呼吸系统(赣州市人民医院田云生)

123第三章呼吸系统第一节检查技术一、X线检查1、胸部X线摄影（1）正位(后前位)\侧位（患侧胸壁靠片）（2）斜位2、胸部透视3、特殊检查

高仟伏摄影（电压不低20KV，5mAs-7mAs4、造影检查

的摄影），由于DR、CT及MR的应用，少用。4二、超声检查三、CT检查1、平扫检查2、增强检查3、后处理技术：4、能谱CT四、MRI检查1、平扫检查2、增强检查a、薄层面重组技术b、多平面重组技术c、支气管树声像d、CT仿真内镜e、肺结节分析技术5第二节正常影像学表现一、X线检查1、胸廓（1）胸壁软组织：①胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶（3-5mm）；②胸大肌；③乳房及乳头（2）骨性胸廓①胸椎；②肋骨第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。变异有颈肋、杈状肋及肋骨融合；③胸骨；④锁骨；⑤肩胛骨（3）胸膜62、肺（1）肺野横的划分：分别在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，分为上、中、下三野。纵的划分即将肺部分为内、中、外三带。肺尖区及锁骨下区。（2）肺门：肺门主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成。正位位于两肺中野内带第2-5前肋间处，左侧比右侧高1-2cm。（3）肺纹理肺门向外呈放射分布的树枝影，称为肺纹理。肺纹理由肺动脉、肺静脉组成，其中主要是肺动脉分支、支气管、淋巴管及少量间质组织参与。图17（4）肺叶、肺段、肺小叶：肺叶与肺野是两个不同的概念肺小叶由小叶核心、小叶实质和小叶间隔组成。小叶核心主要是小叶肺动脉和细支气管，小叶实质为小叶核心的外围结构，小叶间隔由疏松结缔组织组成内有小叶静脉及淋巴管走行。直径约为10-25mm。每个小叶由3-5个呼吸小叶（又称腺泡）构成。呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡为肺的气体交换部分。

①肺叶；②肺段；③肺小叶单个肺小叶实变可表现为1-2cm的片状影，一个腺泡的直径为4-7mm(5)气管、支气管3、纵隔4、横膈图3A图3B图2A图2B8二、CT检查纵隔窗、肺窗1、胸壁2、纵隔前纵隔有胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。中纵隔为心脏、主动脉及气管所占据的部位。后纵隔为食管前缘之后，胸椎旁及椎旁沟的范围3、肺右、左肺门叶间裂肺段肺小叶：高分辨力CT可显示肺小叶呈不规则的多边形或截头锥体形，底朝向胸膜，尖指向肺门，其直径约为10-25mm。4、横膈图3C910正常CT层面（肺窗）11正常CT层面（肺窗）12正常CT层面（纵隔窗）13三、MRI检查1、胸壁

胸壁肌肉在T1WI和T2WI上均呈较低信号，肌腱、韧带、均呈低信号。2、纵隔胸腺呈均质的信号影3、肺正常肺野基本呈黑影，应用快速梯度回波序列，肺动、肺静脉均呈高信号。4、横膈

14第三节基本病变表现一、肺部病变1、支气管阻塞病因、程度、时间不同分（1）阻塞性肺气肿过度充气、异常扩大（2）阻塞性肺炎（3）阻塞性肺不张肺组织萎陷2、肺实变为终末以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所代替。常见的病理组织改变为炎性渗出、水肿液、血液、肉芽组织或肿瘤组织。支气管气像或空气支气管征15右上叶肺不张右下叶肺不张左上叶肺不张右中叶肺不张16右上叶肺不张17左上叶肺不张18肺实变-肺炎193、空洞与空腔前者是坏死组织排出后形成，后者是生理腔隙的病理性扩大。在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。20在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。肺部空洞（样）病灶的影像诊断21肺癌性空洞肺脓肿-空洞结核性空洞空洞与空腔22周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞)23肺结核24肺脓肿25曲霉菌病空洞

