糖尿病诊断分型

糖尿病的诊断及分型

一中国糖尿病及其并发症的流行病学二糖尿病的诊断三糖尿病前期四糖尿病的分型中国糖尿病及其并发症的流行病学

中国糖尿病及其并发症的流行病学近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视中国糖尿病及其并发症的流行病学中国DM及其并发症流行病学根据IDF(国际糖尿病联盟）统计2000年全球糖尿病患者1.51亿，目前糖尿病患者已达2.85亿，按目前增长的速度，估计2030年全球将有近5亿人患糖尿病。2008年（CDS)组织的糖尿病流行病学调查结果显示；

120岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%

糖尿病总人数达9240万。我国已成为世界上DM第一。

2糖尿病前期的比例高达15.5%，相当4个成年人中就有一个高血糖状态者。

3更为严重的是我国60.7%的DM患者未被诊断而无法及早进行治疗，糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量带来了极大威胁。1型糖尿病流行病学T1DM发病率特点世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年T1DM发病率为0.57／10万，全国约300万中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右T1DM发病率有一定地域性和季节性特点1型糖尿病流行病学1996年1型糖尿病发病率（1/10万)

人群芬兰美国日本中国发病率35.515.81.50.61型糖尿病流行病学

年龄校正发病率（14岁以下人群）年龄校正年龄校正发病率相对危险度（OR）0～4岁0.261.005～9岁0.592.3010～14岁0.933.602型糖尿病流行病学T2DM患病率特点：近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。尤其是近10年糖尿病流行情况更为严重。2002年流行病学资料显示（空腹血糖>5.5mmol/L作为筛选指标，高于此水平的应做口服葡萄糖耐量试验）。18岁以上的人群中，城市患病率4.5%，农村为1.8%.18-44岁，45-59岁及60岁以上的糖尿病患病率分别为1.95%.4.41%.13.13%.而农村相应年龄段分别为1.95%.0.98%.和7.78%。2型糖尿病流行病学T2DM发病年龄的年轻化逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加，值得关注年龄对糖尿病患病率的影响(1996)

年岁DM(%)IGT(%)20-0.561.9830-1.363.2540-3.025.7450-7.047.8460-11.3411.62

2糖尿病并发症流行病学DM的并发症分为微血管并发症和大血管并发症。DM并发症与很多因素有关，包括遗传.年龄.性别.血糖控制水平.DM病程.以及其他心血管危险因素等。CDS慢性并发症调查组报告，在三甲医院住院的2型DM患者并发症患病率分别为：

1高血压43.2%52型DM糖尿病肾病34.7%2脑血管病12.6%6糖尿病视网膜病变20-40%3心血管病17.1%7糖尿病神经病变61.8%4下肢血管病5.2%DM下肢截肢的相对危险是非DM的40倍，15%的DM会在一生中发生足溃疡，中国糖尿病及其并发症流行病学总结我国糖尿病流行情况，具有以下特点：

1在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90%以上，1型糖尿病约5%，其他类型糖尿病仅占0.7%;城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。

2经济发达程度与糖尿病患病率有关：

1994年调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。发达地区的患病率高于不发达地区，城市仍高于农村。

3未诊断的糖尿病比例高于发达国家：

2007-2008年全国20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者中占总数的60%，（美国约48%）中国糖尿病及其并发症流行病学4男性，低教育水平是糖尿病的易患病因素：在2007-2008年的调查中在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。

5表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2,而高加索人糖尿病患者平均BMI多超过30kg/m2;餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占50%。

6国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率明显增加。中国糖尿病及其并发症流行病学我国糖尿病流行的可能原因：1城市化：随着社会经济的发展，中国城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比例已从2000年的34%上升到43%。

2老龄化：在2008年调查中老年糖尿病患病率在20%以上，比20-30岁的人患病率高10倍。

3生活方式改变：中国糖尿病及其并发症流行病学4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变，在2007-2008年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25%，肥胖占5%5筛选方法：

2007-2008年的调查使用一步法OGTT筛选方法，结果显示新诊断的糖尿病中46.6%的患者空腹血糖<7.0mmol/L,OGTT后2h血糖>11.1mmol/L,70%是孤立的IGT。

6中国人的易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。在调整性别.年龄和体重指数（BMI)后，亚裔人糖尿病的风险比为1.6。中国糖尿病及其并发症流行病学7糖尿病患者生存期增加：随着对糖尿病患者各种并发症的危险因素控制水平的改善以及对并发症治疗水平的提高，糖尿病患者死于并发症的风险明显下降。糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病的诊断1糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度

