感染性腹泻的病理特征及诊断治疗

感染性腹泻2019年4月24日——腹泻病是发展中国家儿童死亡的首要原因——我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿有3亿人次

——我国估计腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率为1.9次/人———第一位是志贺氏菌及轮状病毒第二位是肠致泻性大肠杆菌第三位是空肠弯曲菌及沙门氏菌第四位及第五位是非O1/非O139群霍乱弧菌目前，最严重的问题是病原菌的耐药。如志贺菌对现有的抗生素耐药；霍乱及伤寒的耐药、大肠杆菌的耐药等。*腹泻的次数：明显超过平日习惯的频率。（1次/日、2-3次/日）*性质、性状改变：稀薄、水分增多，每日排便量>200g。含有未消化的食物或脓血、粘液。腹泻的概念感染性腹泻各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻；感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要疾病常见病原体主要有三大类：细菌、病毒、寄生虫感染性腹泻的主要病原体种类主要病原体特征

（一）霍乱弧菌在外界环境中的生存力较强，但对酸、热及消毒剂抵抗力很低。感染后可获得同型细菌2年以上的免疫力主要病原体特征（二）志贺菌主要致病因子是侵袭力、内毒素和外毒素。感染后对同型细菌具有一定免疫力，但免疫期较短、不巩固。主要病原体特征（三）沙门菌在沙门菌中，伤寒沙门菌(S.typhi)和副伤寒沙门菌(S.paratyphi)分别引起伤寒和副伤寒，病后可获得牢固免疫力。其他沙门菌引起一般感染性腹泻主要病原体特征（四）埃希菌一般不致病，是人类和动物肠道中的正常菌群。常见的致泻菌有：肠产毒性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠致病性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌。主要病原体特征（五）弯曲菌主要引起婴幼儿急性肠炎，可造成爆发流行或集体食物中毒。其在国内许多地区的感染率仅次于志贺菌和致泻性大肠杆菌。主要病原体特征（六）轮状病毒目前已知轮状病毒可分为7个组(A~G)，其中A~C组轮状病毒能引起人类和动物腹泻。传染源病人腹泻病人和亚临床病人是重要的传染源病原携带者受感染的动物包括患病和(或)受感染的动物(包括家畜、家禽及一些野生动物)传播途径经水传播霍乱、伤寒和副伤寒经食物传播多为爆发，沙门菌肠炎、痢疾等经接触传播经苍蝇等媒介生物传播人群易感性普遍易感，感染后可获得一定的免疫力对于不同的病原体，免疫力持续时间不同人群易感水平随年龄的上升而有所下降流行特征地区分布全世界分布，发展中国家流行较严重时间分布：具有明显的季节高峰人群分布：婴幼儿和青壮年较高流行形式：散发、爆发或流行流行因素自然因素和社会因素自然因素如气温、降雨等，在腹泻病的流行中起一定作用，但社会因素的影响更为重要。病原体特点与腹泻病流行病原体变异和新病原体的出现感染性腹泻防制中的主要问题

（一）发病率高（二）诊断困难（三）病原体耐药严重（四）病原体变异与新病原体对策与措施

（一）加强健康教育，改善环境和饮食卫生状况（二）研制高效多价疫苗（三）建立快速诊断方法（四）加强病原体耐药性研究和控制（五）建立和完善疾病监测体系几种重要的感染性腹泻

霍乱1.生物学性状2.发病机理3.临床表现4.并发症5.诊断6.治疗Cholera6Cholera5一.生物学性状形态与染色

1.呈弧形或逗点状；

2.革兰阴性；

3.有单鞭毛，运动

活泼。7扫描电镜图8霍乱弧菌二.发病机理经过口胃小肠

依靠tcpA介导粘附于肠粘膜表面，迅速繁殖，产生肠毒素，霍乱肠毒素主要致病物质引起肠液过度分泌腹泻毒

素

1.霍乱肠毒素(CT)

2.小带联结毒素

Zot增加肠黏膜通透性

3.辅助霍乱肠毒素Ace肠段积液侵袭力

1.毒素共调菌毛

2.辅助定居因子

3.鞭毛

致病物质16CT的结构B亚单位：

与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合；由一个A亚单位和5个B亚单位构成的多聚体，不耐热。17霍乱肠毒素致小肠过度分泌的机制A1具有酶的活性，引起前列腺素合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，结果促使ATP转变为cAMP由5个结合部分与GM1结合结合神经节苷脂GM1毒素A由A1A2两部分A1A2BcAMP水平升高，导致肠腺上皮细胞分泌功能亢进，大量水和电解质在肠腔堆积，引起剧烈腹泻。21病理生理水的丢失：引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每天大便的排出量为：轻型：1000~3000ml；中型：4000~8000ml；重型：>8000ml，有的可达18000ml。电解质丢失：霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解质的含量为：钠：135mmol/L

