护理安全警示教育案例

2016年3月10日护理安全警示教育案例首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；

以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。

“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”

——著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。

主要内容护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件的上报与处理流程4护理不良事件案例分析5引发不良事件相关因素6护理不良事件的报告原则3护理不良事件防范措施及重要性7

定义

护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。护理不良事件分类

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；护理不良事件分类4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；6类，管道护理不良事件：包括非计划性拔管、管道阻塞等；护理不良事件分类

7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障，器械不符合无菌要求等；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。

不良事件分级标准

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。不良事件分级标准

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。不良事件报告原则

（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。不良事件报告原则

1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保密。不良事件报告原则3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。护理不良事件上报与处理流程

（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。处理情况应记录病历中，并进行上报。护理不良事件上报与处理流程

（二）上报渠道1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。护理不良事件上报与处理流程（二）上报渠道3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行网络或书面补报。护理不良事件上报与处理流程（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。（四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。

不良事件管理的意义每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件；存在30件未造成伤害的差错可能存在600件引发意外的异常事件（中国职业安全健康协会2005年学术年会论文集）没有一件不良事件应该被忽视！不良事件案例分析

案例案例1：

一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。

案例2：

M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。

（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）案例3：患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。以上3组查对制度不严案例分析根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析病例介绍：患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。专家意见及点评：这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。

案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析病例介绍；患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。专家意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”案例7：非计划性拔管案例分析案例介绍：

患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。

（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。案例介绍：2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。案例8：医院感染案例分析专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。发生在我们身边的事2015年护理不良事件汇总件（共75件）

事件类型例数事件类型例数管道脱出10跌倒、坠床15用药错误22烫伤4抗生素未做皮试2压疮4采血试管错误1针刺伤2造影剂外渗1血标本采集错误1未作术前肠道准备1更换液体错误3输液速度过快1腕带佩戴错误1输错液体1磁共振检查部位登记错误1血标本未及时送检1未正确给氧1液体外渗1堵管（中心静脉）1漏采集血标本1血标本试管选择错误1

一、错输他人液体

责任护士在更换患者5%葡萄糖溶液250ml+异甘草酸镁200mg时由于未认真查对错将其他患者5%250ml+核糖核酸200mg为患者更换，后患者家属提出疑问护士发现错误。原因分析:1未认真执行三查九对制度2安全意识差3责任心不强

二、输液剂量与医嘱不符

患者家属找护士更换液体，实习同学未通知带教老师，直接将第二天液体换上，更换时也未认真按操作流程核查治疗单，换完液体后，发现与上袋液体一样，便告知带教老师，带教老师立即到病人床前核实，给予拔针，诚恳地向病人道歉解释，自行购买药品保证明天液体按时输入，并深刻检讨。原因分析：1.今明液体无醒目标识，明日液体摆放时间过早2.带教老师未认真履行职责，带教不认真，未做到放手不放眼3.护士长对带教老师及实习同学的监管不到位4.责任班护士午饭时间交接不规范5.实习同学安全意识差无视规定自行操作，也未认真执行操作查对流程

三、口服药物剂量错误

中心摆药室不能摆药，后台护士开回一盒，责任护士为患儿发药时，未看清药品规格，造成患儿实际口服头孢克洛咀嚼片药量减半，患儿每天输液完毕回家，家属要求将药品带回家自服，责任护士分管患儿两天均未发现错误，2日后更换责任护士发现错误通知护士长并与纠正。原因分析：1、当事人未严格执行查对制度，在不确定药品规格时未找另外一人核对。2、责任护士未经后台护士摆药，直接将药品发放给患儿，未经两人核对。3、住院患儿管理不到位，患儿每天离院，不能摆药，缺少查对4、中心摆药室不能对所有口服药进行摆药。5、未严格执行操作流程，后台班开回药品后应摆好药，责任班查对后负责服药到口。

四、下达医嘱执行类别错误，漏服口服药物

患者术后夜班护士发现术前术后药物不符，便电话通知医生，医生答复次日晨给予更改医嘱，次日晨夜班护士交班告知责任护士医嘱于7：30更改，并且病人已服用药物，请注意核对医嘱。次日晨医生手动录入医嘱，该医嘱执行单类别自动默认为护理医技栏中，没有给予更改，导致该药在口服药汇总单中无法体现。责任护士没有认真查看病人床头的治疗护理单，3日后早晨责任护士交接班时查看床头护理单发现药物分在病人的基护单里，经查询后发现病人药物漏服。原因分析：1.医生下医嘱存在执行单类别错误。2.当班发现医嘱有错误时，医生未能给予及时纠正。3.夜班核对医嘱时只查对电脑与打印病例的医嘱，未将电脑、病例、汇总单三者核对。4.责任护士摆口服药发现有多余药未能及时查找原因5.夜班护士抄写基护单信息方法有缺陷，易将病人非常规的治疗遗漏。6.责任班晨间护理时未认真查看病人治疗护理单全部内容，治疗结束后让病人签字时也未能认真查看所有治疗护理的落实情况

五、介入手术前漏用药物

患者去介入科进行冠脉造影术，1小时后科室护士发现未给予术前异丙嗪注射液25mg肌注，电话询问介入科，患者已手术完毕，无不良反应。(责任护士是机动护士）原因分析：护士长对机动护士培训时间过短，护士长对机动护士培训效果未印证2.带教老师监管不到位3.手术交接不严格，送手术护士未询问术前准备情况，责任护士未交术前准备情况4.介入术前针医嘱提前一天下，当天床边治疗单不能体现5.医生未打印当天医嘱

