输血安全与根本原因分析

输血安全与根本原因分析1999年美国医学研究机构(Instituteofmedicine,IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingasafeHealthSystem“每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数)JamesReason瑞士乳酪理论(SwissCheeseModel)Theicebergmodelofaccidentsandnear-missevent1/600,000Fatalities1/30,000ABOincompatibletransfusion1/12,000incorrectunitsadministered

?????????NearMissEvents进行RCA的时机

-异常事件严重度评估准则SAC

結

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數週11

2

3

3

一年數次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院应用临床过程中的警讯事件(Sentinel)、不良事件(Adverseevent),甚至迹近错误(NearMiss)事件调查.根本结构是属于反应式(reactive)质化(qualitative)的处理分析技术,补充量化资料不足,辅助掌握实际的情况与决定对策.

通报系统与RCA执行程序概念事故通报系统事件通报系统事故事件RCA系统原因特殊原因根本原因改善行动根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)针对警讯事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因的程序需在45天内完成RCA报告主要做系统及流程问题探讨而非个人问题RCA的优缺点优点焦点集中于系统流程而非探讨个人问题RCA以质化分析方式在没有数据资料的情况下可以充分配挥根本原因探讨的优点能够很清楚的辨识系统上或组织上的问题,并强调及建议流程设计上的改善对策,以防范未来的事件或事故再发生缺点当RCA分析确认事故根本原因后,不太可能再去验证通过RCA发掘出的根本原因就是事故的肇因.RCA的准确性也可能会受到专业人员个人过去处理事故经验的偏见,以及RCA分析深度与当下盛行的看法等偏见所影响.

进行RCA的主要目标是要发掘

发生什么事?事情为什么会进行到此地步?如何可预防再发生类似事件?

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RCA工具箱

RCA进行步骤

RCA查核表事件流程时间表探索近端原因及其潜在原因列出有问题的系统或程序近端原因系统图根本原因检查表根本原因对策拟定表

RCA專區

定義及執行步驟

RCA工具箱

建議及改善措施

學習案例分享

研考品管組

醫務企管室

高雄榮民總醫院http://.tw/rde/ten_ps/ps_.htm第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)ＲＣＡ进行阶段第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决的问题资料收集RCA执行程序What分清发生了什么事情Why为什么会发生How剖析原因拟定对策Action执行改善对策与稽核管制专案小组事件描述事件发生详细时间表比对标准作业规范相关文献分析辨识近端原因测量近端原因确认根本原因建议改善方案

RCA与品质改善工具结合程序图WHAT界定问题?问题描述法事件发生事故发生品质工具运用WHY找原因?<人为因素><系统缺乏>HOW剖析原因拟定改善对策ACTION执行改善对策与稽核管制流程图/鱼骨图/因果树流程解构法(SIPOC)管制表或管制计划防止RCA应用实务案例输血错误案例事件类别:输血错误时间:X月X日下午2点提报单位:A病房发生地点:XXX事件描述:甲护士输错了别床病人之血袋<步骤一:界定问题>:品质工具运用问题描述<步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树<步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树<步骤三:剖析原因拟定改善对策>:品质工具运用流程解构图输血错误SIPOC<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表与管制计划

