腰椎间盘突出症相关问题分析(市医师年会)

南阳市中心医院骨科一病区汤立新

腰椎间盘突出症诊治及相关问题分析

一、概述

二、相关问题

三、典型病例脊柱外科疾病中发病率最高。随着CT和MRI影像学检查的广泛应用和脊柱外科技术的普及，乡镇卫生院也已开展手术治疗。翻修手术增多，标准和规范，呼吁大家重新重视和反思。一、概述定义

——是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛的常见原因之一。一般特性1、发病部位：以L4~L5（国内）和L5~S1（国外）最高，单间隙突出占90%~96%，多间隙同时发病者仅占5%~22%。2、发病年龄：20~50岁，以30～40岁最多发；老年人发病率极低；男女比为4~6：1；20岁以内者占6％。3、发病率：Andrae在368例尸捡中，发现15.2％有椎间盘突出。在40岁以上的尸捡中，发现约有1/3有椎间盘突出。尸捡发现椎间盘突出率较高，而生前有表现者人很少。椎间盘的组织特点

1、上下软骨板：---厚约1mm的透明软骨，连于椎体与间盘之间，其微孔是椎间盘内水份营养物质交换通道。无血供、无感觉纤维。2、髓核：---构成：软骨细胞+胶原纤维网结构=胶冻胶原物，含水80%，以蛋白粘多糖为主，少量胶原纤维；具有高度弹性和膨胀性；无血供、无感觉纤维。3、纤维环：---组成：胶原纤维（50%-70%）和纤维软骨组成，共12层，承受纵向压力，受到扭转之力易撕裂，纤维环表层有细小血管、窦椎神经支配，引起腰痛、牵涉痛）。腰椎间盘生物力学---间盘测压：站立位负荷=100%，坐位=150%

站立前屈位=210%，

坐位前屈位=270%---间盘承受压力：平卧时20kg，直立放松时210kg

弯腰持重时340kg

举重50kg时800kg（L45或L5S1）椎间盘的生理作用：连接、稳定、增加活动、缓冲震荡的弹性垫作用。

纤维环与髓核在椎间盘不同年龄阶段所占比例婴儿期：以髓核为主，纤维环很少，腰椎不能负重；儿童期：髓核弹性非常好，纤维环明显增多，脊柱可以负重；青壮年期：纤维环和髓核各占50％，逐渐出现退变；老年期：纤维环为主，髓核很少；甚至完全纤维化，椎间盘髓核不容易突出，故老年人腰椎间盘突出症的发病率较低。遗传：有阳性家族史的病人21岁以前发病率高5倍。妊娠：身高和体重：过高过胖者年龄：中年最高，20~50岁占64%，40岁以上占36%。外伤和职业：如司机脊柱畸形和生理曲度的改变：外伤骨折导致畸形吸烟：糖尿病：种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。其他：椎间盘突出的诱发因素腰椎间盘突出症的基本病因（一）椎间盘退变（正常人从20～30岁开始，具体与年龄、遗传等有关）

1、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。

2、髓核退变：含水量下降（正常人从出生的90%下降到成人的70%，病变的髓核更低）、胶原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。（二）外伤

1、瞬间作用力使脊柱运动失衡。

2、各组肌肉力的不均衡造成脊柱运动失衡。

3、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节脊柱的运动导致脊柱运动失衡。腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。

-----（新版美国腰椎间盘突出症诊疗指南）去掉突出可缓解因突出导致的症状，但不是突出不去掉，症状就不能缓解。二、相关问题

一、关于分型：

膨出、突出、脱出、游离？目前，对于腰椎间盘突出症的分型还不统一……根据其突出的病理类型凸起(protrusion)脱出（extrusion）游离（freefragmentdisk）国际腰椎研究会和美国矫形外科协会膨出型脱出后纵韧带下型后纵韧带后型游离型

教科书病理分型（常用）膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。脱垂游离型：完全游离进入椎管。Schmorls结节及经骨突出型。二、临床病理分期突出前期：相当与膨隆型；表现可有腰部不适或疼痛，但无放射痛、下肢痛。突出期：神经根常发生急性创伤性炎症反应导致充血、水肿和炎性渗出。突出晚期：因病程长而发生各种继发性病理改变。突出物纤维化或钙化—椎间盘整个退变。长时间压迫－神经根和马尾神经损害。黄韧带肥厚：正常2~4mm；整个椎间关节退变与增生；——导致继发性腰椎管狭窄症的可能！三、髓核突出后的几种转归？毛细血管进入→吞噬细胞吞噬部分髓核组织→脱出髓核消失；水分吸收→突出髓核瘢痕化，体积缩小；→压迫减轻→症状减轻→