六、病人私自调节滴速，输液速度过快

患者于23:15静滴第二袋大剂量甲氨蝶呤，护士调节滴速10滴/分，1:15巡视时滴速仍是10滴/分，于1:55巡视病房，患者安静入眠中，输液速度10滴/分，3:50巡视病房，患者安静入眠中，静滴速度约40滴/分，液体约剩150ml，给予调节滴速4-6滴/分，4:30患者呼叫告知液体静滴完毕，自述无不适。甲氨蝶呤提前6.5小时滴完

原因分析:1.护士方面：护士责任心不强，未加强巡视，未对患者反复宣教，未告知患者输液速度的重要性以及输液速度过快引起后果的严重性，引起患者重视；发现滴速过快，未及时查找原因。2.患者方面：患者是长期住院病人性格固执，对输液速度不重视，腰背部酸痛，心情烦躁。3.家属方面：家属不重视，未按医嘱留陪人。4.仪器方面：科室已申请输液泵，设备科未及时送达科室

七、给患者应用抗生素未做皮试

责任护士接到医嘱后未查看书面医嘱，打印输液瓶签，未做皮试给病人更换了哌拉西林静滴，后查看医嘱查询单时发现未执行皮试医嘱，立即通知值班医生，主任，护士长；定时监测患者的生命体征，神志的变化，病人未出现不适症状。原因分析：1.护士的未严格执行医嘱查对制度，及医嘱执行制度2．护士的工作责任心不强。3．给患者更换液体时护士未及时发现未做皮试。4.操作前未与病人做好沟通。八、血标本错误遵医嘱给20床和17床分别抽血化验，20床分别抽血查血型和BNP，17床查BNP，医嘱要求给20床合血，护士误把17床血标本跟20床血标本同时送入输血科化验，化验后发现血型不符，立即取回错误试管，经双人核对重新给患者采血送输血科。

原因分析：工作不认真，粘贴条码前未落实查对制度，双人核对不到位，安全输血管理制度落实不到位。

患者术前查体后，要求至亲戚家，经主治医生的同意，责任护士做外出宣教后，病人随同家属离院。患者走路时在斜坡处不慎扭伤左足，家属及时搀扶，值班医生让家属将患者送至X光室，拍片示左足第五跖骨骨折。

原因分析：1.管理者以往对老年患者的安全管理没有重视。2.患者入院风险评分低度风险，责任护士没有引起重视，健康宣教不全面。3．发生不良事件后，责任护士没有及时上报，也没有重新进行评估。4．病人自我评估过高，边说话边走路，没有注意脚下。5.老年患者多伴有骨质疏松。6.当患者要求离院时，护士没有劝阻。

九、病人离院后走路摔倒

十、压疮

患者术后进入麻恢室，皮肤交接时麻恢室护士向手术室护士指出部分皮肤压红。手术室护士未进行确认及查看皮肤，也未在病人交接记录单上记录。麻恢护士采取改变卧位、解除局部压力等方法进行护理，半小时后压红仍未解除，未请手术室护士再次查看，继续采取减压方式进行护理。直至患者转往ICU治疗，与ICU护士交班后，ICU护士判断为I期压疮。原因分析：1、责任护士对压疮判断指标及防范、护理措施未掌握。2、责任护士进行皮肤交接时态度不严谨，对压红部位未书面交接。3、责任护士对皮肤护理及交接重视程度不足，出室前未再次查看皮肤状况。4、科室对压疮护理培训不到位

护理不良事件发生的主要原因★

评估不到位★

沟通不到位★

疾病因素★

管理不到位★

培训不到位★

违规操作★

能力欠缺★

个人自律缺陷★

服务不一致★

环境因素★

操作设施缺陷★

医嘱错误★

其他因素小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡……。

引发不良事件相关因素

引发护理不良事件的四个基本要素

护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低引发不良事件相关因素⊙责任心不强、查对制度执行不严⊙安全意识不强⊙护理理论技术水平及工作经验不足⊙管理人员素质缺乏⊙护理质量考核不严，奖罚力度不够⊙护理人力资源不足引发不良事件相关因素责任心不强、查对制度执行不到位，表现在

◆缺乏工作热情

◆缺乏自觉遵守规章制度和操作规程

◆基础护理落实不到位

◆对不能自理病人过于依赖家属

◆规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）

◆病情观察不仔细

◆对新药种类、配伍禁忌掌握不够引发不良事件相关因素安全防范意识不强，表现在：

护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说：“人命关天”。提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。引发不良事件相关因素

理论技术水平、工作经验不足，表现在：

1

专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；

2经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。引发不良事件相关因素

管理人员素质有待提高，表现在：

护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低。

易出问题环节

①危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）②危险人员：新上岗、实习生③危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴④对新护士和护生的业务培训未及时跟上引发不良事件相关因素护理质量考核不严，奖罚力度不够，表现在：

1护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。

2护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。

3病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患。护理不良事件发生特点

46.27％发生在护龄5年内；

52.54％发生在护士职称；

护士的评估和沟通能力

直接影响护理质量。

有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。突破经验性思维定势

细节决定成败

惰性

与生俱来的个性

克服它

因为意外会发生在我们疏忽的时候

凭感觉做事情

必将是异想天开因此护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性护理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

3

提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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6

建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理护士核心能力培养护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。护士核心能力包括评估和干预、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力。

质量管理与安全文化关键词一线员工的参与开放的安全文化系统思维团队合作为什么需要重视一线员工的参与专业性具体性复杂性多变性自主性

成长需求激励需求成就感科室护理工作模式以完成护士长要求为中心的护理单元工作模式：护士对工作的描述：“护士长说，我们必须……..”这个情景，护士还会说“护士长，这件事你没有和我说，我不知道怎么办？”科室护理工作模式护士和护士长明确共同的工作目