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文档简介

附件1干细胞临床研究机构备案申请表填表说明:1.编号由国家干细胞临床研究专家委员会秘书处填写。2.申报材料请用仿宋四号字填写，A4纸双面打印或复印。不得使用没有规定的符号、代码和缩写。3.隶属机构指上一级主管部门，无主管部门的可以不填。4.如有多个选项，请在所选选项画（√□）。5.请标明各部分材料的起始页码，页码位于底部居中，申请表为第一页。6.请同时提交电子版（光盘）1份和纸质版原件2份（1份留存省级卫生计生行政部门）。7.邮寄地址：略编号：【声明】我们保证：申请表内容及所提交资料均真实、合法，提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如有不实之处，我们承担由此导致的一切后果。其他特别声明事项：机构名称法定地址及邮执业地址及邮是否教学医院□否□是隶属机构：医院等级编制床位数法定代表人机构负责职务职称手机办公电话（含区号及分机号）邮箱临床研究组织管理机构负责人职务职称手机办公电话（含区号及分机号）邮箱业务专长申报联系部门职务职称办公电话（含区号及分机号）手机传真邮箱《药物临床试验机构资格认定证书》的专业情况专业名称有效期（年、月）负责人近3年开展的药物临床试验情况临床试验名称起止日期试验例数本次申请为□首次申请□再次申请【申请单位审核意见】申请单位：（加盖公章）法定代表人签字：

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