2627血原性多发性肺脓肿：

由金黄色葡萄球菌败血症所致。

28囊状支气管扩张肺大泡空腔-先天性支气管肺囊肿空洞与空腔294、结节与肿块≤3cm者为结节＞3cm者为肿块孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule,SPN)的处理与对策30结节、肿块315、网状、细线状及条索状影肺间质的病理改变可以是渗出或漏出，炎性细胞或肿瘤细胞浸润，纤维结缔组织或肉芽组织增生。6、钙化病理上属于变质性病变，一般发生退行性变或坏死组织内。32肺间质示意图—支气管、血管周围、肺泡间隔、小叶间隔。间质纤维化网状、细线状及条索状影网状、细线状及条索状影左上肺局限性纤维化—慢性炎症、肺结核愈合后果33钙化34二、胸膜病变1、胸腔积液（1）游离性胸腔积液（2）局限性胸腔积液包裹性胸腔积液叶间积液、肺底积液2、气胸与液气胸3、胸膜肥厚、粘连及钙化4、胸膜肿块三、纵隔病变纵隔增宽纵隔移位3536四、气管、支气管异物耳鼻喉科常见急症；分内源性和外源性；前者指呼吸道内有假膜、干痂、血块、干酪样物；一般所指的气管、支气管异物属外源性能；多发于5岁以下儿童。常见异物：A、植物性异物B、矿物性异物

C、动物性异物临床与病理：主要病理改变：机械性阻塞、气道伤刺激、继发感染。37异物各类和停留部位种类：花生、瓜子、豆类等以及玩具等停留部位：右侧主支气管管腔粗、短、直，故异物易落入右侧。38支气管异物-活瓣性作用（图）吸气相呼气相39CT仿真内窥镜4041第四节疾病诊断一、支气管扩张症（bronchiectasis）指支气管内径呈不可逆的异常扩大，支气管扩张一般发生在3－6级分支，好发于儿童和青壮年。[临床与病理]先天性：①支气管壁破坏；②支气管内压改变；③外在牵引。后天性：①先天性免疫球蛋白缺乏；②肺囊性纤维化；③纤毛无运动综合征。形态分型：①柱状型；②曲张型；③囊状型。三个主要症状：咳嗽、咳痰、咯血。42[影像学表现]X线：①肺纹理增多、增粗、排列紊乱；②肺内炎症；③肺不张④囊状或蜂窝状影：直径为0.5-3cm；⑤局限性胸膜增厚粘连。支气管造影：①柱状扩张病变部位主要在亚段支气管及其分支②囊状扩张病变多侵犯5-6级以下支气管③静脉曲张型扩张支气管粗细不均，管腔形态不规则，末端呈囊状增宽。高分辨力CT：支气管壁增厚，管腔增宽，可见“轨道征”、“印戒征”、“念珠状”、“葡萄串状”、“指状征”。

正常时，肺动脉直径稍大于伴行的同级支气管，当表现为相反时则表明支气管扩张。图4A图4B图4C(Kartagener)432.囊状支气管扩张4445二、肺炎（pneumonia）（一）大叶性肺炎（lobarpneumonia）

大叶性肺炎为细菌引起的急性肺部炎症，主要致病菌为肺炎双球菌。[临床与病理]青壮年常见，病理上分：①充血期；②红色肝变期③灰色肝变期④消散期[影像学表现]X线、CT：充血期无明显异常X线征象，或仅有病变区局限性肺纹理增粗，实变期表现为密度均匀的致密阴影，病变区的肺血管影通常被遮盖，并可见支气管征或空气支气管气像。消散期表现为实变阴影的密度降低。吸收从边缘开始，多数为普遍吸收，使病变呈散在、大小不一和分布不规则的斑片状影。

[诊断与鉴别诊断]须鉴别：①肺不张；②阻塞性肺炎；③大叶性干酪性肺炎。图546（二）小叶性肺炎(lobuarpneumonia)

