C4传出神经系统药

第四章传出神经系统药第一节概述传出神经系统药

是直接或间接作用于传出神经突触部位的药物，简称神经系统药。（一）传出神经的解剖学分类中枢神经系统外周神经系统传出神经系统运动神经系统自主神经系统（植物神经）传入神经系统交感神经系统副交感神经系统一、传出神经的解剖学分类1、植物神经：包括交感和副交感神经

2、运动神经：自中枢发出后，中途不更换神经元，直达支配的骨骼肌。（二）传出神经的递质递质（介质）：当神经兴奋冲动到达神经末梢时，则经突触前膜释放传递信息的化学物质。化学传递过程：突触前膜→递质→激动突触后膜相应的受体→影响次一级神经元或效器的活动递质在神经元合成1、胆碱能神经是合成并释放乙酰胆碱作为递质的神经。2、去甲肾上腺素能神经是合成并释放去甲肾上腺素作为递质的神经。二、传出神经递质的受体与作用（一）受体一、胆碱受体：选择性地与乙酰胆碱结合的受体,分为:1、M受体：选择性与乙酰胆碱结合

M1受体：分布于神经节细胞及胃腺处

M2受体：分布于心脏及传出N突触前膜等

M3受体:平滑肌及腺体2、N受体：选择性与烟碱结合分布：N1受体：分布于植物N节细胞与肾上腺髓质

N2受体：骨骼肌

二、肾上腺受体：肾上腺素或去甲肾上腺素结合1、α受体：α1受体：突触后膜α2受体：传出N突触前膜血管平滑肌：α1与α2受体共存2、β受体：β1受体：心脏β2受体：平滑肌及去甲肾上腺素能N突触前膜等处（二）作用胆碱能神经兴奋：有利于机体修整和积蓄能量M样作用：抑制心脏，扩张血管，内脏平滑肌收缩、瞳孔缩小，腺体分泌增加等。N样作用：神经节兴奋、骨骼肌收缩，肾上腺髓质分泌增加等。由于N受体时,钠通道开放,钠离子内流,使细胞膜除极化,故可引起细胞兴奋效应.

去甲肾上腺素能神经兴奋：有利于机体运动、观察、反应等α型作用：皮肤粘膜、内脏血管收缩，血压升高，瞳孔扩大等。β型作用：兴奋心脏，扩张支气管平滑肌，扩张冠状血管和骨骼肌血管等。三、传出神经药的作用作用类型1.拟胆碱的作用

2.抗胆碱作用

3.拟肾上腺素作用

4.抗肾上腺素作用作用机制（1）与受体结合：激动药（有在活性）拮抗药（阻断药）（无内在活性）（2）影响递质的体内过程

1、有些药物抑制胆碱酯酶的活性而阻止乙酰胆碱水解→乙酰胆碱蓄积→拟胆碱酶（胆碱脂酶抑制药）

2、使被抑制的胆碱脂酶恢复活性的药物（胆碱脂酶复活药）→促进乙酰胆碱水解五、传出神经药的分类

拟胆碱药M,N受体激动药（完全拟胆碱药):ACh内在活性高M受体激动药：毛果芸香碱

（激动药）N受体激动药：烟碱拟肾上腺素药α,β受体激动药：肾上腺素（Ad）

α受体激动药：去甲肾上腺素（NA）

β受体激动药：异丙肾上腺素（ISO）

抗胆碱药M受体阻断药：阿托品无内在活性N1受体阻断药：六甲双胺（神经节阻断药）（阻断药）N2受体阻断药：琥珀胆碱（肌松药）抗肾上腺素药α受体阻断药α1,α2受体阻断药:酚妥拉明

α1受体阻断药：哌唑嗪

β受体阻断药β1,β2受体阻断药:普奈洛尔

β1受体阻断药：美托洛尔

α,β受体阻断药：拉贝洛尔第二节胆碱受体激动药与胆碱酯酶抑制药胆碱受体激动药作用：直接激动M受体，产生M样作用，对眼和腺体作用极为明显。1、眼：滴眼后引起缩瞳、降低眼内压和调节痉挛