“治愈”。突出髓核不断增多→压迫加重；突出物瘢痕化并逐渐钙化→压迫粘连神经根→症状持续→手术

四、临床症状产生的原因？1、突出物对窦椎神经和神经根的压迫；2、突出物周围炎性介质的刺激；3、突出物炎性组织的粘连及其压迫；4、椎间盘内高压对周围组织的刺激；5、椎间盘源性腰痛的概念及与椎间盘突出的关系----源于腰椎间盘本身的疼痛；----腰椎间纤维环外层和表面的神经受刺激；----椎间盘并无突出。典型表现症状

1、腰痛：较常见、发生率约91％；窦椎神经引起；2、坐骨神经痛：下肢放射性疼痛，发生率达97％；行走活动后加重、休息后缓解；咳嗽用力均可以加重；极少数出现股神经痛（5％）。体征1、腰椎侧凸；2、腰部活动受限；3、压痛及骶棘肌痉挛；4、直腿抬高实验及加强实验阳性(正常神经根在直腿抬高50°~70°时有3~5mm的移位)；5、神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射减弱。辅助检查1、X线片：严重时可见椎间隙明显狭窄。2、CT片和MRI片：可确诊。3、肌电图：神经干的电生理变化正常图形X光片和CT平片五、鉴别诊断

1）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：

1.腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。

2.第三腰椎横突综合征。

3.椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。

4.腰椎结核或椎体骨肿瘤。

5.陈旧性腰椎骨折后遗症。

2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：

1.神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明显。

2.腰椎管狭窄症：年龄较大（50岁以上多见，间歇性跛行）。鉴别诊断3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：

1.梨状肌综合征：

①以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活动有明显关系。

②髋关节外屈、外旋位抗阻力时可诱发本病症状。

③坐骨神经84.2%从梨状肌下缘穿过，15.8%从梨状肌中间穿过下行。

2.盆腔疾病:腰痛为主，可能有牵涉痛。鉴别诊断相对少见；常常伴有腰椎管狭窄症；高位（L3～4和L2～3椎间隙）和巨大椎间盘突出相对较多；确诊后以手术治疗为主。六、老年性腰椎间盘突出症特点七、需要澄清的几个概念？（一）膨出、突出、脱出、游离？（二）腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症？（三）许莫氏结节（Schmorls结节）是怎么回事？（四）椎间盘突出钙化骨化与椎体后缘破裂骨折？（五）极外侧椎间盘突出有何特点？膨出与突出？膨出——是椎间盘退变松弛、外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，CT或MRI横断面上较椎体边影大出2-3mm。从病理角度看是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧，后侧发生者较少见。正常椎间盘膨出不产生症状，仅当椎管有发育狭窄或退变增生时，后缘的明显膨出可产生椎管或侧隐窝狭窄症状，此时应称为椎管狭窄症。由此可见，椎间盘膨出不等于突出，年龄越大，膨出愈多见，但多无临床症状，也不需任何处理，手术治疗更不应该。

腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症？影像学诊断术语临床诊断术语突出不一定产生症状，无症不是病，也就勿需治疗。有症状而非突出所致，当然不能诊断为腰椎间盘突出症。医生应该重视“症”，治疗的也应是症，而不只是突出。注意个体差异。典型椎间盘突出－CT片许莫氏结节（Schmorls结节）

椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影，称为许莫氏结节。椎间盘突出钙化、骨化与椎体后缘离断症？

依据病史及CT、MR多能鉴别腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症（其他名称：腰椎后缘软骨结节、腰椎后缘骨内软骨结节、腰椎后缘软骨破裂症、椎体后缘离断症、腰椎后缘离断症、腰椎后缘软骨破裂症等。1、发病机制：尚未完全明了，多数学者认为：Schmorls结节形成并长期

