转子间骨折张伟阳

老年转子间骨折的护理创伤Ⅱ骨病科张伟阳

一、股骨转子间骨折解剖二、老年股骨转子间骨折特点及治疗方法三、老年股骨转子间骨折术前护理四、老年股骨转子间骨折疼痛护理五、老年股骨转子间骨折术后护理六、老年股骨转子间骨折并发症

内容

股骨转子间骨折，也叫股骨粗隆间骨折，是指大小转子间部位的骨折。即股骨颈基底至小转子水平之间的骨折。

概述人常表现患肢肿胀、疼痛、功能受限，有些可沿内收肌、阔筋膜张肌向下、后出现大片淤血斑；患肢可有程度不等的短缩，多有明显外旋畸形。此部位周围有丰富的肌肉层，血运丰富，且骨折接触面大，所以容易愈合，极少发生不愈合或股骨头缺血性坏死。但复位不良或负重过早常会造成畸形愈合，较常见的为髋内翻，并由于承重线的改变，可能在后期引起患侧创伤性关节炎。概述

相关解剖

老年骨结构的特点老年股骨转子间骨折的特点老年股骨转子间骨折为创伤骨科中疑难病和多发病,由于多并发有老年性疾病,加之该骨折部位特殊,年龄大、并发症多,对护理要求高难度大.发生率与股骨颈骨折相似。大多为间接暴力引起。老年人骨质疏松，跌倒时，髋关节受到过度外翻、内翻或直接撞击可引起不同类型骨折。

股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°-60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑血供欠佳丰富骨折愈合不易愈合容易愈合股骨头坏死容易发生

不易发生转子间骨折与股骨颈骨折的鉴别

Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下

Ⅱ型：移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折Ⅳ型：合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折Ⅴ型：Ⅲ型+Ⅳ型

R型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏

股骨转子间骨折的分型31-A1.经转子间简单骨折

A1.1沿转子间嵴；

A1.2通过大转子；

A1.3延伸至小转子下；31-A2.经转子间骨折，粉碎型；

A2.1转子间一个骨块；

A2.2转子间多个骨块；

A2.3骨折线延伸至小转子下；31-A3.反转子间骨折：

A3.1斜行简单骨折；

A3.2横行简单骨折；

A3.3粉碎性骨折AO分型转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。

治疗一、非手术治疗

外固定架治疗

动力髋螺钉(DHS)

髓外固定

动力髁螺钉（DCS）

解剖锁定钢板

……

内固定治疗

Gamma钉

髓内固定

PFNPFNA

……

人工关节置换二、手术治疗治疗方法●保守治疗：骨牵引8-12周

●手术治疗：尽可能达到解剖复位、恢复股骨距的连续性、矫正髋内翻、坚强内固定、早期活动、避免并发症。

治疗方法●非手术治疗手法整复牵引固定手法整复牵引并钢针撬压固定手法整复力臂式外固定架固定。●牵引部位：胫骨结节牵引股骨髁上牵引重量体重的1/7-1/8.

牵引时间：

8-12周保守治疗●手术目的：尽可能达到解剖复位、恢复股骨距的连续性、矫正髋内翻、坚强内固定、早期活动、避免并发症提高生活质量。●手术时机：根据病情选择，伤后72小时以后手术较安全

手术治疗对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂的概率更低。手术治疗常用的方法有DCS、DHS、PFN、Gamma钉、角度钢板、锁定接骨板、多枚空心钉、髓外固定支架、关节置换等切开复位内固定术。

动力髋（DHS)内固定手术治疗二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转子间骨折的加压固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉顶端距软骨下骨应在0.5～1cm以内。髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的最佳角度一直存在争议。许多作者认为，钢板角度为150°时最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时螺钉于套筒更易滑移，也降低了内植物因折弯而断裂的机率。但临床上135°的髋加压滑动螺钉与150°的在加压能力方面并未发现有明显区别，实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极为罕见。150°拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，这样会造成螺钉切割股骨头脱出的几率增加。而135°的装置安放容易，且临床效果与150°的类似，因此应用更为广泛。更大角度的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远端的病人。临床上常用的135°的髋加压滑动螺钉尽管加压螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论，但均同意应位于股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头颈的前上部为骨质最差的部位。

滑动加压髋螺钉系统内固定

DHS主要特点1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。

DHS不能用于反转子间骨折对反粗隆间型骨折，加压可导致骨折端分离，致DHS失效，故为禁忌症病例1

双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定病例2女性，88岁

⑴它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；⑵DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；⑶DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；⑷DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。

DCS的优点DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折病例1DCS治疗粉碎转子间骨折病例2DCS治疗反转子骨折波及转子下

头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小微创植入方法，出血少、创伤小具有DHS其它的优点

PCCP倒打LISS骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术解剖锁定板髓内固定（Gamma，PFN，PFNA，）其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前髓内固定已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。目前较流行的内固定方法股骨近端髓内钉产品的新进展→→Gamma钉PFNPFNAPFNA临床指征:

