬化进展Circulation.2000;102:1536-15410.110.0500.050.100.15血压变异范围<15mmHg血压变异范围>15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P<0.005入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系杓型高血压7-11:00及15-19:00血压双高峰，交感兴奋有关，白天SBP大于晚间SBP10-20%或大于10mmHg或晚间SBP比白天SBP小于0.78，称之为杓型高血压，大于0.87称之为非杓型高血压，夜间褪黑素分泌增加、迷走张力增加导致夜间血压下降，而褪黑素下降、交感兴奋、睡眠呼吸暂停综合征皆可使夜间血压增高超杓型高血压：大于20%下降甚至不降反升非勺型高血压及反勺型高血压为靶器官尤其是心脑肾损害和卒中的重要原因晨峰起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。

晨峰高血压发生机制外周血管收缩增强[5]清晨时段血流介导的血管扩张能力减弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象NO释放受抑制[2]儿茶酚胺类缩血管物质水平升高[2，4]血小板聚集，血液粘度增加[1，4，6，7]

晨峰高血压的危害

晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：颈总动脉内膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升

晨峰高血压的危害

晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：颈总动脉内膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升晨峰高血压的危害

晨峰血压升高增加LVH风险LVM/h(g/m2,7)清晨SBP变化JHypertens.2004Jun;22(6):1113-8.LVH风险随清晨SBP升高而增加

晨峰高血压的危害晨峰血压升高增加肾脏的损害尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标郑霞,等..清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3P<0.05

晨峰高血压的危害晨峰血压6:000:0012:0018:001.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间清晨高血压显著增加心脑血管事件风险

1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布

12.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布23.黄绮芳等.中华心血管病杂志,2008，36(1)

晨峰高血压的危害高血压是脑卒中的独立危险因素校正年龄、性别、体重指数、以及24小时收缩压后风险增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度P=0.004脑卒中风险比(%)

晨峰血压的治疗

2005版中国高血压防治指南

推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次。这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求中国指南推荐降压药物选择标准

晨峰高血压的治疗谷峰比值(T/P)>50%平滑指数(SI)

>0.8半衰期长霍震,等.老年高血压患者血压晨峰现象分析.张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义.中华心血管杂志，2006，34（3):287-288选用长效的24h平稳降压药H型高血压hyperhomocysteine，HHcy伴有HHcy的高血压患者高达75%，两者协同作用导致血管疾病的风险比达到11．3，远远高于HHcy和其它危险因素联合作用的风险。高血压与HHcy在我国均与脑卒中关系更加密切，我国学者将伴有血浆Hcy升高的原发性高血压称为“H型高血压”，建议同时控制高血压及HHcyGraham研究：有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至12．1倍。美国的临床流行病学资料证实高血压与Hcy的协同作用，共纳入12,683例研究对象。经过对吸烟、饮酒、高脂血症等相关因素的校正，Hcy升高组较未升高组更容易发生脑卒中(OR=1.52;95%CI1.01～2.29)，同时合并高血压与HHcy组男性发生脑卒中的风险增加12倍(OR=12;95%CI6～23)，而女性风险增加17倍(OR=17;95%CI10～29)对于治疗降低Hcy浓度后能否降低心脑血管疾病的危险性，目前世界上并无定论补充叶酸以合用或不合用维生素B12或维生素B6可能是降低Hcy最安全有效的方法β受体阻滞剂可能有效白大衣高血压诊室血压白大衣高血压隐蔽性高血压1984年国际联合委员会、1997年JNC6、2003年JNC7将高血压危象分为两类:第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。Table1Definitionsofhypertensionbyofficeandout-of-officebloodpressurelevelsCategorySystolicBP(mmHg)DiastolicBP(mmHg)OfficeBP≥140

