妇产科常见病合理用药

妇产科常见病合理用药2概述临床应用抗生素的基本原则妇科常见感染及抗生素的合理使用妊娠期用药哺乳期用药术前预防性应用抗生素3概述临床应用抗生素的基本原则妇科常见感染及抗生素的合理使用妊娠期用药哺乳期用药术前预防性应用抗生素4合理用药充分考虑到疾病与患者的实际情况正确运用药效学和药物代谢动力学知识筛选最佳的药物及制剂认真制订并及时调整适当的用药方药物剂量用药途径用药间隔时间疗程安全治愈疾病成年女性生理上特点：月经、妊娠、分娩、哺乳用药有其特殊性月经期：周期性子宫出血避免影响凝血机制激素类药妊娠期：某些药物可通过胎盘影响生长发育、畸形、死胎临产前：吗啡可抑制胎儿呼吸中枢哺乳期：不用减少乳汁分泌的药有些药是通过乳汁排泄的产科用药充分考虑在妊娠期、分娩期或产褥期的异常情况兼顾孕产妇和胎儿、新生儿正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无害而又对孕产妇所患疾病最有效重视产科特点，避免千篇一律病情变化及时改换药物概述临床应用抗生素的基本原则妇科常见感染及抗生素的合理使用妊娠期用药哺乳期用药术前预防性应用抗生素8临床应用抗生素的基本原则有无指征应用抗生素选用的品种及给药方案是否正确、合理治疗性应用抗生素的基本原则细菌性感染的抗生素应用根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素由真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素无指征应用抗生素——缺乏细菌或上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者；病毒性感染者病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素综合确定抗生素的应用方案1、抗生素选择：根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素2、给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药治疗重症感染和抗生素不易达到部位的感染时，抗生素剂量宜较大，即治疗剂量范围的高限3、给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素，不必采用静脉或肌内注射给药重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药③尽量避免抗生素的局部应用黏膜局部应用抗生素很少被吸收，抗生素的感染部位不能达到有效浓度，返易引起过敏反应或导致耐药产生阴道等黏膜表面的感染可采用局部应用或外用应避免将主要供全身应用的抗生素作为局部用药4、给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原微生物1天多次给药——消除半衰期短青霉素、头孢菌素类等B内酰胺类、红霉素等大环内酯类、林可霉素等1天给药1次——氟喹诺酮类、氨基糖甙类等（重症感染者除外）5、疗程因感染不同而异一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时特殊情况特殊处理，如盆腔炎等疾病需较长的疗程（14天）方能彻底治愈，并防止复发抗生素的联合应用在下列情况时可联合用药：病原微生物尚未查明的重症感染；单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原微生物感染；单一抗生素不能有效控制的重症感染；联合用药时宜选用协同或相加作用的抗生素联合应用对肝、肾功能不全的患者，应用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、主要副反应等，严格抗生素的使用适应症阴道感染细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫性阴道炎概述临床应用抗生素的基本原则妇科常见感染及抗生素的合理使用妊娠期用药哺乳期用药术前预防性应用抗生素19阴道感染治疗原则取阴道分泌物进行病原微生物检查，明确诊断同时去除病因治疗期间避免性生活或性交时坚持使用安全套抗生素使用必须按疗程完成妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初期3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