适用于各种类型的粗隆间骨折,特别对不稳定型粗隆间骨折,反粗隆间骨折及高位股骨转子下骨折有较好的效果.PFNA

PFNA的特点PFNA的螺旋刀片和骨质贴合紧密,增强了稳定性,防止旋转和内翻畸形的发生.静态和动态锁定外固定支架毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。

单臂的外固定架组合式外固定架人工关节置换术转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显转得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。

女性患者，82岁，转子间骨折股骨转子间骨折治疗总结全面掌握病人的全身熟悉骨折分类及意义情况了解所使用器械的作用机制及适应症掌握一定手术技巧老年股骨转子间骨折护理--术前护理（一）、做好入院评估：股骨转子间骨折患者由于年老体弱，脏器衰竭，且多合并高血压、心脏病、糖尿病等多种疾病，受伤后由于疼痛、体位、骨折复位等因素刺激，常加重原有病情。因此，护理人员在充分掌握骨科情况之后，应尽快对病人全身情况进行评估，以便做好健康教育及护理，预防意外发生。二）、密切观察病情变化:

行皮牵引、骨牵引后，严密观察病人生命体征的变化，对有合并症的患者尤应提防，如血压、血糖。观察患肢的感觉、运动及末梢血液循环情况，观察全身皮肤情况，如有异常立即报告医师，给予处理。术前护理三）皮牵引的护理：

牵引重量一般为2-3Gg，应保持重量适宜，轴线对应，滑轮灵活，重力锤悬空等。牵引带内面垫毛巾，保护易受压部位皮肤，松紧适宜，如内/外前/踝、足跟部等，如有异常及时调整。术前护理四）骨牵引的护理

并发症：血管和神经损伤、牵引针眼感染、牵引针滑脱、关节僵直、足下垂、肌肉萎缩

护理要点：1.观察肢端血液循环

2.冬季注意肢体保暖

3.有无牵引无效，滑动牵引时适当抬高床尾

4.体位是否正确

术前护理（五）心理护理

心理反应：紧张、焦虑、恐惧、期待、敏感猜疑、悲观绝望、自卑孤独、幼稚心理

护理措施：耐心安慰,介绍住院环境，说明手术的必要性、成功率,介绍手术成功病例,鼓励患者树立战胜疾病的信心,同时与患者子女沟通（关心体贴患者）。术前护理六）一般护理

完善常规术前各项检查如血尿常规、生化检查、心电图等,常规备血、药敏试验、术区备皮等准备工作,吸烟者禁烟,指导床上大小便,教会患者做扩胸运动、深呼吸和咳痰的方法,以增加肺活量,预防坠积性肺炎的发生。对于精神过度紧张入睡困难者可适当应用镇静药以保证睡眠,加强基础护理预防并发症的发生。术前护理疼痛可引起血压升高、诱发心绞痛、心律紊乱，导致不可预料的身体和精神上的不良后果，耐心倾听患者的主诉，正确评估患者疼痛的频率程度，遵医嘱合理使用镇痛药物，同时应用非药物的镇痛方法，如分散患者注意力：聊天、听音乐、看电视等。

疼痛护理

如何做好疼痛护理

受伤后1-3天及手术后1-3天为疼痛敏感期。无痛的理念和疼痛知识宣教贯穿住院全过程。

⑴真诚关心患者，在协助病人翻身，应用力牵拉患肢，避免折端产生摩擦或再移位，加重疼痛感。

（2）采取有效的镇痛措施

（3）患者、陪属参与疼痛护理

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46810疼痛护理

⑶在进行各项护理操作时，动作要轻柔、准确、防止粗暴剧烈，引起或加重病人疼痛。

⑷减少不必要的搬动，如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成。疼痛护理

（一）麻醉后的护理

使用心电监护，,保持呼吸道通畅和通气量，高湿度的氧气，鼓励病人深呼吸，严密观测患者生命体征、意识、血氧饱和度等的变化，并做好记录。术后护理二）

术后患肢的护理

⑴体位护理：

1）向病人讲解股骨转子间的生理解剖位置，说明保持正确体位的重要性和非正确体位会出现的不良后果。术后护理术后护理2）颈干角：有利于增加下肢的运动范围并适合于负重。成人为125°

～135°，平均127°，幼儿可达150°，＜125°为髋内翻，＞135°为髋外翻。内外翻均可导致功能障碍，影响正常步态，临床上髋内翻畸形多见。

3）正确体位：保持患肢外展30-40°、中立位（脚尖朝上）；忌侧卧、盘腿、内收、外旋，以防断端不稳定或内固定物移位，影响骨折愈合或意外发生。术后护理3）必要时穿丁字鞋，两腿之间放一枕头，以防患肢外旋、内收。