2随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正。

3ADA糖尿病指南将IFG下线下调为≥5.6mmL/L扩大了糖尿病的高危人群，对DM及心血管并发症的可能具有意义。我国空腹血糖的异常切点仍用WHO的标准。糖尿病的诊断糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病的诊断中华医学会糖尿病分会（ChineseDiabetesSociety,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准.糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系，空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2hPG值可单用于流行病学调查或人群筛查。中国糖尿病指南建议糖调节受损的人群，行应OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。糖尿病诊断的实验室检查

口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）糖尿病诊断的实验室检查血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时)试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病诊断的实验室检查在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病诊断的实验室检查糖尿病诊断的实验室检查糖尿病诊断的实验室检查糖尿病诊断的实验室检查糖尿病诊断的实验室检查糖尿病诊断的实验室检查-HbA1c近年来人们越来越倾向将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbA1c较OGTT实验简便易行，结果稳定，变异性小，不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。2010年中国糖尿病指南指出：目前HbA1c监测在我国尚不普遍，监测方法的标准化程度不够，仪器和质量控制不能符合DM的诊断，目前不采用HbA1c诊断糖尿病。糖尿病诊标准

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病前期-糖调节受损的诊断

糖调节受损

（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖mmol/l糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/lIGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准

（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病的分型糖尿病分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系。该分型体系和ADA的糖尿病的分型体系相同，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分为4型。

糖尿病分型临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病1型糖尿病1型糖尿病（TIDM)是在一定遗传易感基因基础上，由于环境因素相互作用，引起自身免疫反应破坏β-细胞，使胰岛素分泌绝对不足或无分泌，而引起的内分泌代谢疾病。以糖，蛋白脂肪代谢紊乱为主，易出现酮症酸中毒，后期伴有血管病变，可累计肾，眼，耳神经等组织器官，需用胰岛素替代治疗。1型糖尿病在过去的20年里不断积累的科研成果使我们认识到绝大多数TIDM的病人与免疫有关美国ADA专家委员会把β-C损害或/和严重胰岛素分泌障碍为特点的TIDM分为1A型和1B型两类。我国1型糖尿病指南方面的工作起步较晚，目前缺乏系统全面的1糖尿病指南，2012年中华医学会糖尿病分会第16次全国学术会议发表了《中国1型糖尿病防治指南》征求意见稿。1型糖尿病1型糖尿病胰岛素分泌绝对不足的证据有以下几点㈠空腹血浆胰岛素浓度很低，一般＜4μU/ml.(正常5-20μU/ml）甚至测不出，血及24h尿C-肽均很低常测不出。㈡葡萄糖或高糖刺激后，血浆胰岛素及C-肽仍低，呈扁平曲线。㈢对磺脲类药物治疗无效。㈣病理切片示胰岛炎，早期有淋巴细胞侵润，后期β-细胞呈透明变性，纤维化β-细胞数量仅及原来10%。1型糖尿病—自身免疫介导性（1A型）起病急（幼年多见称为急进型）或缓（成人多见称为迟发型，成人隐匿性自身免疫性糖尿病）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等1型糖尿病

成年隐匿性自身免疫糖尿病（LADA)1993年由Tuomi等人提出，LADA被归属于免疫介导性1型糖尿病亚型。LADA的早期表现貌似2型糖尿病，而以胰岛B-细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征，胰岛功能减退速度是2型糖尿病的2-3倍。早期诊断和干预LADA，对于保留残存的胰岛功能，延缓慢性并发症发生发展具有重要的意义。我国LADA患病率在全球处于较高水平。

2012年周广智教授的〈成人隐匿自身免疫糖尿病研究〉

表明，在我国有2型糖尿病临床特征的患者中，谷氨酸脱羧酶和LADA患病率分别为6.2%和5.9%。且北方LADA患病率较高。由此可见临床上有众多潜藏于2型糖尿病中的LADA患者。

1型糖尿病1B型临床特点酮症起病，控制后可不需胰岛素数月或数年起病时患者有显著的血糖升高糖化血红蛋白无明显增高。在胰腺外的分泌组织有淋巴细胞侵润，血清胰酶升高。有严重的胰岛素分泌缺乏而无胰岛自身免疫证据1B型在日本儿童高于其他国家。1型糖尿病