氯：100mmol/L

钾：15mmol/L

碳酸氢根：45mmol/L。注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的2-5倍。——导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。2.临床表现1.潜伏期：一般为1~3天，短者3~6小时，长者7天。2.泻吐期：先泻后吐，无腹痛无里急后重，大便初为稀便，后为水样便，常见为黄水样、清水样，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭味，每日数次至十数次甚至更多。少数病人有呕吐。一般无发热，少数有低热。持续数小时至1~2天。3.脱水期：表现为：程度不等的脱水，周围循环衰竭，电解质丢失，代谢性酸中毒，重要脏器功能障碍。常见的为肾脏、大脑、心脏等。4.反应期：脱水纠正后，约有1/3的病人出现发热反应，约38-39oC，1~3天自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有关。5.恢复期：脱水纠正后，临床症状逐渐消失。

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烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性舟状腹343.并发症急性肾功能衰竭：严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、缺氧肾功能衰竭多发生在病后7~9天。低钾综合征：严重的泻吐，引起钾离子的丢失。表现：腹胀、肌张力减退心音低钝、心律不齐心电图OT间期延长，T波平坦，U波急性肺水肿：代谢性酸中毒致肺循环高压和肺水肿表现为：咳嗽、粉红色泡沫样痰、呼吸困难发绀、心率快、肺部湿罗音酸中毒：大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒5.早产及流产4.确定诊断

符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4倍以上增长无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后5d内曾有腹泻表现，并有密切接触史疑似诊断

符合以下其中一项：有典型症状，但病原学检查未明确流行期间有明显接触史，且出现泻吐症状，不能以其他原因解释者5.治疗原则以静脉或口服补充液体及电解质为主；以抗菌药物及抑制肠道分泌药物为辅；强制性严格隔离。液体疗法的原则：早期快速足量；先盐后糖；先快后慢；纠酸补钙；及时补钾。液体疗法（静脉）液体种类：541溶液：NaCI5g，NaHCO34g，KCI1g，GS10g。最常用。另外生理盐水；3:2:1液；2:1液。2.

补液量：成人儿童轻度：3000-4000ml100-150ml/Kg

中度：4000-8000ml150-200ml/Kg

重度：8000-12000ml200-250ml/Kg速度：(1)成人：脱水严重者，开始40-80ml/min，后

20-30ml/min，直至血压稳定，脉搏有力，再减慢速度。必要时开通2-3条输液途径。

(2)儿童：开始4岁以上20-30ml/min；

4岁以下10ml/min。以后根据血压及脉搏情况调整。

液体疗法（口服）

霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，在吸收葡萄糖的同时增进氯化钠及水的吸收——口服补液的理论依据。国际卫生组织推荐的ORS液的配方为：葡萄糖：20g

氯化钠：3.5g+水1000ml

碳酸氢钠：2.5g

氯化钾：1.5g

抗菌治疗在液体疗法的同时应用抗生素，能减少腹泻量及补液量，并可缩短吐泻期及排菌期。常用药物：多西环素：成人：200mg，bid，口服小儿：60mg/Kg.d，分2次，口服氟喹诺酮类：（小儿不宜应用）剂量：0.4-0.6g，分两次口服或静滴。疗程：3~5天。慢性带菌者可用红霉素0.2-0.4g，每日4次，

7~14天，必要时可重复一疗程。耐药问题：现已经发现对四环素、氨苄、卡那、链霉素、

SMZco等耐药。O139对链霉素及SMZco耐药。

并发症的治疗1.酸中毒的治疗：轻中度酸中毒：一般经补液后，机体可自行调节。重度酸中毒：应根据CO-CO2计算。2.肾功能衰竭：肾前性：通过快速有效足量的补液而迅速纠正；肾性：严格按肾功能衰竭处理，如限制入量，稳定内环境，血液透析等。3.心衰肺水肿：主要通过暂停补液，并给予镇静、强心利尿等。4.低钾综合征：轻者：口服。重者：静脉补充氯化钾。5.手足搐搦症：静脉推注10%葡萄糖酸钙。

霍乱弧菌O1391.流行病学：1992年10月~1993年，在印度及孟加拉发生了前所未有的霍乱样的大流行，后被证实为O139，已被国际腹泻疾病研究中心所认可。其流行病学与O1群相似。2.致病性：粘附和产毒，外毒素是主要的致病物质。3.临床特征：大多数病例出现重度腹泻，伴有剧烈呕吐，发热、腹痛多见。重度脱水者占55%~94%，死亡率达5%。4.治疗：同O1群，但发现对四环素、氨苄西林、多西环素、氯霉素、红霉素、环丙沙星敏感，对链霉素、SMZ耐药。肠出血性大肠杆菌O157:H7感染发病机制；2.临床表现；3.治疗。