物对外阴阴道假丝酵母菌病患者应区分单纯性和复杂性，参照诊治规范区别治疗病因微生物宜选药物给药途径备注厌氧菌甲硝唑全身或局部给药阴道加德纳菌克林霉素全身或局部给药假丝酵母菌制霉菌素、咪康唑局部给药按照不同的分类给予不同的疗程克霉唑局部给药伊曲康唑氟康唑全身给药滴虫甲硝唑全身或局部给药宜单次口服大剂量（2.0g）效果最好阴道感染的治疗方案细菌性阴道病病因由于阴道内乳酸杆菌减少，而其他细菌大量繁殖引起主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌、支原体引起的混合感染临床表现10%-40%无症状阴道分泌物增多，有鱼腥味可伴轻度外阴瘙痒或烧灼感妇检：阴道粘膜无明显充血的炎症表现白带增多，灰白色、均匀一致的稀薄白带诊断下列标准中3条阳性者可确诊阴道分泌物为匀质稀薄的白带线索细胞阳性阴道PH>4.5氨臭味试验阳性（10％氢氧化钾）治疗口服药物：甲硝唑0.4Bid.po.×7d替代方案：替硝唑2gpoQd;替硝唑1gQdx5d;克林霉素300mgBidx7d局部药物治疗：甲硝唑栓每晚1粒共7天；2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7天口服药物与局部用药疗效相似，治愈率80%左右性伴侣的治疗：不需常规治疗妊娠期治疗：任何有症状等细菌性阴道病孕妇均需筛查及治疗用药方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，连用7日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，连用7日外阴阴道假丝酵母菌病

(VVC\念珠菌性阴道炎）病因由假丝酵母菌感染所致适宜PH值4.0－4.7，对热等抵抗力不强，加热到60℃1小时即死亡，但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强为机会致病菌常见发病诱因有：应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及接受大量雌激素传染方式内源性传染：口腔、肠道、阴道粘膜的念珠菌可互相传染性交传染间接传染临床表现外阴瘙痒、灼痛可有尿频、尿痛及性交痛白色稠厚豆渣样或凝乳样白带妇检:外阴红斑、水肿，常有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落小阴唇内侧及阴道粘膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面急性期可见糜烂面及浅溃疡诊断阴道分泌物中找到假丝酵母菌可确诊悬滴法培养法顽固病例应查血糖询问病史白假丝酵母菌(染色)白假丝酵母菌悬滴法培养法治疗消除诱因单纯性VVC的治疗：局部用药：咪康唑栓每晚200mg连用7日或每晚400mg连用3日；或1200mg单次克霉唑栓剂每晚150mg连用7日或每日早、晚各150mg连用3日；或500mg单次制霉菌素栓剂每晚10万U，连用10-14日全身用药：氟康唑复杂性VVC的治疗：严重VVC:延长治疗时间复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）在初始治疗达到治愈后，给予巩固治疗至半年妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病：局部治疗为主，禁用口服唑类药物性伴侣治疗：无需对性伴侣进行常规治疗治疗滴虫性阴道炎病因由阴道毛滴虫引起适宜温度25-40℃,PH5.2-6.6月经前后阴道PH值发生变化,经后接近中性,滴虫得以繁殖,引起炎症的发作消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原,阻碍乳酸生成。传染方式经性交直接传播间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾、游池、坐式便器、衣物等临床表现阴道分泌物增多及外院瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛分泌物典型特点：稀薄脓性、泡沫状、黄绿色、有臭味妇检:阴道粘膜充血，严重者散在出血斑点，草莓样宫颈，后穹隆多量白带诊断阴道分泌物中找到滴虫可确诊。悬滴法培养法治疗全身用药甲硝唑2g，单次口服

0.4