挤压使后缘骨片和椎体分离所致。

2、两点达成共识：一是髓核组织进入椎体后缘和骨片之间，二是椎体

后缘骨与椎体分离或部分分离。

3、青壮年多见，多无外伤史，长时间的腰痛史。

4、常与椎间盘突出症、椎体后缘骨折相混淆。

5、CT和三维重建可以诊断。

腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症的特点：要认识极外侧椎间盘突出症极外侧型(又称最外侧型)腰椎间盘突出症

(extremelateralprolapseoflumbarintervertebraldisc)腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根。本症最早由Abdullah等于1974年首次报道，其发生率各家报告并不一致，大约占腰椎间盘突出症患者总数的1%～11.7%，平均为10%左右。临床上常因漏诊、误诊而导致腰椎手术失败。随着影像诊断学尤其是CT技术的不断发展，对极外侧型腰椎间盘突出症的临床总结逐年增多，但仍有必要撰文详细介绍，以引起大家重视。分椎间孔内突出和椎间孔外突出型压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎间孔外。腰痛和下肢放射痛最为常见的临床症状，由于后根神经节常与神经根同时受压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。八、治疗方面存在的问题诊断明确！特别注意手术指征的把握！首先建议患者进行正规系统保守治疗！要仔细阅读CT、MRI平片，并且与患者临床表现相结合分析！(三结合：症状、体征、影像学)千万不要仅仅凭影像学报告单就决定开刀！！

（治病不是治片子!）

问题1：间盘摘除多少合适？这个问题尚存在争议。有人主张仅切除致压物即可，亦有人主张彻底切除间盘组织。我们亦走过了“彻底切除→致压物切除→彻底切除”的弯路，体会部分切除能暂时解除患者的症状，但存在较高的复发率，仍以彻底切除为妥，术中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反复钳夹，避免髓核残留，减少复发。问题2：手术入路如何选择？前侧入路虽有优点，缺点亦突出，尚未被大家普遍采用。后侧开窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三种入路，孰种优劣不能一概而论。有限手术的观点值得提倡，全椎板切除适应症应严格掌握。有报告认为全椎板切除后同平面再突出占有较大比重(约70%)，广泛的椎板切除，必然导致大量的疤痕组织填充缺损部位，与硬膜、神经根发生粘连，形成医源性的神经通道狭窄。因此，椎板切除的多少，应依具体情况而定。我们主张在不影响髓核摘除的前提下，提倡开窗或半椎板切除暴露方法。问题2：问题3:多节段腰椎间盘突出症治疗时如何选择？找准“责任”节段，摘除“责任”椎间盘，临床查体应仔细，椎间盘造影术可以帮助骨科医生准确选择责任节段，治疗上采取选择性、有限的减压手术，对于存在脊柱不稳的可考虑腰椎融合术，重建要追的稳定性。问题4:腰椎间盘突出症的术后复发关于术后复发率：国外报道为5％～20％，国内报道为1.8%～6.3%；复发原因：节段定位错误和/或髓核摘出减压不彻底；近年研究发现脊柱不稳是复发的主要原因！先行保守治疗，必要时再次手术，再手术时应考虑椎间植骨融合术，特别是L5～S1节段因承受应力较大，最好行原位椎间植骨融合术。纤维环缝合技术问题5:

关于手术的常见并发症有哪些？术中神经根损伤硬脊膜损伤及脑脊液漏切口感染和椎间隙感染术后复发术后神经根粘连椎间隙塌陷和脊柱不稳问题6:对于以腰痛为主要症状的患者

注意事项首先评估过程应更加小心，应想到引起腰痛的其他原因；拍摄腰椎屈伸位动态X片以判断有无腰椎不稳（矢状位滑移3mm或伸屈角度位移＞11°）；理论上腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源性下腰痛；单纯的髓核摘出术不能解除患者的长期腰痛！再次手术时应行椎间植骨融合术。问题7：腰椎间盘突出症手术

——内固定指征应明白：是否行内固定？在脊柱外科领域有很大争议；髓核突出是造成腿痛的主要原因，单纯髓核摘除即可获得很好疗效，然而，当髓核突出伴有超过6个月或更长时间的腰痛，并经过检查证实有腰椎节段不稳时，应考虑行椎间植骨融合术；在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑行融合术，因为复发本身就说明有腰椎不稳，而且显露这个节段时需要做更大的切口和暴露有可能加重不稳。问题8:关于椎间隙感