术后护理4）抬高患肢，术后当天患肢下方即垫厚度适当的软垫髋膝关节稍屈曲，以减轻疼痛，利于消肿。

5）细心观察患肢血运、感觉、运动、肿胀程度等。术后护理三）引流管护理

引流管一般放置48-72h

应做到：

固定牢固保持通畅适时倾倒无菌操作记录及时四）、伤口的护理1）术后伤口部位放置冰袋冷敷24-48h。⑴目的：降低局部皮肤温度，降低对疼痛的敏感度，减轻疼痛。局部血管收缩，达到止血和减少渗出的效果。⑵注意事项：每个部位冷敷15-30分钟。患肢伤口下面垫橡胶单或纸尿垫、卫生纸，防止污染被褥，同时吸纳渗出液，渗出较多时要勤更换。保持伤口处干燥，避免过度潮湿、污染。术后护理术后护理（四）、伤口的护理2）、严密观察刀口渗血、引流量、颜色及敷料有无渗血等。3）、观察引流管拔除后伤口渗液情况、肿胀程度，及时告知医生。术后护理五）、饮食调节与护理

（1）指导病人宜食富含蛋白质、粗纤维、素淡可口、易消化吸收的软食物，如米粥、面条、藕粉、青菜、水果等，忌食油腻或不易消化、易产气的食物。同时要注意色、香、味俱全，以提高病人食欲。受伤2-3周内不宜过多补钙，可正常饮食。

（2）深入病房与之亲切交谈，进行思想、情感上的沟通，向病人讲清加强营养的重要性，使病人积极配合治疗护理。

术后护理六）、饮食调节与护理（3）做好口腔护理、保持口腔清洁。

（4）加强功能锻炼，在床上进行一些力所能及的活动，促进消化功能恢复。（5）必要时，少食多餐，口服助消化的药物，以利消化。七）、功能锻炼

（1）在坚强内固定的基础上，进行下肢的肌肉锻炼和髋膝踝的关节训练，早期使用CPM机，遵循早活动、晚负重的原则，负重的早晚主要取决于患者的体质、骨质量、复位及固定的好坏术后护理（七）、功能锻炼（2）整复或手术后第1天即可鼓励患者进行足趾及踝关节活动。并进行股四头肌等长收缩训练；具体方法是：下肢膝部伸直，用力蹬空，足用力背伸。欲用力抬腿，但腿不离开床面，坚持10～15秒，如此反复，预防肌肉萎缩及静脉血栓形成，每2小时锻炼1次，每次3～5分钟。（3）术后第2-3日可适度屈膝屈髋，1周可根据医嘱坐床边进行屈膝锻炼。

术后护理（一）预防压疮：做好基础护理做好易受压部位皮肤的保护、定时按摩三点支撑法抬臀1-2次/h（双肘、健足着床同时用力，弓腰、抬臀。把握好关键点（新入院/手术后前3天、部位）勤查看、早发现、早处理（正确）

术后并发症的预防与护理二）预防坠极性肺炎：

●

鼓励病人做扩胸运动、深呼吸、被动咳嗽、吹气球等，以增大肺活量，改善肺功能●术后第2天即可半卧，抬高床头40-60°●协助翻身、扣背，必要时给予雾化气道术后并发症的预防与护理三）预防尿路感染：督促病人多饮水（2000-3000ml／日）。并保持会阴部清洁，尤其是女性更甚，要多饮、勤排，保持会阴部清洁，坚持便后及时清洗会阴部。术后并发症的预防与护理四）预防便秘：●

合理饮食、多饮水（2000-3000ml/日）、少食多餐、●每日以顺时针按摩腹部●定时排便习惯●必要时给予开塞露通便或清洁灌肠。●

3天未排便及时干预，排便时避免患者过度用力。术后并发症的预防与护理（五）预防腓总神经压伤坐骨神经沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部即分为腓浅神经及腓深神经两终支。腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，（膝关节外侧、腓骨小头外下方），且与骨膜紧贴，故腓骨颈骨折或使用固定器材不当时可受累及，引起小腿伸肌瘫痪而导致足下垂。表现足和足趾不能背屈。足下垂,走路高举足。足尖先落地。呈跨阈步态。术后并发症的预防与护理（五）预防腓总神经压伤术后并发症的预防与护理五）预防腓总神经压伤预防:●下肢体位保持外展中立位●膝关节外侧垫软垫、勿放/垫硬物●勤查看、常询问术后并发症的预防与护理五）预防腓总神经压伤治疗：●立即解除诱因●局部理疗、按摩●神经营养药物及活血化瘀类药物●足底托板，矫正足下垂●保守治疗无效，则伤后三个月后可手术治疗术后并发症的预防与护理（六）深静脉血栓（DVT的预防

深静脉血栓（DVT）：骨科大手术（特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术）后易发生深静脉血栓形成，少数可造成肺栓塞导致死亡。术后并发症的预防与护理有文献报道：骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%

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