Bid.po.×7d替硝唑2g单次口服性伴侣的治疗主要由性行为传播，性伴侣应同时治疗治愈前应避免无保护性交宫颈炎急性宫颈炎最常见的致病微生物淋病奈瑟球菌（淋菌）沙眼衣原体治疗原则检测宫颈炎致病微生物治疗期间避免性生活抗生素的剂量和疗程必须足够约40%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对两种病原微生物均有效的抗生素疾病病原微生物宜选药物淋菌性宫颈炎淋病奈瑟球菌头孢曲松、大观霉素、氟喹诺酮类、多西环素非淋菌性宫颈炎沙眼衣原体多西环素、大环内酯类、氟喹诺酮类细菌性宫颈炎其他细菌宫颈炎的治疗方案盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病（PID）——女性上生殖道炎症引起的一组疾病子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎主要的致病微生物性传播感染（STI）的病原微生物如淋菌、沙眼衣原体一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体也参与PID的发生多数是由阴道上行感染的，且多为混合感染诊断标准最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准体温超过38.3℃宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物湿片出现大量白细胞红细胞沉降率升高血C-反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎超声显示输卵管增粗、积液，输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象治疗原则：1、采集血、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本进行培养及药敏试验2、对有发热等全身感染症状明显者，应全身应用抗生素3、盆腔炎症大多为混合感染，根据经验选择广谱抗生素，病原微生物检查阳性者依据药敏试验结果调整用药抗生素的剂量应足够，疗程为14天初始治疗时根据病情轻重可静脉给药或非静脉给药，病情好转后可改为口服给药4、必要时手术治疗具体方案头孢替坦（或头孢西丁或者其他二代或三代头孢菌素）+多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+甲硝唑氯林可霉素氟喹诺酮类+甲硝唑（如为莫西沙星，不必加甲硝唑）氨苄西林或舒巴坦+多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+甲硝唑手术治疗指征：药物治疗无效：经药物治疗48－72小时，体温不降、症状加重、包块增大者脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2-3周），包块仍未消失但已局限；脓肿破裂手术治疗，原则：以切除病灶为主概述临床应用抗生素的基本原则妇科常见感染及抗生素的合理使用妊娠期用药哺乳期用药术前预防性应用抗生素52妊娠期生理变化及药物代谢妊娠期血容量约增加30-45%，血液稀释，游离型药物相对增多肝脏血流量增多和雌激素水平增加，增加药物代谢妊娠期肾血浆流量约增加35%，肾小球滤过率约增加50%，肌酐清除率增加，药物排泄加快，血药浓度不同程度降低妊娠期生理变化及药物代谢妊娠期间胃肠道平滑肌张力减退，胃排空时间延长，肠蠕动减慢、减弱，使口服药物的吸收延缓，血药峰浓度也延迟出现且峰值常偏低影响药物在孕产妇体内分布的因素有血容量、体液PH值、药物与血浆蛋白结合率以及药物与组织结合率等孕期药物动力学的改变药物的吸收：妊娠早期恶心、呕吐可减少药物的吸收胃肠系统的张力和活动力受激素代谢的影响而减弱，使排空延迟，以至药物在胃肠道停留时间长，吸收更安全妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢血液回流不畅，会影响皮下或肌肉注射药物的吸收，如需快速起作用，应采用静脉注射孕期药物动力学的改变药物的分布：妊娠期肝功能改变及血液稀释，使血浆蛋白及A/G比值下降，使药物血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度上升，易产生毒性反应血中游离药物增多，到组织和通过胎盘的药就增多，使妊娠期用药效力增高妊娠期血容量增高，药物在血中浓度相对降低，脂肪组织增多使脂溶性药物分布容积也增大几乎所有的药物都能穿透胎盘屏障孕期药物动力学的改