and/or≥90AmbulatoryBP动态血压监测（ABPM）Daytime(orwake)≥135and/or≥85

Nighttime

(or

asleep)≥120and/or≥70

24-h≥130

and/or≥80HomeBP家庭血压监测（HBPM）

≥135and/or≥85

WhenmeassuringBPinoffice,careshouldbetakened:测血压注意事项Toallowthepatientstositfor3–5minutesbeforebeginningBPmeasurements.坐等3-5分钟TotakeatleasttwoBPmeasurements,inthesittingposition,spaced1–2minapart,andadditionalmeasurementsifthefirsttwoarequitedifferent.ConsidertheaverageBPifdeemedappropriate.坐位时测两次血压并间隔1-2分钟，两次值差别大，再测一次取平均值TotakerepeatedmeasurementsofBPtoimproveaccuracyinpatientswitharrhthmias,suchasatrialfibrillation心律失常时应重复测量提高血压准确度Touseastandardbladder(12–13cmwideand35cmlong),

buthavealargerandasmallerbladderavailableforlarge(arm

circumference>32cm)andthinarms,respectively.袖带Tohavethecuffattheheartlevel,whateverthepositionofthe

patient.血压计处于心脏水平Whenadoptingtheauscultatorymethod,usephaseIandV

(disappearance)Korotkoffsoundstoidentifysystolicanddiastolic

BP,respectively.TomeasureBPinbotharmatfirstvisittodetectpossibledifferences.Inthisinstance,takethearmwiththehighervalueasthereference.首次测量应测双臂，择其高者Tomeasureatfirstvisit,BP1and3minafterassumptionofthestandingpositioninelderlysubjects,diabeticpatients,andinotherconditionsinwhichorthostatichypotensionmaybefrequentorsuspected.Tomeasure,incaseofconventionalBPmeasurement,heartrate

bypulsepalpation(atleast30s)afterthesecondmeasurementinthesittingposition.高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群保留了心血管危险分层的方法

但危险因素和靶器官损害有变化其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一级高血压SBP140–159或DBP90–99二级高血压SBP160–179或DBP100–109三级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素

低危中危高危1–2危险因素低危中危中到高危高危≥3危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危CKD3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD4~5期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当用于心血管危险分层的因素

2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年龄(男性>55岁;女性>65岁)年龄(男性>55岁;女性>65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV>12m/s颈－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数<0.9踝臂指数<0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–135739用于心血管危险分层的因素

2013版指南与2007版指南的不同糖尿病确定的心脑血管或肾脏疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或脑血管病：缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作负荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCIorCABG）负荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性>133女性>124mmol/l)，蛋白尿(>300mg/24h)慢性肾脏病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿

进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–135740心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查ODJournalofHypertension2013,31:1281–135741靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+++++++++++++++超声心动图，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测

冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++

脑腔隙/脑白质病变+++++++

心脏核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害JournalofHypertension2013,31:1281–135742何时开始药物治疗建议推荐级别证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP≥160mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140–159mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–135743建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP<140mmHg:

a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP≥160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP<140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP<85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IA血压目标值JournalofHypertension2013,31:1281–135744降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)Beta阻滞剂钙拮抗剂ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–135745反对以优先顺序对降压药物进行分类降压治疗获益的主要机制是血压降低本身所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况-在特定条件下的临床研究中使用-对改善靶器官损害和危险因素有明显益处-副作用(以及停止用药的风险)JournalofHypertension2013,31:1281–135746在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害ESH2013指南：治疗策略和药物选择JournalofHypertension2013,31:1281–135747在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

无症状性动脉硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB肌酐大于3mg/ml即265umol/L慎用，高血钾5.5禁用

肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件

既往卒中任何可有效降压的药物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心绞痛BB,CCB

心衰Diuretic[,daijuə'retik]利尿剂,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂

主动脉瘤BB

预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂

房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周动脉疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代谢综合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa[,meθɪl'dəʊpə]甲基多巴,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357482013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。JournalofHypertension2013,31:1281–135749选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略JournalofHypertension2013,31:1281–135750ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂ESH2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合JournalofHypertension2013,31:1281–135751ESH2013指南：优先推荐的药物联合目前有药物联合的临床研究中，除了ARB+CCB外(从来没有在终点研究中系统使用过)，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。在对比不同药物联合的研究中，多数比例的患者采用联合治疗，并没有发现不同联合间的差异。唯一的例外是两项研究中(LIFE研究和ASCOT研究)，绝大多数的患者接受ARB-利尿剂联合或CCB-ACEI联合，并且在减少心血管事件方面都优于β阻滞剂-利尿剂的联合。ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种ACEI和CCB或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较CCB为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现CCB有优势。基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。JournalofHypertension2013,31:1281–135752“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合”ESH2013指南：优先推荐的药物联合JournalofHypertension2013,31:1281–135753治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别证据等级利尿剂(噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺)，β阻滞剂，CCB，ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗IA在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIaC对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗IIbC不推荐两种RAS阻断剂的联合使用IIIA其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合IIaC推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIbB治疗策略和降压药物的选择JournalofHypertension2013,31:1281–1357541957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及β受体阻断剂为一线药物。噻嗪类（Thiazide）：比如氯噻嗪（chlorothiazide），氯噻酮（chlorthalidone）。主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。低钾低钠血症，低血压，血液抑制。髓襻利尿剂，也叫亨氏环利尿剂（loopdiuretics）主要药物是速尿furosemide（Lasix），在髓襻抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用：耳毒性。保钾利尿剂（Potassium-sparingdiuretics）大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。在RN考试中最常见的就是螺内酯类的保钾利尿剂，spironolactone（安体舒通,antisterone）。这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。渗透利尿剂（Osmoticdiuretics）有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用仅供内部学习使用难治性高血压器械治疗尚须审慎短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。对RDN的评价仅是“有希望（promising）”，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。563014美国JNC8指南仅供内部学习使用何时开始降压治疗

专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JointNationalCommittee7定义的高血压水平（>=140/90mmHg）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预仅供内部学习使用血压治疗目标值新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90mmHg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。·仅供内部学习使用仅供内部学习使用仅供内部学习使用仅供内部学习使用高血压治疗起始用药对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。仅供内部学习使用推荐内容推荐等级推荐一在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。强烈推荐A级推荐二在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。30～59岁，强烈推荐A级18~29岁，专家意见E级推荐三在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。专家意见E级推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见E级推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见E级推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐B级推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐B级；黑人糖尿病患者：轻度推C级推荐八在1≥8岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐B级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。

如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见E级仅供内部学习使用基于证据的降压药物剂量表药物类别药物名称初始每日剂量RCT每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201~2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦(Eprosartan)400600-8001~2坎地沙坦412-321氯沙坦501001~2缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001~2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201~2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪（Bendroflumethiazide）5101氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1~2吲达帕胺1.251.25-2.51高血压危象

保定市第二医院周玉文概述1诊断要点2目录药物治疗33注意事项44概述高血压亚急症：血压显著升高，但不伴靶器官损害。 高血压急症：血压明显升高﹥180/120mmHg,伴靶器官损害.可危及生命需及早进行药物治疗。 高血压危象2005年中国高血压防治指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症：血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压急症的概念血压短时间内严重升高通常>180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。诊断“高血压急症”对血压水平的要求？血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症诊断“高血压急症”对血压水平的要求？轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg，或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。血压自动调节阈050100150200MAP正常慢性高血压血压经常波动(MAP60-120mmHg)心脑肾的动脉血流保持相对恒定

这种自动调节作用仍然存在调节范围上移(MAP100-150mmHg)血压对血流的曲线右移以耐受较高水平的血压,维持各脏器血流1、症状及体征

◆血压急剧升高:

头痛、头晕、恶心呕吐、心悸气短、视力模糊等诊断要点◆靶器官损伤：*心血管系统：发绀、呼吸困难、湿罗音缺血性胸痛、心率↑心脏扩大*中枢神经系统：*头痛、头晕眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、腹痛、视力障碍、抽搐、意识障碍等。*兴奋、发热出汗、皮肤潮红或苍白、手足震颤*中风等*肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、血cr、BUN↑*眼底:

眼底有渗出、出血、视盘水肿2.辅助检查：头颅CT、ECG、实验室检查等异常高血压危象有关的临床常规检查相关病史资料：

◆既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）

◆血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高

◆是否存在诱发高血