小叶性肺炎又称支气管肺炎，多见于婴幼稚儿、老年和极度衰弱的患者或手术后并发症。[临床与病理]多由支气管炎和细支气炎发展而来。肺泡病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。[影像学表现]X线、CT：①病变多见于两肺中下野的内、中带。②肺纹理增多、增粗且模糊。③沿支气管分布的斑点状。密度增高影，边缘较淡且模糊不清，可融合成片状或大片状。④可形成空洞，有时可见肺气囊。⑤可见病变区内肺不张的致密影。⑥肺气肿⑦可完全吸收。久不消散的支气管肺炎可引起支气管扩张，演变成机化性肺炎。CT见局部支气管血管束增粗，大小不等的结节状影或边缘模糊的片状影，偶见空洞。对迁延或反复发作者，CT可发现支气管扩张图64748（三）间质性肺炎(interstitialpneumonia)

以肺间质为主的肺炎，多见于婴幼儿，常继发于麻诊、百日咳或流行性感冒等急性传染病。[临床与病理]主要为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润，炎症可沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎（主要累及支气管和血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质，而肺泡则很少或不被累及）[影像学表现]X线、CT：常同时累及两肺，以中下肺野内中带显著。表现为肺纹理增粗、模糊，交织成网状或小斑片状影。肺门周围间质内炎性浸润，可使肺门密度增高，轮廓模糊、结构不清。婴幼儿多表现为弥漫性肺气肿。[诊断与鉴别诊断]须与支气管肺炎鉴别。图749（三）肺脓肿(lungabscess)

系不同的病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病。感染途径有吸入性、血源性和邻近器官感染直接蔓延。[临床与病理]分泌物-终末细支气管或呼吸性支气管-炎变和坏死-穿破支气管进入肺实质-引起肺组织坏死及反应性渗出。慢性可有杵状指（趾）。[影像学表现]X线：在急性期炎症阶段，表现呈较大片状的致密阴影，密度较均匀，边缘模糊。病变中心组织发生坏死液化后，则在致密的实变区中出现含有液平的空洞，壁内缘可光滑或略不规整。慢性肺脓肿，周围炎性浸润大部分部分吸收，纤维结缔组织增生，表现为洞壁较厚的空洞，可有或无液平，周围有紊乱的条新状及斑片状阴影。肺脓肿痊愈后可以不留痕迹，或留有少量的纤维条索影。50CT：病变早期表现为较大片状高度阴影，多累及一个肺段或两个肺段的相邻部分。肺窗上病灶胸膜侧密度增高而均匀，肺门侧密度多较淡且不均匀，病灶邻近叶间胸膜处边缘清楚锐利，其他处则模糊。纵隔窗内见充气支气管征。增强显示病灶内未坏死部分不同程度的强化，而坏死不强化。如形成脓肿壁，可见明显环状强化。慢性肺脓肿：周围可有较广泛纤维条索影和胸膜增厚，支气管走行不规则，可有支气管扩张及肺气肿表现。血源性肺脓肿多为两肺多发性结节状或片状密度增高影，边缘模糊。其内液化坏死呈低密度，或出现空洞。可并发胸膜病变。MRI：肺脓肿早期，肺内可见T1WI上呈中等信号，T2WI呈高信号。空洞内气体呈极低信号。液体在T1WI上呈低信号或中等信号，T2WI早呈高信号。[诊断与鉴别诊断]应与癌性空洞和结核性空洞鉴别。（三）肺脓肿(lungabscess)图851抗炎治疗后15天复查52肺脓肿53（四）肺结核（pulmonarytuberculosis）[临床与病理]结核杆菌侵入肺组织后，在肺内演变一般取决于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核菌的过敏反应。肺内基本病变的性质可分为①渗出性病变②增殖性病变③变质性病变。中华结核学会（1998年）结核病分类：1.原发性肺结核（Ⅰ型）2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）3.继发性肺结核（Ⅲ型）4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）5.其他肺外结核（Ⅴ型）图95455[影像学表现]

1原发性肺结核机体初次感染结核菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核，原发性肺结核最常见于儿童，少数见于青年。a.原发综合征肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎X线：原发灶表现为云絮状或类圆形密度增高影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或大片状密度增高影，边缘模糊不清，多见于上叶的下部或下叶后部靠近胸膜处。肺门或纵隔肿大淋巴结表现为突出于正常组织的肿块影。淋巴管炎表现为一条或数条较模糊的条索状密度增高影。典型呈“亚铃”状b.胸内淋巴结结核分为炎症型及结节型

炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影，略显结节状，其边缘模糊，与周围肺组织分界不清。结节型表现为肺门区域突出的圆形或卵圆形边界清楚的高密度影，以右侧肺门区较为多见。图1056572血行播散型肺结核a.急性粟粒型肺结核影像表现为广泛的均匀地分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影。其特点为病灶分布、大小均匀和密度均匀。即所谓”三均匀”粟粒状影其直径1-2mm。b.亚急性或慢性血行播散型肺结核影像表现为大小不一，从粟粒样至1cm左右。密度不一，分布不一，弥散地分布在两肺上野和中野，老的硬结钙化病灶大都位于肺尖和锁骨下，新的渗出增殖病灶大都位于下方。即所谓”三不均匀”。图A11图B1158593

继发性肺结核继发性肺结核：是肺结核中最常见的类型，大多见成人，小儿极少。多为已静止的原发病灶的重新活动，即内源性。病变趋向局限于肺的局部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。

a.渗出浸润为主型病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶后段和下叶背段，尤其是上叶后段多见。空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁和纤维空洞等。浸润病灶还可与血行播散的肺内粟粒状或结节病灶并存。图1260b.干酪为主型

①结核球：为一种干酪型病变被纤维组织所包围而成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪型物质所填而成，呈圆形或椭圆形，称为结核球或结核瘤。好发于上叶尖后段与下叶背段，其大小多为2-3cm，少数可达4cm以上。近胸膜的结核球有时可见粘连带。结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶称为卫星灶。②干酪型肺炎：大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。多见于机体抵抗力极差，对结核菌高度过敏的病人。表现为肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见。可见无壁空洞及经支气管播散的斑片状边缘模糊阴影，以下肺多见。61c.空洞为主型以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。锁骨上、下区有形状不规则的慢性纤维空洞。

①渗出浸润为主型病灶呈结节状或呈不规则斑片状阴影，密度不甚均匀，有时病灶内可见小空洞，常有空气支气管征。②干酪为主型结核球表现为圆形、类圆形阴影，周边密度稍高，病灶中心有时可见低密度影，为小空洞表现。多数病灶密度不均，周边或中央常可见钙化。病灶边缘清楚，部分边缘可呈浅分叶，少数可见毛刺征或胸膜凹陷征，常可见周围的卫星灶。增增强检查病灶不强化或仅轻度强化。626364654结核性胸膜炎a

结核干性胸膜炎

多发生于肺尖部及胸下部，表现为为一片或一层密度增高的阴影，位于胸膜的外围部分，边缘模糊。CT纵隔窗上能敏感显示胸水影或肥厚的胸膜呈弧线状较高密度影。b结核性渗出性胸膜炎

①游离性胸腔积液250ml以上时，胸部X线检查则可发现。表现为肋膈角变钝。中等量表现为下肺野呈均匀致密影，肋膈角完全消失，阴影的上缘呈外高内低的斜形弧线。大量积液时患侧呈均匀致密影，有时仅见肺尖透明，纵隔向健侧移位，患侧肋间隙增宽。②肺底积液③叶间积液④包裹性积液。CT：少量时表现为沿后胸壁的弧形或新月形均匀致密影，积液量增加时，可呈半圆形。较大时胸腔积液可将肺压迫向内形成不同程度的不张。MRI:信号与积液的成份有关。6667弥漫性肺疾病（diffuselungdisease,DLD）依可能病因分为六大类型：原发病相关性DLD；环境相关性DLD；药物相关性DLD；胶原-血管性DLD；吸烟相关性DLD；特发性间质性肺炎。1、特发性肺间质纤维化（IPF）