大肠杆菌O157：H7及毒素的特性主要特性——是能产生大量的志贺样毒素（SLT）——Vero细胞变性、溶解、坏死——Vero毒素。Vero毒素——含有1个A亚单位，进入细胞，抑制蛋白的合成，产生临床症状；含有5-6个B亚单位，有与受体结合、粘附作用。大肠杆菌O157；H7的致病性1.粘附——局灶性粘附及其他的方式——直接损伤。2.产毒：

(1)Vero毒素——抑制蛋白合成。使血管内皮细胞、上皮细胞等发生变性、溶解、坏死。

(2)溶血素——使红细胞及血小板破坏。

(3)粘附分子intimin——介导细菌紧密粘附于靶细胞上。

(4)内毒素3.部位：盲肠和结肠临床特征该病的潜伏期为：2~7日（平均4日）。急性起病，剧烈腹痛和非血性腹泻，数天后发生血性腹泻，低热或不发热，严重者一周后发生溶血尿毒综合征，并可出现窦性心动过缓、惊厥和血小板减少性紫癜。回顾性研究：腹痛和血性腹泻——100%；

T>38oC——7%；恶心——63%；呕吐——49%；呼吸道症状——19%；结肠粘膜下水肿——85.7%；结肠粘膜中度出血——30%；HUS的高危因素：应用抗动力药物、血性腹泻、发热、呕吐

WBC增高、老年人及年龄少的儿童。诊断

*任何急性腹泻出现血样便或腹泻后出现HUS的患者，均应考虑O157：H7的感染。

——病原学检查。*流行期间，应警惕可能有非血性腹泻的轻型病例。*英国：对所有的腹泻病人检查O157：H7；*美国：研究认为：对血便或血性腹泻患者进行

O157的检测，则90%的病例可以确诊。*我们的观点：在高发季节（6-9月），有泻必检；非高发季节，对有血便或血性腹泻的进行检查。治疗

治疗原则：强调纠正脱水、支持疗法及对症处理的重要性。原则上禁用抗生素。*溶血尿毒综合征的处理：补液、电解质平衡、营养、纠正贫血等对症处理外，无有效的治疗方法，严重者可进行血液透析。

抗生素的应用问题

——目前尚未定论。*体外研究发现：抗生素促使细菌释放Vero毒素，增加HUS的危险；不能缩短病程和减少并发症。*磷霉素

日本在大规模爆发期间，3天内开始应用磷霉素的患者发生HUS的危险性较治疗晚或未用抗生素者明显减少。进一步研究发现：磷霉素对O157志贺毒素的产生或释放没有刺激或增加作用。*目前我国原则上禁止抗生素的应用。细菌性痢疾1.发病机理2.临床表现3.治疗大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应+小血管循环障碍痢疾杆菌进入消化管肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图发热及毒血症症状机体对之敏感产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用志贺菌属释放内毒素

中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。表现为感染性休克、DIC、脑水肿、中枢性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭2.临床特点

腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便

可伴有发热及全身毒血症症状

严重者有感染性休克和/或中毒性脑病

急性期一般数日即愈，少数病程迁延

中毒性菌痢的临床表现多见于儿童（体质较好）急骤、凶险，T40以上严重的毒血症、休克、和/或中毒性脑病肠道的症状轻微甚至开始无腹泻及腹痛症状一般发病后24h内出现腹泻及痢疾样大便

1.休克型

2.脑型

3.混合型℃分型实验室检查1.血常规——WBC高、N高、可见中毒颗粒。2.粪常规——WBC、RBC、脓Cell、吞噬Cell。3.细菌学——大便培养。确诊的依据。3.中毒性菌痢的治疗1.病原治疗——氟喹诺酮及三代头孢静滴。2.休克型——抗休克。

