自发性气胸病人的护理

气胸病人的护理

心胸外科：兰心格学习目标

了解气胸的类型熟悉气胸形成原因及治疗方法掌握气胸的临床症状、处理原则、术前术后护理基本概念自发性气胸：

胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸(PNEUMOTHORAX)。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。气胸的分类

1根据有无原发病：原发性气胸继发性气胸2根据气胸对胸膜腔的压力分为：闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致开放性气胸：

多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤

张力性气胸：由于较大的肺泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂

病理生理继发性气胸：

比较特殊类型的气胸，比自发性气胸少见，多数为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化，蜂肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡闭合性气胸

空气经过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内气压被抵消，但胸膜腔的气压仍然低于大气压，使患侧肺部分萎缩、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能开放性气胸胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相同，外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔张力性气胸

由支气管、气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次吸气时从裂口进入胸膜腔，而呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排除，胸腔内压力不但在升高，进而高于胸腔内压力，又称为高压性气胸

体征

闭合性气胸：患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，气管向健侧偏移开放性气胸:呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口发出吸吮样声音，颈部和胸部可触及捻发音，心脏气管向健侧移位，叩诊呈鼓音张力性气胸:患侧胸部饱满，扣诊呈鼓音，气管移向健侧，多为皮下气肿诱因

气压改变、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气或者高喊大笑、抬举重物等气胸常继发于慢性阻塞性肺病自发性气胸常继发于基础肺部病变，以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。第三是肺癌、肺脓肿、尘肺等。有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。

自发性气胸的发病机制

肺组织的异常（诱因）气道压力过高脏层胸膜破裂空气进入胸腔

临床表现及症状1.胸痛

表现为持续性刺痛或刀割样疼痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位痛2.呼吸困难：主要与胸腔积气量和肺萎陷有关小量气胸：肺萎缩30%以下一两周能自行吸收中量气胸：肺萎缩30-50%明显的低氧血症的症状大量气胸：50%以上明显的低氧血症的症状3.干咳

由于气胸刺激胸膜所致辅助检查

影像学检查主要为胸部x线检查诊断性穿刺胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体降低胸腔内压力，缓解症状血气分析4.肺功能检查治疗原则

非手术治疗

1.体位:给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。鼓励病人下床活动，增加肺活量2.吸氧:吸入高浓度氧，可使胸膜腔内N2浓度降低，氧气可被组织吸收，从而加速气胸的好转。吸氧浓度5－6L/min，每日至少可吸12h，一般不会引起中毒3.咳嗽排痰：指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。

2．排气方法

2.排气的适应证选择：

闭合性气胸肺压缩<30％时，大多能自行吸收，不需排气。肺压缩>30％时，需排气。(1)紧急简易排气法：

病情危重无专用设备情况下，可用50—100毫升注射器；在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4—5肋间穿刺排气。亦可用一根粗注射针，尾部扎一橡皮指套在其末端剪一裂缝起活瓣作用，插入胸腔排气。

(2)闭式引流排气法：部位选择同上。常见的护理诊断

1.气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎缩有关2．疼痛与组织损伤有关

护理措施

1.保持呼吸道通畅：

1.协助病人有效咳嗽或排痰

2.观察患者血压心率呼吸的平率及节律，有无急促、呼吸困难、发绀和缺氧的症状，监测动脉血气分析值改变2.缓解疼痛：

1.指导病人及家属双手按压患侧胸壁，减轻震颤产生的疼痛如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。

2.指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。

3.遵医嘱使用镇痛剂。4.尽可能减少应激因素。3.预防感染：

1.密切观察体温变化。术前护理1、术前控制肺部感染：给有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。2.备皮及禁食：术前12h/3、禁烟：严重吸烟者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高达2～3倍，术前停吸烟2周以上可改善分泌物的清除能力。4、胸部X线检查：可了解肺部病变如肺大泡的大小、部位、数目及肺萎陷情况。5、CT检查：能显示肺大泡与周围组织的关系有助于大泡的分型。对局限性气胸可显露气胸的范围及方位，对指导胸腔镜手术径路及术后护理观察均有帮助。6、术前指导：介绍手术方法，术前需做的各项准备及术后可能出现的不适，应如何配合。如指导患者练习深呼吸及有效咳嗽、吹气球等肺功能锻炼。7、心理护理：手术的开展情况、效果和术中、术后注意事项向患者及家属进行了耐心细致地讲解，从而取得了最佳配合。

手术治疗

气胸手术治疗适应症：对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。开胸手术如无禁忌，肺大大疱结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺切除

（1）全身麻醉，气管内插管后，患者取侧卧位，按标准开胸手术消毒，在腋中线第6肋间做1.5cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后在胸腔镜的引导下，分别在腋前线和腋后线（或肩胛骨后缘）各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械（图1），各个孔的距离应保持在10cm以上。

（2）经胸腔镜全面检查肺表面，肺大疱常位于上叶尖段和下叶背段，容易被发现（图2），如果没发现肺大疱，可经气管插管让病肺充气，寻找漏气的肺大疱。

（3）肺大疱切除：经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜缝合切割器，在胸腔镜监视下，距大疱基底0.5～1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。有时需要2～3次缝合切割才能完成肺大疱切除（图3）。

（4）胸膜粘连固定：常用的胸膜固定方法：①胸膜机械性摩擦，用内镜钳夹纱布球或纱网，顺肋骨走行摩擦整个胸膜表面；②无菌滑石粉胸膜固定，通过一个器械操作口向肺和胸膜表面吹入不含石棉纤维的滑石粉，滑石粉需要量一般为2～5g；③壁层胸膜剥脱，用抓钳提起壁层胸膜，然后用内镜剥离钩或剪刀切除壁层胸膜。

（5）胸腔引流：膨胀肺证实无漏气后，经胸腔镜套管口置引流管并接密封瓶

术后护理

1.观察：1.固定各种管路并保持通畅，引流液颜色性质及量。2.观察病人生命体征的变化，给予心电监护2.体位：半坐卧位3.吸氧：4.疼痛：5.肢体功能：

胸腔闭式引流的护理1.严格无菌技术操作，防止逆行感染2.定时更换无菌装置，敷料有渗出时应及时更换3.引流瓶应低于胸腔引流口60-100cm，依靠重力引流，以防瓶内液体进入胸膜腔。4.更换或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸腔平面的位置。观察引流保持通畅

1观察并记录引流液的颜色、性质和量，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞2水柱波动在4-6cm3.取半坐位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔内气体和液体的排除，促进肺复张，经常改变体位有利于引流

拔管指征：

1.一般留置管道48-72h后，观察引流瓶中有无气泡溢出且引流液颜色变浅2.24h小于50ml、脓液小于10ml3.胸部x线片显示肺复张良好无漏气、病人无呼吸困难或气促，即可考虑为拔管拔管后观察：

吸气末拔管，立即用凡士林纱布和后敷料封闭伤口，包扎固定

拔管后24h内，观察病人是否胸闷，呼吸困难、发绀、切口漏

渗液、出血、皮下气肿

脱管处理方法引流管周围应用油砂布严密包裹，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落1.若引流管从胸腔滑落：立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后，以凡是林纱布封闭伤口；2.若引流瓶损坏或引流管连接处脱落：立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。并发症的观察和护理

1.切口感染:

保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时处理，切口有红肿热痛时，应告诉医生及时采取抗感染治疗2.肺感染或胸腔内感染

应密切观察体温的变化及痰液的性状，如出现畏寒高热或咳