高血压患者用药指南整体说明

高血压患者用药指南整体说明〔必读〕一、高血压患者用药指南类型 药物品名用量特点氢氯噻嗪12.5〔噻嗪类利尿药〕1～2氯噻嗪〔噻嗪类利尿药〕25～501降压起效较平稳、缓慢，持续时间较长，螺内酯20～40作用长久，服药2～3后作用达顶峰；适用〔噻嗪类利尿药〕1～2利尿药氨苯喋啶〔潴钾利尿剂〕〔噻嗪类利尿药〕1～2利尿药氨苯喋啶〔潴钾利尿剂〕501～2阿米洛利5～10〔潴钾利尿剂〕1吲达帕胺1.25～2.5〔噻嗪类利尿药〕1呋塞米20～40〔袢利尿剂〕1～2硝苯地平5～103起效快速,强力,降压疗效和降压幅度较硝苯地平控释片 30～60毫克每日1次 强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较钙通道阻滞 剂〔CCB,拮抗剂〕

尼卡地平尼群地平非洛地平缓释剂氨氯地平拉西地平乐卡地平维拉帕米缓释剂

40毫克每日210毫克每日25～10毫克每日15～10毫克每日14～6110～2012401

小,与其他类型降压药联合治疗有增加作普萘洛尔10～202～3普萘洛尔10～202～3美托洛尔25～502阿替洛尔50～1001β受体阻倍他洛尔10～201滞剂比索洛尔5～101卡维洛尔12.5～251～2次拉贝洛尔1002～3起效较快速,强力,各药持续时间有差异.各种不同严峻程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反响有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮周血管病者禁用。血管紧急氯沙坦50～100每日16～8素Ⅱ受体缬沙坦80～160每日1作用,作用持续时间达24小时以上.限制钠阻滞剂〔ARB〕伊贝沙坦150～300次1治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用替米沙坦坎地沙坦