系指原因不明的下呼吸道的弥漫性炎症性疾病。炎症侵犯肺泡壁和临近的肺泡腔，造成肺泡间隔增厚和肺纤维化。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，其至小气道和小血管也可受累。其临床特点有进行性呼吸困难，Velcro罗音，进行性低氧血症。肺功能受损以限制性通气障碍、弥散功能障碍为主。IPF较少常见，且诊断困难，患病率约2-5/10万，发病年龄多为40-50岁，男性稍多于女性。绝大多数病程为慢性，起病骤急者罕见。

（五）、弥漫性肺疾病68

2、肺泡蛋白质沉积症（PAP）肺泡蛋白质沉积症（简称PAP），又称Rosen-Castle-man-Liebow综合征。以肺泡和细支气管腔内充满PAS染色阳性，来自肺的富磷脂蛋白质物质为其特征，好发于青中年，男性发病约3倍于女性。诊断依据:①临床表现为活动后气促,偶有咳嗽,症状进行性加重,无感染及血液病的依据②胸部X线可表现为弥漫性小结节影，斑片状影或大片实变影,HRCT可见地图样或铺路石样的特征性改变③纤维支气管镜活检病理学检查示肺泡腔内充满PAS阳性的粗颗粒状物质,肺泡灌洗液可见大量无定形的碎片,常伴PAS染色阳性的巨噬细胞。69707172

肺肿瘤分原发和转移性肿瘤，原发分良、恶性，恶性肿瘤占绝大多数，其中98%为在发性支气管肺癌，少数为肺肉瘤。一

原发性支气管肺癌[临床与病理]a.大体类型(1)中央型肺癌：是指肿瘤发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌。生长方式有三种①管内型②管壁型③管外型。(2)周围型肺癌：发生于肺段以下支气管的肺癌。肺上沟癌是指发生于肺尖的周围型肺癌。(3)弥漫型肺癌：是指肿瘤在肺内弥漫分布。（六）、肺肿瘤73b.组织学类型(1)来自支气管表面上皮的癌(具有腺上皮、鳞状上皮分化特征)1)

鳞状上皮癌2)

腺癌3)

鳞腺癌4)

大细胞癌(2)来自神经内分泌细胞的癌(具有神经内分泌分化特征)1)

类癌2)不典型类癌3)小细胞癌(3)来自细支气管Clara和ⅱ型细胞的癌：细支气管肺泡癌c.早期肺癌和进展期肺癌d.肺癌转移：常见的转移部位有肺门及纵隔淋巴结。肿瘤侵犯上腔静脉，喉返神经，臂丛神经，交感神经，心包转移，压迫食管等出现相应征状。74[影像学表现]1中央型肺癌X线：早期肺癌可见支气管阻塞而引起的斑及索条状阻塞性肺炎阴影。支气体层摄影及支气管造影可见管腔狭窄或腔内结节。进展期肺癌：①肿瘤瘤体征象：肺门肿块影。支气体层摄影可见肺门肿块，可见管腔内结节、管壁增厚、管腔狭窄及阻塞。支气管造影可见结节样充盈缺损、管腔狭窄及阻塞。②a阻塞性肺气肿、b肺不张c阻塞性肺炎。转移表现：肺门影增、纵隔增宽、肺内结节、肋骨破坏及心包积液。75CT：1.早期肺癌可发现肺叶支气管内的结节，肺叶及肺段支气管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。可发生肺不张、肺炎及支气管扩张，也可见肺气肿征象。2.进展期肺癌：表现肺门肿块和支处气管狭窄、梗阻及管壁增也可为支气管管腔内结节。支气管阻塞性改变：肺不张内有条状或结节状低密度影，为支气管内潴留有粘液，因不增强，而周围不张肺组织增强较明显。阻塞性支气管扩张的“手套征”表现为柱状或带状高密度影，从肺门向肺野方向分布，近端相互靠近，形似手套。中央型肺癌的转移表现：胸内淋巴转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。MRI：可显示支气管壁及腔内结节。T2WI上肺不张信号强度高于肿块，T1WI增强检查时，肺不张增强比肿瘤明显。

图1376777879X线：早期肺癌X线表现为肺内2cm以下的结节影，未发生转移。主要征象为分叶征，边缘毛糙、模糊，胸膜凹陷征，结节阴影内可有小的透光区，称为空泡征或小泡征。