(1)扩容纠酸；

(2)血管活性药物；

(3)保护重要脏器；

(4)短期应用激素。3.脑型：

(1)脱水；

(2)防治呼吸衰竭。伤寒及副伤寒

1.发病机理2.临床表现3.诊断4.治疗红色的短小杆菌伤寒杆菌×1000电镜观察伤寒杆菌（×40，000）7发病机制

*侵袭力

菌毛黏附

Vi-Ag抗吞噬

*内毒素

内毒素症状，但白细胞数下降

*肠毒素

外毒素病原菌小肠繁殖淋巴管肠系膜淋巴结及其组织繁殖胸导管

入血

（第一次菌血症）肝、胆、肾、骨髓等器官中繁殖初期：病程第一周此期特点：开始出现O-Ab（IgM）

可进行血培养、骨髓培养

患者可无症状或轻微前驱症状极期：病程第二、三周肝、肾、等器官繁殖后入血（第二次菌血症）释放内毒素持续发热、相对缓脉玫瑰疹、肝脾肿大白细胞减少等中毒症状胆囊排菌再次侵入已致敏肠道淋巴组织肠壁坏死、溃疡肠出血、穿孔；腹胀便秘、食欲不振此期特点：血清抗体开始升高达阳性标准

可进行血/骨髓/粪便培养及血清学检查病理特点全身单核-巨噬细胞系统增生性反应病变部位：回肠下段病理变化：第一周淋巴组织增生肿胀第二周淋巴结坏死第三周坏死组织脱落，形成溃疡第四周后溃疡愈合脾肿大、肝肿大临床表现潜伏期:7～23日，一般为10～14日病程4-5周，可分四期初期极期缓解期恢复期初期：病程第1周，起病缓慢、症状无特异性，发热—阶梯形上升，可畏寒、少寒战，有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40度。临床表现临床表现极期：病程第2-3周、并发症多在本期出现发热：稽留热、持续发热中毒症状消化道中毒症状：纳差、腹部不适、便秘神经系统中毒症状：与病情轻重密切相关

循环系统中毒症状：相对缓脉或重脉肝脾肿大：脾肿大较肝肿大更常见玫瑰疹：出现时间、部位、大小、数量、色泽、分批出现典型伤寒自然病程示意图缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。临床表现恢复期：4、5病周，细菌被消灭，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。临床表现不典型伤寒轻型：临床症状轻，典型症状少见，发热低，病程短。顿挫型：初期症状重，但病程短。迁延型：症状轻，但病程可迁延数月。逍遥型：正常工作，因肠出血、肠穿孔而发现。暴发型：骤发高热，神经系统、心血管系统中毒症状重。可出现循环衰竭、昏迷、中毒性心肌炎、全身出血症状。可在1-2周内死亡。

再燃和复发再燃(recrudescence)：患者在缓解期时，体温未稳定下降至正常，又再发热。复发(relapse)：退热后1-3周，由于潜伏于病灶中巨噬细胞内的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的症状再度出现。可多次复发，病情一般较轻，病程短，并发症少。并发症complication肠出血：多见于第二、三病周肠穿孔中毒性肝炎中毒性心肌炎：心电图异者34-80%

支气管肺炎：发病率1.5-12%肾小球肾炎溶血－尿毒综合症

实验室检查一般检查血象：WBC↓EC↓或消失尿液检查：轻度蛋白尿，偶见管型粪便检查：肠出血时有血便或潜血试验阳性骨髓涂片：可查见伤寒细胞细菌学检查血培养：确诊依据，第一周阳性率可达90%，第三周降为30~40%，第四周时常阴性。用含胆汁的培养基，已用抗生素的患者可取血凝块做培养骨髓培养：阳性率高，用抗菌素后有效尿、粪便培养十二指肠引流液（胆汁）培养玫瑰疹的刮出物或活检切片培养免疫学检查肥达反应：“O”“H”肥达反应诊断伤寒的价值是有限的

抗O增加，抗H增加患肠热症可能性大抗O、抗H均不增加患肠热症可能性小

但要排除假阴性单抗O增加感染早期、交叉反应单抗H增加预防接种、非特异性回忆反应

假阴性结果*早期使用抗生素*患者免疫功能低下*发病早期、还未产生抗体分子生物学诊断方法DNA探针（DNAprobe）：特异性高、敏感性低，一般用于菌种鉴定和分离。聚合酶链反应（PCR）：具有高度敏感性和特异性。易受产物污染。3.诊断

流行病学资料：对诊断有一定的提示作用临床特征---可临床诊断实验诊断---可确诊伤寒临床诊断以下情况可临床诊断伤寒持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人实验诊断从血、粪、尿、骨髓、玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒杆菌。伤寒血清凝集试验（肥达反应）单份血清抗体效价O≥1：80，H≥：160双份血清抗体效价递增4倍4.治疗一般治疗及护理抗菌治疗主要并发症的治疗一般治疗及护理

卧床休息注意卫生保持大便通畅胃肠道隔离注意要点高热者不宜药物降温便秘者禁用泻药腹泻者忌用鸦片制剂腹胀者忌用新思地明抗菌治疗氟喹诺酮类药物，首选。孕妇、幼儿不宜用头孢菌素疗效好，但价格高氯霉