变药物的生物转化:体内药物主要在肝脏进行生物转化，而失去药理活性，并转化为极性高的水溶性代谢产物而利于排出体外在妊娠期葡萄糖醛酸转移酶的活力降低，肝脏酶系统功能变化，使肝脏生物转化功能有所下降，易产生蓄积性中毒孕期药物动力学的改变药物的排泄：肾脏是药物的主要排泄器官妊娠后肾小球滤过率增加50%，加速药物从肾脏排除妊娠期由于葡萄糖醛酸转移酶的活力减低，结合的药物量减少，在肝肠循环中再吸收量会增多，使药物在血液内及组织内半衰期延长由于乳汁PH比血浆略低，碱性药物可自乳汁排出，而对新生儿产生一定影响孕期药物动力学的改变药物在胎盘的转运：转运部位——胎盘的血管合体膜几乎所有的药物都能通过胎盘转运到胎儿体内，也能从胎儿再转运回到母体影响转运的速度与程度的相关因素药物本身的特点母体胎儿循环中的药物的浓度差胎儿的药理特点药物吸收的途径：胎盘——主要途径胃肠道——胎儿吞咽羊水胎儿皮肤胎儿的药理特点药物的分布：与胎儿血循环分配一致血液大部分经肝脏至心脏，小部分经静脉导管至下腔静脉血液分布至肝脏量很大50%的心搏出量回胎盘，而另一边中的相当大部分至胎儿脑药物分布至脑和肝脏较多胎儿的药理特点药物与蛋白结合：药物与血浆蛋白结合确定药物效应胎儿的血浆蛋白与组织蛋白结合能力较低一种药物与血浆蛋白结合后，可阻碍其他药物或体内内源性物资与蛋白结合胎儿的药理特点母体血液中的药物和营养物透过一层很薄的膜进入胎儿血中是将母体血和胎儿血分隔开的唯一屏障妊娠期用药对胚胎、胎儿的影响直接作用引起损害、发育异常或死亡改变胎盘的功能胎盘血管的收缩减少母儿间的氧和营养物资交换引起子宫收缩，减少胎儿的血供，损害胎儿不同孕期胚胎对药物的敏感性细胞增殖早期受精后至18天左右，此阶段胚胎细胞的功能活力相等“全或无”器官发生期受精后3周至3个月，心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外生殖器相继发育。最敏感期胎儿形成期妊娠3个月至足月相对较小，有些尚未分化完全的器官，如生殖系统、神经系统持续分化发育，可以一直存在药物对胎儿的不良影响畸形神经中枢抑制和神经系统损害溶血出血美国FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类A类：在孕妇中研究证实无危险性，可供药物选用时参考，妊娠期可安全使用B类：在动物研究中无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性，有明确指征时慎用C类：在动物研究中显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性，在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D类：已证实对人类有危险性，但仍可能受益多与危险性，应避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用X类：对人类致畸，危险性大于受益，禁用妊娠期应用抗生素的危险性分类FDA分类抗生素A无B青霉素类、红霉素、两性霉素B、甲硝唑、头孢菌素类、阿奇霉素、特比萘芬、呋喃妥因、青霉素类+B内酰胺酶抑制剂、克林霉素、利福布丁、氨曲南、磷霉素、乙胺丁醇、美罗培南、克霉唑、尼他培南C亚胺培南（或）西司他丁、氟康唑、磺胺药（或）甲氨苄啶、乙胺嘧啶、氯霉素、伊曲康唑、氟喹诺酮类、利福平、克林霉素、酮康唑、利奈唑胺、异烟肼、万古霉素、咪康唑、吡嗪酰胺、制霉菌素D氨基糖苷类、四环素类X奎宁、利巴韦林、乙硫异烟胺妊娠期用药原则有明确指征选择对胎儿无损害而又对孕妇疾病最有效药物避免联合用药，避免用尚未确定影响的新药，避免用大剂量药物必须用药时，尽量选择A、B类药物用药必须注意孕周，尽量避开致畸敏感期，严格掌握剂量、持续时间妊娠期用药原则避免不必要的用药，包括保健品已肯定的致畸药物就禁止使用。如孕妇病情危重，则慎重权衡利弊，确认利大于弊方能应用孕妇在特殊情况下使用C、D类药时，应给予“警告”。剂量要调节至控制病情之最小剂量，孕期患者应用D类药物时必须监测血药浓度，以减少药物副作用概述临床应用抗生素的基本原则妇科常见感染及抗生素的合理使用妊娠期用药哺乳期用药术前预防性应用抗生素71哺乳期用药原则严格掌握适应症避开药物在乳汁中浓度高峰期服药或注射前给孩子哺乳每天一次的药物最好在睡前服药，夜里人工喂养急需应用对乳儿有害的药物时，应先断奶后再治疗药物在乳汁中的排泄受下列因素的影响药物分子量

>200的物质难以通过细胞膜药物在脂肪和水中的溶解度药物与母体血浆蛋白