进展期肺癌：肿块较大，多在3cm以上。①肿瘤的密度②肿瘤的边缘：多数肺癌的边缘凹凸不平的分叶状轮廓，称为分叶征。肿瘤的肺门侧的凹陷称为脐凹征或脐样切迹。③肿瘤的外围：肺癌瘤体的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷征。④转移表现CT：①肿瘤的密度②肿瘤的边缘：③肿瘤的周围征象④肺癌的增强扫描特征：增强扫描用于早期周围型肺癌的鉴别诊断肺癌的CT值比平扫增加20-80HU以上，最大达100HU以上，但一般不小于20HU，肺癌多表现为完全强化。MRI：恶性肿瘤强化较迅速，信号较均匀，良性病变一般不强化或边缘强化。MRI有助于判断肺门及纵淋巴结肿大和肺血管受侵。2周围型肺癌图1480术前诊断肺脓肿

术后病理为鳞癌8182838485右肺周围型肺癌治疗前后对比8687图像后处理

术后病理为腺癌883弥漫型肺癌X线：表现为两肺多发弥漫病变及肺叶、肺段的实变，结节呈粟粒大小至1cm不等，以两中、下部较多。CT：肺叶、肺段的实实在CT上可见空气支气管征。含气的支气管不规则狭窄、扭曲及具有僵梗感，细小分支消失截断。CT增强检查时在肺叶及肺段实变病变中出现血管强化的影像，称为“血管造影征”。图1589细支气管肺泡癌90特殊部位的肺癌—肺上沟癌肺上沟癌又称“潘科斯特综合症”、“肺尖癌”发生在肺尖部的恶性肿瘤，肺上沟癌生长位置的独特性其肺部症状较少，肺外症状相对较多。首先从解剖上区别。肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1／3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区内。肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经（C8）和第1对胸神经（T1）。C8～T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的癌变称肺上沟癌。91其次从病理病因上区别。许多人以为Pancoast瘤（肺上沟瘤）就是肺尖癌、肺上沟癌，实际上也是有区别的。肿瘤（tumor）有良恶性之分，一般根据组织发生即组织来源命名，良性瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字，恶性肿瘤则在其来源组织名称后加上“癌”或“肉瘤”，来源于上皮组织的统称为癌（carcinoma），从间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤（sarcoma）921肺上沟癌可引起Pancoast综合征：是肺上沟癌最常见的临床症状，主要表现为肩痛，可向上放射至头顶部，向下放射至肩胛骨内侧、腋部、胸前部等；腋部和上臂内侧感觉异常等症状。2Horner综合征：不是肺上沟癌特有的症状，肺上沟癌癌肿常压迫颈交感神经引起眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧面部和上肢无汗等。上述症状出现之前也可出现同侧面部潮红和多汗等症状。3肺上沟癌的其它症状：肿瘤侵犯膈神经引起的膈肌矛盾运动；累及喉返神经而引起的声音嘶哑；压迫上腔静脉引起的上腔静脉压迫综合征，表现为头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血及静脉曲张等症状。4随着病情的发展，肺上沟癌的肺部症状也会表现出来，如咳嗽、咯血、呼吸困难等，还可出现锁骨上淋巴结肿大等症状。93949596[诊断与鉴别诊断]

中央型肺癌引起的阻塞性肺炎CT检查注意所属支气管有无狭窄，同时有无肺门及纵淋巴结肿大。结核及肺炎所致肺不张均无肺门肿块，支气管通畅。肺癌的支气管狭窄较局限，而支气管结核的狭窄范围较长。周围型肺癌：肺癌的特点有空泡征，边缘毛糙、有分叶征，周围血管集中和胸膜凹陷征。结核球为边缘光滑清楚，无分叶或分叶较浅，可有斑点状钙化及卫星灶；错构瘤病变有脂肪及钙化。弥漫型肺癌：两肺多发斑片状及肺叶及肺段实变影与肺炎鉴别困难，病变经抗炎治疗不吸收，有肿大淋巴结影。3、6月后复查9798