(1)缩瞳:药物与虹膜瞳孔括约肌上的M受体结合

(2)降低眼内压:瞳孔缩小，虹膜向中心拉紧，根部变薄→前房闻隙扩大→睫状肌收缩→巩膜静脉窦扩大房水易通过小梁网及静脉窦而进入体循环，眼压下降

(3)调节痉挛:动眼神经兴奋或用M受体激动药时,睫状肌上的M受体兴奋,使睫状肌向瞳孔中心方向收缩,致睫状小带松弛→晶状体就自行变凸→屈光度增加→近视状态2、其他作用：使腺体分泌增加和一般平滑肌收缩。用途：2、治阿托品类中毒易逆性抗胆碱酯酶药又称抗胆碱脂酶药

能抑制胆碱脂酶活性，使该酶不能水解乙酰胆碱，导致乙酸胆碱蓄积而激动M受体及N受体，呈现M样及N样作用。按胆碱脂酶被药物抑制后，将本类药物分为易逆性及难逆性二、胆碱酯酶抑制药易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明体内过程：口服吸收少，不易透过血脑屏障，不易透过角膜，对眼睛作用较弱。作用：对胃肠及膀胱平滑肌作用明显，兴奋骨骼肌作用最明显。用途：治疗腹气胀和尿潴留；治疗阵发性室上性心动过速；治疗重症肌无力。该病是一种自身免疫性疾病。患者体内存在胆碱受体抗体，阻碍乙酰胆碱发挥作用。主要表现为眼睑下垂，咀嚼和吞咽困难，肢体无力，严重时呼吸困难。新斯的明通过N样作用，可改善肌无力症状。抑制胆碱酯酶直接激动N2受体促进运动神经释放乙酰胆碱不良反应：M样症状：常见恶心、呕吐、腹痛及呼吸困难N样症状：常见肌肉震颤，严重者致肌无力。注意事项：机械性肠梗阻、尿路梗塞及支气管哮喘患者禁用。药名特点主要应用吡斯的明作用较持久重症肌无力术后腹气胀和尿潴留毒扁豆碱对眼作用强而持久脂溶性高，选择性差滴眼治疗青光眼阿托品中毒加兰他敏作用较弱重症肌无力难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类化合物（有机磷）杀虫药：敌百虫、敌敌畏、内吸磷、对硫磷、马拉硫磷、乐果等

中毒途径：消化道、呼吸道、皮肤、黏膜

中毒机制：与胆碱酯酶牢固结合，使其失去水解Ach的能力，导致Ach在突触间隙大量堆积，过度激动胆碱受体，产生中毒症状。中毒症状：M样症状多汗、流涎、呕吐、小便失禁、瞳孔缩小、呼吸困难、心率减慢等N样症状肌肉震颤、肌无力、血压增高等中枢症状烦躁不安、谵妄、抽搐、失眠等过度兴奋转为抑制而出现昏迷、呼吸衰竭。中毒症状分类：轻度中毒：M样症状中度中毒：M、N样症状重度中毒：M、N、中枢症状中毒的治疗：1、清除毒物：洗胃、导泻、清洗皮肤敌百虫：禁用碱性液冲洗体表和洗胃对硫磷：禁用高锰酸钾溶液洗胃2、药物解毒：M受体阻断药、胆碱酯酶复活药胆碱受体阻断药

----M受体阻断药阿托品

从植物颠茄、洋金花或莨菪等提出的生物碱。体内过程：肠内、黏膜均易吸收，吸收后分布全身。口服1h作用显著，作用持续3-4h；局部用于眼，作用可持续数天。作用和用途：1、阻断M受体：明显阻断M受体而对抗胆碱能神经递质及有关药物的M样作用：1）松弛平滑肌：对过度活动或痉挛的平滑肌松弛作用更显著。用途：对胃肠绞痛疗效较好，治疗膀胱刺激症、小儿遗尿症。2）抑制腺体分泌：唾液腺>汗腺>泪腺、呼吸道腺体>胃腺治疗（1）、严重盗汗\流涎症.

（2）、麻醉前给药抑制腺体分泌阻止因唾液及呼吸道分泌过多引起呼吸道阻塞，造成吸入性肺炎。3）兴奋心脏：

心率增加和传导加速：阻断

M受体，解除迷走神经对心脏

的抑制.