ICA---（胰岛细胞自身抗体）针对胰岛β-C的胞浆成分的抗体是TIDM胰岛细胞破坏的标志在新发病人中阳性率达60-90%，大部分病人发病2年后消失，在诊断中特异性高达96%以上。

GAD---谷氨酸脱羧酶是抑制性神经递质的限速酶，此酶除在中枢N外还存在胰岛细胞等外周组织，80%新诊断的TIDM血清中阳性,而且水平稳,病程10年以上仍存在GAD抗体。

1型糖尿病IAA—胰岛素自身抗体在5岁前阳性率达50%,研究显示IAA的水平与TIDM发病的速度呈相关性，高滴度的IAA者发发病越快。

研究表明在TIDM发病前期可以表达上述3种抗体之一，也可以表达3种抗体，新发病的TIDM表达一种抗体约占98%，两种抗体的发生率为80%，表达3抗体的占35%因此多种抗体筛查对TIDM有较高的预测价值。2型糖尿病最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗2型糖尿病2型糖尿病胰岛素分泌相对不足：空腹血浆胰岛素及葡萄糖刺激后胰岛素释放试验中浓度均低于相应体重的非糖尿病患者。分泌高峰延迟出现。2型糖尿病发病机制于1型糖尿病不同，并非因自身免疫β-细胞破坏所致，基因缺陷的基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍两个环节。2型糖尿病胰岛β-细胞损伤在IFGIGT者已达50%以上。导致胰岛B-细胞功能衰竭的因素包括：2型糖尿病㈠遗传因素㈡胰岛素抵抗—2型糖尿病可通过以下三个水平表达其胰岛素抵抗：

1）胰岛素受体前水平：胰岛素基因突变而形成结构异常和生物活性下降的胰岛素。

2）胰岛素受体水平：胰岛素受体是一跨膜的大分子蛋白，胰岛素受体基因突变（目前研究出30种以上）通过多种方式影响受体的功能，使受体生物合成率降低，受体插入细胞膜过程异常；受体与胰岛素亲和力下降。2型糖尿病3）受体后水平：胰岛素与受体结合后使胰岛素敏感组织细胞内的胰岛素受体底物磷酸化，发生一系列生化改变→促进组织的葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖异生和糖原分解的抑制。㈢脂毒性:

在β-细胞中脂肪酸氧化增高的FFA和甘油三酯可异位沉积于β-细胞,使β-细胞功能减退

㈣氧化应激：

糖尿病患者由于高血糖引起葡萄糖的有氧氧化，蛋白质非酶糖基化作用加强及脂代谢异常是糖尿病患者体内活性氧自由基（ROS）产生增加的主要原因。2型糖尿病

β-细胞也是氧化应激的重要靶点，氧化应激状态下机体内活性分子和ROS（活性氧化自由基）产生过多导致组织损伤。胰岛β-细胞抗氧化酶的含量及活性相对较低，所以对ROS介质的损害非常敏感。ROS可直接损伤胰岛β-细胞,可影响胰岛素合成和分泌的信号传导，间接损伤β-细胞。使胰岛素分泌下降，使峰值延迟，血糖升高，而高血糖对细胞造成更为显著的损害。

2型糖尿病

㈤糖毒性：

高血糖可快速使诱导细胞内ROS生成使β细胞受损凋亡。

㈥胰淀粉酶素过度沉积:胰岛淀粉样多肽过度沉积造成细胞功能受损，胰岛素分泌失调。

㈦GLP-1缺乏：(肠促胰岛素)肠促胰岛素是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应进食后由小肠内分泌细胞分泌帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60％左右。

妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病→重新分型妊娠糖尿病妊娠糖尿病的诊断标准（2010年中国糖尿病指南

75gOGTT；空腹血糖5.3mmol/L

服糖后1h10.0mmol/L

服糖后2h8.6mmol/L

服糖后3h7.8mmol/L

注：2个以上时间点高于上述标准可确定诊断。妊娠糖尿病的诊断

两种方法之一测定血糖：⑴一步法：进行75gOGTT测定。⑵两步法：先行50gOGTT进行筛查，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTT。妊娠糖尿病的分级：⑴A1级：空腹血糖＜5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L;⑵A2级:空腹血糖＜6.7mmol/L者，或经饮食控制餐后2小时血糖≥6.7mmI/L者，需使用胰岛素治疗＜糖尿病分型：与以往的不同不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况其他特殊类型糖尿病：八个亚型Aβ细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足

B胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征

C胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