肺肉瘤肺转移性肉瘤较原发性肉瘤常见肺良性肿瘤错构瘤不是真性肿瘤腺瘤平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、软骨瘤图17图18图19图99100孤立性纤维肿瘤101102二继续性肺肿瘤头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发肿瘤均易转移到肺部。[临床与病理]肺转移瘤以血行转移最为常见，瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，断而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴管，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。103[影像学表现]X线：表现为两肺多发结节及肿块影，以两肺中、下肺野常见，较大的病灶可达10cm，较小的病变为粟粒结节病灶。病变边缘清楚，密度均匀。淋巴道转移表现为网状及多发细小结节阴影，多见于两肺中、下肺野，可见克氏B线。CT：①血行转移：为单发或多发的结节，大小不一，多为球形，边缘光滑清楚，以中、下肺野多见。可出“晕轮征”钙化者多见于骨肉瘤及软骨肉瘤，肉瘤转移伴有空洞常合并有气胸。②淋巴道转移：HRCT表现为支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔呈串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。以中下肺多见。常合并有胸腔积液。约有半数有纵隔及肺门淋巴结肿大。[诊断与鉴别诊断]肺TBⅡ“三均”，结节病、尘肺常有小叶间隔扭曲变形等间质纤维改变。

图16104105106107宫颈癌肺转移108纤维肉瘤肺转移109110肺部其它病变111矽肺

112肺母细胞瘤113114纵隔肿瘤和肿瘤样病变有特定的好发部位：A、胸腔入口区，成人多为甲状腺肿块，儿童多为淋巴瘤。B、前纵隔，常见为胸腺瘤和畸胎瘤，心包囊肿和脂肪瘤。C、中纵隔，淋巴瘤最常见，其次为支气管囊肿。D、后纵隔，神经源性肿瘤常见。

1）气管受压2）食管受压3）神经受压1、胸内甲状腺肿2、胸腺瘤3、畸胎类肿瘤4、淋巴瘤5、神经源性肿瘤6、囊性肿块（七）、纵隔原发性肿瘤和肿瘤样病变1151161

胸内甲状腺[临床与病理]病理上可为甲状腺增生，甲状腺囊肿，甲状腺瘤，少数为恶性。[影像学表现]X线：软组织影与颈部相连，并可随吞咽而上下移动。气管可受压、移位。CT、MRI：肿块呈长T1长T2信号，信号不均匀，注射Gd-DTPA后明显强化，囊变下钙化区不强化。图201171181192

胸腺瘤[临床与病理]分侵袭性和非侵袭性，10%-15%为侵袭性胸腺瘤。组织学分为细胞型、淋巴细胞型及混合型,约15%胸腺瘤出现重症肌无力。[影像学表现]X线：侧位可见前纵隔内肿块影。CT：呈圆形，可有分叶，多位于前纵隔。增强检查见肿瘤呈近似均匀性强化。MR：Gd-DTPA增强瘤灶强化而显示更为明确。一般T1WI肿瘤呈低信号，T2WI呈高信号。[诊断与鉴别诊断]胸腺增生其正常形态仍然存在，且密度亦较高。图211201211223畸胎类肿瘤一类为囊性畸胎瘤即皮样囊肿，实性畸胎瘤通常称为畸胎瘤[影像学表现]X线肿瘤多位于前纵隔，特别是心脏与大血管交界的前、中纵隔处，个别病例可以位于后纵隔，左侧多于右侧。CT：①囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿②含有脂肪成分的其CT值多为-25～-50至HU③瘤体内的钙化或骨骼成份CT值大于1020HU的高密度影④增强扫描呈不均匀强化，瘤灶一过性显著强化常提示恶性。MRI：T1WI和T2WI均呈高信号。图221231241251264支气管囊肿淋巴管囊肿心包囊肿支气管囊肿多发生于中纵隔的中上部，与气管及纵隔内大血管关系密切。囊肿呈圆形均匀致密影，亦可为分叶状。

CT:增强检查无强化。MRI：表现为囊肿的信号特征。图23127128后纵隔淋巴管囊肿1291305