用途：治疗房室传导阻滞及心动过缓。4)对眼的作用：散瞳、升高眼内压和调节麻痹：与毛果芸香碱相反（1）扩瞳：阻断虹膜括约肌M受体，括约肌松弛.

(2)眼内压升高：虹膜退向四周边缘，前房角变窄阻碍房水回流.致房水蓄积，眼压升高。(3)调节麻痹：睫状肌松弛，拉紧悬韧带，使晶状体变扁平，屈光度降低，以致视近物模糊，视远物清楚治疗：常用0.5%~1%的溶液滴眼（1）虹膜睫状体炎

有利于松弛瞳孔括约肌和睫状肌，预防虹膜与晶状体粘连。（2）检查眼底

（3）验光配镜，使调节麻痹，晶状体固定。利于检查，现已少用，仅儿童验光时用.

5）解救有机磷酸酯类中毒。（1）、缓解有机磷引起的M样症状和部分中枢症状（2）、与胆碱脂酶复活药合用治疗有机磷中毒用法：大剂量至“阿托品化”主要指征：瞳孔扩大，皮肤变干，颜面潮红，肺部罗音减少或消失，意识好转。2、抗休克：治疗量对血管和血压无明显影响，大剂量解除小血管痉挛，扩大血管而改善微循环，还能兴奋呼吸中枢而改善呼吸。可能与代偿性散热反应和直接扩张血管有关.与阻断M受体无关。用途：感染性休克。药理作用与临床应用

腺体眼平滑肌心脏血管CNS药理作用抑制腺体分泌扩瞳升高眼压调节麻痹解除平滑肌痉挛加快心率加快房室传导大剂量扩张血管兴奋(毒性)临床应用全麻前给药严重的盗汗流涎

虹膜睫状体炎验光配镜内脏绞痛缓慢型心律失常抗休克有机磷中毒解救不良反应：外周反应：常见有口干、瞳孔散大、视物不清、心悸、皮肤干燥等中枢反应：过量中毒时，出现中枢兴奋症状，如烦燥不安、谵妄、幻觉，甚至惊厥，重者则转入抑制，表现为昏迷、呼吸麻痹，对中枢兴奋用地西泮治疗，对呼吸衰竭可用人工呼吸等措施抢救注意事项：青光眼及有眼压升高者禁用前列腺肥大患者禁用体温在39℃以上的病人，应事先降温。中毒解救用量超过5mg时，即产生中毒，但死亡者不多，因中毒量（5～10mg)与致死量（80～130mg)相距甚远。急救口服阿托品中毒者可洗胃、导泻，以清除未吸收的阿托品。兴奋过于强烈时可用短效巴比妥类或水合氯醛。呼吸抑制时用尼可刹米。另外可皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分钟1次，直至瞳孔缩小、症状缓解为止。

山莨菪碱天然品又名654-1，合成品又名654-2。特点：与阿托品相比，扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱，解痉作用的选择性相对较高，不良反应较阿托品少。常代替阿托品用于治疗胃肠绞痛。东莨菪碱特点：1.抑制中枢作用较强。2.抑制腺体分泌作用较阿托品强。3.常用于麻醉前给药、晕动病和帕金森病的治疗。丙胺太林（普鲁本辛）：用于胃、十二指肠溃疡后马托品：N2受体阻断药

-----骨骼肌松弛药

分类作用机制肌松特点中毒解救除极化型与N2受体结合，使终板膜持久除极肌松前有短暂肌束颤动不能用新斯的明非除极化型阻断N2受体，使终板膜不能除极肌松前无肌束颤动可用新斯的明琥珀胆碱（司可林）属除极化型肌松药作用和用途：肌松作用快，维持时间短，易控制，适用于作麻醉辅助药用。肌肉松弛顺序：颈部肌肉→腹部→四肢不良反应和注意事项：可引起肌肉疼痛，用过量过大使呼吸肌麻痹；禁用新斯的明，青光眼患者禁止用。筒箭毒碱属非除极化型肌松药作用与作途：作麻醉辅助药用药源少，副作用多，已少用。不良反应：过量中毒，可引起呼吸停止。胆碱酯酶复活药碘解磷定机制：①有机磷+AChE→

磷酰化AChE