管制表报告大纲专案小组事件描述事件发生详细时间表比对标准作业规范相关文献分析辨识近端原因测量近端原因确认根本原因建议改善方案专案小组组织成员：小组长：病检部李正华主任辅导员：病安委员会执行秘书黄鸿基代主任小组成员：病检部曾主任晖华、病检部李正华主任、急诊外科黄主任丰缔、护理部王督促、医务企管室黄鸿基代主任、血库陈嘉文技师、医务企管室研考品管组李晓蕙专员执行干事：研考品管组黄助理开会时间：95年4月2日至95年4月12日开会次数：2次事件描述事件摘要事件类别：输血相关事件发生时间：95年2月27日13时15分发生地点：血库问题描述：1.血库医检师（甲）吸取错误检体，造成病人输错血。（警讯事件(sentinelevent)）2.血库医检师（乙）未依SOP操作合血，造成发错血品，但为血库医检师（丙）及时拦下。（迹近错失(nearmiss)）事件发生详细时间表（1）时间事件95/02/27病人诊断：急性腹主动脉剥离合并破裂，于急救室处置时血压偏低，准备紧急手术并开立备、领血医嘱，备领血PackedRBC4个单位，其入院纪录血型不详。13:14急诊开立领取4个单位packedRBCs，血库于13：14签收。13:15急诊部下午1点14分送来1支病人林※宾的备领血检体至血库，同时另有其他3支急件备领血检体待处理。血库医检师（甲）第一次操作该检体血型检验时，因吸取的检体不足，再次吸取此病人的检体时，误吸取另一病人B型的血液检体，导致此次检验结果为B型，而误将B型血发给林※宾。事件发生详细时间表（2）时间事件13:16输血前，BUN：22mg/dL；Creat：1.9mg/dL。13:51急诊护士接获血库发出血型报告为B血型，当时血压值51/34mmHg。14:05急诊护士接获血库发出PackRBC4个单位，依输血流程查核血袋及血票无误后(旧病历病人基本资料血型栏未记载)，立即输上第一袋血并予以加温。14:06血库医检师（甲）因在第一次血型检验时，曾怀疑该病人血型可能为O型。但因该病例为紧急备领血，并且手上有多支备领血检体待处理，所以没有进行确认下就发出血品。但事后觉得不妥，而再重验血型，才发现为O型。并立即通知急诊部急救室终止输血并将未输完的血袋送回。事件发生详细时间表（3）时间事件14:07血库来电告知病人血型可能是O+型，护理人员立即将输血管路关闭，改为N/S滴注，医师予IVpushAllermin、Decadron各1Amp、及抽血重验血型。当时共输入120-125mlB型血液，因血压偏低故先至检验室领用紧急用血4个单位。14:38血库更正报告，病人血型为O+。14:38因病人需紧急输血，所以又申领红血球及血浆各8单位，同时请班长于血库等候领用。14:43病人入手术室。事件发生详细时间表（4）时间事件14:59另一发血之血库医检师（乙），因不知前述情况，在协助血库医检师（甲）发血时，未依发血SOP流程操作，就先将血品发出、拟留下血条事候补做交叉试验。这时幸被另一前来协助血库医检师（丙）察觉，及时拦下发出血品，避免了林姓病人发生第二次输血错误。23:23输血后，BUN：27mg/dL；Creat：1.9mg/dL；T.Bil：3.5mg/dL。病人肾功能开始异常，血清胆红素升高。95/02/2810:45BUN：36mg/dL；Creat：2.7mg/dL；T.Bil：2.7mg/dL。95/03/0104:39BUN：42mg/dL；Creat：3.2mg/dL；T.Bil：1.3mg/dL。事件发生详细时间表（5）时间事件95/03/13病人肾功能恢复正常。95/03/2295/02/28日之后无输血纪录，病人自55病房出院。比对标准作业规范(一)

比对血库制订之「备领血标准操作规范」发现

1.对无ABO血型基本资料检体，血库医检师目前未进行覆验其ABO血型。

2.医检师对于需领血病人未依照SOP进行交叉试验，相配合者方进行发血。

3.目前血库作业标准未明示多支检体处理过程之注意事项。（二）比对血库「交叉试验标准操作规范」发现：

1.医检师未依照SOP进行交叉试验，即进行发血品步骤。相关文献：输血医学错误(I)In1990,approximately41%oftransfusionrelateddeathsreportedtotheFDAwereacutehemolytictransfusionreactions.SazamaK,Transfusion1990;30:583-590AccordingtotheFDACenterforBiologicsEvaluationandResearch(CBER),189transfusion-relateddeathswerereportedduringtheperiod1999-2001.Themajoretiologiesofthesedeathswerebacterialcontamination(15.4%),acutehemolytictransfusionreaction(14.3%),andtransfusionrelatedlunginjury(TRALI)(12.7%).http:///cber/meetings.htm(2001)相关文献：输血医学错误(II)检验分析前的错误(35,922次缺失，40.8%)Physician＇sordermissedOrdersmisinterpretedDonor/recipientmisidentifiedWrongcontainerusedforcollectionSpecimencontainer/requisitionmisidentifiedSpecimenmishandledWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16相关文献：输血医学错误(III)检验分析的错误(3,727次缺失，4.2%)ABO/RhperformedincorrectlyAntibodydetectionperformedincorrectlyCross-matchprocedureperformedincorrectlyBloodtestingincompleteoncomponentreleaseWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16相关文献：输血医学错误(IV)检验分析后的错误(48,389次缺失，55%)ResultsmisinterpretedResultsmisidentifiedTranscriptionerrorResultsonwrongpatientResultssenttowrongphysicianResultsnotchartedcorrectlyTurn-aroundtimeexceededPhysiciannotnotifiedofproblem相关文献：输血医学错误(V)检验分析后的错误(48,389次缺失，55%)－Cont.BloodcomponentadministeredimproperlyComponentdateexpiredPatientorcomponentmisidentifiedBaselinevitalsignsnotrecordedPatientnotobservedduringtransfusionPatientnotobservedaftertransfusionWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16辨识近端原因病人入院时，病人资料档无血型基本资料，检验人员无比对参考依据。医检师执行备领血作业时，一次处理数位病人的多支检体，易造成错误。医检师接获领血单时，未依照SOP进行交叉试验即发出血品。测量近端原因血库备血检体有无基本血型之统计现况：调查时间为3/10-3/27。调查结果：3/10-3/27总件数1028件，结果发现有键入基本血型占74.12%、无键入基本血型25.88%。其中无键入基本血型之申请单位多来自于SER-999、MER-999、SOER、MOER、住服中心，占51.5%。确认根本原因（1）系统原