40～80毫克每日1次增加.本类药直接与药物有关的不良反响8～16毫克每日1次 少.ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI一样,是后者不良反响的替换药。血管紧急卡托普利12.5～50起效缓慢,渐渐增加,在3～4周达最大作素转换酶2～3用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效抑制剂依那普利10～202快速和作用增加.对肥胖,糖尿病和靶器官〔ACEI〕贝那普利赖诺普利10～20毫克每日110～20毫克每日1受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.雷米普利2.5～10每日1福辛普利10～20雷米普利2.5～10每日1福辛普利10～201西拉普利2.5～51培哚普利4～81二、高血压药物的联合使用指南争论说明中国18岁以上成人的高血压患病率为18.8%，患病人数超过1.6亿，高血压的30.2%24.7%6.1%2/3的患者需联合用药来UKPDS和HOT联合用药得到大家的高度重视。《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。一〕联合用药的重要意义合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管大事相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正由于高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易掌握。大型临床研究HOT、VALUE争论均说明单药治疗有效者只有近1/3。单一药物只能对高血压的其中加量至剂量-反响性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反响增加。因此对单药治疗不能满足掌握血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。美国JNC72〔≥160/100mmHg〕多数需2种以上降压药联合应用，通常为：噻嗪类利尿剂加血管紧急素转换酶抑制剂(ACE)或血管紧急素II受体拮抗剂(ARB)或β受体阻滞剂或钙拮抗剂〔CCB〕并且血压比目标血压>20/10mmHg以上，初始治疗即应两种药物联用。WHO/ISH强调30%病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至75-90%，并增加患者的依从性。“相加效应”，而不良反响较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反响。此外联合用药有利于多种危急因素和并存疾病得到掌握，保护靶器官，削减心血管大事。二〕联合用药的原则简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用便利，每日一次，疗效持续24小时以上。疾病的禁忌。联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文〔缬沙坦+氢氯噻嗪，海捷亚〔氯沙坦+氢氯噻嗪、安博诺〔厄贝沙坦+氢氯噻嗪。2023年《欧洲高血压协会-欧洲心脏协会高血压治疗指南》供给了一个联合治疗的α受体阻滞剂、β受体阻ACEI、ARB、CCB。粗线条表示最合理的联合方式，方框内为比照干预争论Progress试验说明起始治疗承受联合用药是有效的。如血压掌握不满足，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。ACEIARBACEIARB有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和β受体阻滞剂；ACEI；利尿剂和ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI；钙拮抗剂和ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。合并肾脏疾病患者，90%以上需3种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以到达血压目标值。两类或更多降压药联合用药例如：噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。噻嗪类利尿剂和ARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。噻嗪类利尿剂和ACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高ACEI抑制RAASAngII削减，继发性醛固酮削减，尚削减利尿剂产生的副作用。CCB()和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。CCB〔二氢吡啶类〕和β阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反响调整。80%以上，ACEI抑制CCB心动过速和踝部水肿的副作用。CCB(二氢吡啶类)和ARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。β阻滞剂和ACEI二者均作用于肾素、血管紧急素系统，理论上合用无明显协同作用。ACEIARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，削减蛋白尿优于单药治疗。α受体阻滞剂和β受体阻滞剂：用于急进性高血压。β受体阻滞剂抵消α受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢特别。合用降压作用协同放大噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂：保持钾的平衡。ACEI+CCB+ARB+CCB+ACEIβ+利尿剂；ARB+β受体阻滞剂+利尿剂；ACEI+β受体阻滞剂+CCB；β受体阻滞剂+钙+利尿剂高血压联合用药搭配有多种组合，应依据患者的不同的临床状况而制定方案。联合用药药物，另一种方法为连续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。三〕ARB和噻嗪类利尿剂合用ARB和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。优势一：噻嗪类与ARB联用对RAAS和容量机制进展双重阻断。IIIIAT1结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增ARBIIAT1的结合，起到降压和靶器官血浆容量起到降压作用。ARB和利尿剂具协同作用。利尿剂因削减血容量而激活RAAS，而ARB能抑制RAAS,从而产生协同降压作用。ARB可削减利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良反响。噻嗪类抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症，而有的ARB可能通过促进远端输尿管对尿酸的排泄而订正噻嗪类所致的血尿酸增高。ACEI和ARB同为RAASACEI不能完全阻断血管紧急素IICAGE等旁路亦可生成血管紧急素II，此外ACEI抑制缓激肽等降解，使咳嗽、血管神经性水肿发生率增加，降低ARB可避开这些不利影响。四〕循证医学国内外大量大型抗高血压临床药物争论充分说明白联合降压的有效性和好处。2023年5月公布的INCLUSIVE争论是对老年患者、糖尿病、代谢综合征和不同人77%的患者收83%69%。1998871例轻中度高血压患者的双盲随机劝慰剂比照争论说明8周后，复代文降低收缩压和舒张压分别达11.8mmHg16.5mmHg，明显优于单用氢氯噻嗪或缬沙坦。对一690例患者进展随机双盲平行组争论，予结果说明缬沙坦80mg/缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg和氨氯地平5-10mg疗效相当,而缬沙坦/+(1.5%)(5.5%,p=0.006)。COSIMA争论入选464例经氢氯噻嗪12.5mg无效的轻中度高血压患者，分别予安〔150mg+12.5mg80mg+12.5mg比较，结果前者联合用药的疗效显著优于后者，两组差异在早晨更为明显,这可能与厄贝沙坦有更长的药物作用时间有关。此争论说明，不同的ARB的选择打算了联合治疗的疗效。对中,8周时舒张压<85mmHg的83.59%。VALUE能更好地降低高危高血压患者发糖尿病的发生率些，致死及非致死心梗大事明显低于缬沙坦加利尿剂。这说明不同的药物组合获益不同。LIFE争论说明，虽然血压降低格外重要，但在血压降幅一样的状况下，以氯沙坦为根底的联合治疗方案能供给额外的好处。LIFE是一项前瞻性、随机、双盲、平行争论，160-200mmHg95-115mmHg之间，随机安排承受氯沙坦况下，与阿替洛尔组比较，氯沙坦组显著降低致死和非致死性卒中发生危急达25%,降低心血管死亡、心肌梗死或脑卒中发生危急13%,并使房颤削减33%,发糖尿病削减25%,左室肥厚改善要比阿替洛尔组明显。还有其它一些试验如ANBP2、SCOPE、MOSESASCOT等，都提示不同降压方法对临床转归的不同影响。20239月的欧洲心脏病学会年会上公布的ASCOT-BPLA争论是至今为止规模性的临床争论。入选的血压标准为≥160/100mmHg〔未承受降压治疗〕或≥+苄氟噻嗪的联合治疗与钙拮抗剂氨氯地平+ACEI培哚普利〔雅施达〕均随访5.5年，结果氨氯地平+培哚普利联合治疗的降压效果优于阿替洛尔+苄氟噻嗪的联合治疗，争论完毕时氨氯地平合用培哚普利、阿替洛尔合用苄氟噻嗪的比例分别为85.7%和91.4%.与阿替洛尔+苄氟噻嗪组比较，氨氯地平+培哚普利组全部缘由病死11%24%23%16%、23%+培哚普利的联合治疗具有对血糖、血脂、血清压作用以外的优势。各类抗高血压药物都具有应用的优势人群。钙拮抗剂的优点包括：对低肾素活性和老年作用；较ACEI、利尿剂、β阻滞剂更能降低脑卒中的相对危急。HOT-CHINA争论，共入选5万多例中国高血压病人，10周时44.3%使用波依定5mg达标，39.1%需合βACEI达标。同种抗高血压药间又有不同的特点，如替米沙坦是唯一一个激活PPARr的ARB，PPARr是一种核激素受体，能提高胰岛素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，减轻血管和脂PPARrARBPPARrLIFE争论说明，氯沙坦可削减发房颤发生率，可能是其对特定心房肌作用的结果，这种心肌组织存在AT1沙坦分子具有阻断尿酸重吸取的作用胺引起的尿酸上升。国内最大规模的随机双盲劝慰剂比照的抗高血压临床试验FEVER争论入选患者至少具有1个或2个危急因素，氢氯噻嗪导入期平均血压为159/93mmHg,随访6月后，安慰剂联合利尿剂组平均血压142.5/85mmHg, 非洛地平联合利尿剂组为137.3/82mmHg；随访60月完毕时劝慰剂组收缩〔<140mmHg〕和舒张压(<90mmHg)达标率分别为43.5%和70.2%,非洛地平组分别