乳腺癌的个体化治疗及全程管理

乳腺癌的个体化治疗及全程管理

心痛！

惋惜！

恐惧！

乳腺癌是全球排名第一的“红颜杀手“

之所以这样，因为人们对乳房保健的认识远远不够，人们对乳房保健存在很多观念上误解，也不够重视。所以每位女性都应该

像关心和了解你的脸蛋一样了解自己的乳房

乳腺癌治疗不仅要活动自如的活着

更要有尊严的活着什么是个体化治疗2005年美国FDA明确个体化治疗的定义。个体化治疗通常是指“对正确的患者（RightPatient），在正确的时机（RightTime），给予

正确剂量（RightDose）的

正确治疗（RightTreatment）怎样进行全程管理？

诊断：要早期发现肿瘤，及时确诊。

评估：对肿瘤进行分子分型，对原发灶、区域淋巴结、肿瘤负荷、心脏、肝肾功能等进行进一步评价，给患者制定合适的方案。

治疗：从新辅助治疗、手术、术后辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放疗、复发转移后治疗等方面进一步分类治疗，在不同的阶段给以不同的疾病管理。

治疗过程中的对症支持：全程做好升白、止吐、保护心脏、肝肾功能等对症治疗。

治疗后的随访：做好患者的随访。

在全程中要求患者及家属积极配合，在治疗过程中进一步增加对疾病的认识，对自己有足够的信心于毅力，以便坚定与病魔做斗争。

乳腺癌相关标志物雌激素受体ER孕激素受体PR人表皮生长因子受体HER-2细胞的增值指数KI-67，越高，说明处于增值周期的细胞比例越高，肿瘤生长越快。StGallen指南：根据乳腺癌分子分型来选择治疗方案采用14%作为判断Ki-67高低的界值以20%作为PgR表达高低的判定值。St.Gallen共识（2015版）GoldhirschA,etal.Annalsofoncology.2013;24(9):2206-2223.

乳腺癌全程管理

不同阶段不同策略治疗性质目的疗效指标原则术前新辅助降期研究PCR不折腾术后辅助降低复发风险DFSEFS不懈怠复发转移后解救延年益寿细水长流PFSOS不放弃乳腺癌的新辅助化疗适应症及目的适应症

一般适合初诊为临床II、III期的乳腺癌患者

1.临床分期为IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期。2.临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3N1M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。隐匿性乳腺癌行新辅助化疗：对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的。目的：新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术。若能达到pCR，则预示较好的远期效果。对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。乳腺癌术后辅助化疗适应证及目的适应症：1.浸润性肿瘤>2cm。2.淋巴结阳性。3.激素受体阴性。4.HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。5.组织学分级为3级。目的:在于降低肿瘤复发率，提供总生存率。浸润性乳腺癌—新辅助/辅助治疗方案不含曲妥珠单抗方案首选方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）→紫杉醇，两周剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）→单周紫杉醇TC（多西他赛/环磷酰胺）其他方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）AC（多柔比星/环磷酰胺）3周方案（2B类）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC→多西他赛

3周方案AC→单周紫杉醇EC（表柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF→TFAC→TTAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）BINV-k含曲妥珠单抗方案首选方案：AC→TH（多柔比星/环磷酰胺→紫杉醇+曲妥珠单抗，多种方案）±帕妥珠单抗TCH（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗）±帕妥珠单抗其他方案：AC（多柔比星/环磷酰胺）→多西他赛+曲妥珠单抗±帕妥珠单抗多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗FEC→多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗FEC→紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗紫杉醇+曲妥珠单抗多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗→FEC紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗→FEC辅助内分泌适应症：激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。

目的降低肿瘤复发率，提高总生存率。内分泌治疗的分类1、非药物治疗：（1）手术切除卵巢、肾上腺、垂体（2）放疗双侧卵巢照射2、药物治疗：雌激素受体拮抗剂芳香化酶抑制剂

卵巢功能抑制剂：辅助内分泌治疗药物一选择性雌激素受体拮抗剂：枸橼酸他莫西芬二芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦三卵巢功能抑制或去势药：戈舍瑞林（诺雷得），亮丙瑞林绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗TAM他莫昔芬卵巢去势或卵巢功能抑制(GnRHa)+TAM卵巢去势或卵巢功能抑制(GnRHa)+AI

TAM5年是基础治疗。有危险因素的未绝经患者TAM可延长至10年。5年TAM后绝经患者，可换用5年AI。年轻患者<40岁以下女性，可以考虑加用卵巢抑制(ofs)。未绝经高危患者可以考虑卵巢抑制+AI。绝经前辅助内分泌治疗2015年St.Gallen共识绝经前患者：

1.对涉及需要OFS的危险因素进行了投票，60%～80%的人赞成对化疗后雌激素水平仍为绝经前，组织学3级，N≥4个，年龄≤35岁，多基因检测预后不良的患者应给予OFS。

2.根据SOFT+TEXT临床实验研究，对具有以上不良预后因素的患者，专家组多数人同意在OFS基础上联合AI而不是三苯氧胺。

3.目前OFS的时间为5年。4.4个或更多淋巴结受累、组织学3级、或高Ki-67及HER2阳性是选择包含AI治疗的考虑因素。

5.对于N+，组织学3级或高Ki67值患者，无论绝经前/后，专家组多数人赞成5年后延续治疗至10年。绝经后辅助内分泌治疗5年AI是标准初始治疗，不能耐受可用TAM。2-3年TAM后可换用5年AI。5年TAM后，后续强化5年AI。部分患者仍然可以考虑TAM10年5年AIs治疗，可换用TAM治疗或继续AI。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2015版绝经定义绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态。1.双侧卵巢切除术后。2.年龄大于等于60岁。3.年龄小于60岁，自然停经大于等于12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。4.年龄小于60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。原发浸润灶>1.0cm，HER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在>0.5cm但<1.0cm时，可考虑使用。中国专家团不考虑对直径不超过0.5cm的浸润性HER-2阳性肿瘤应用辅助曲妥珠单抗。HER-2阳性是指免疫组化法检测为+++，或FISH检测为阳性。仅免疫组化检测HER-2为++的患者应进一步行FISH检测是否有基因扩增。曲妥珠单抗推荐使用时间为1年。1.治疗前LVEF<50%。2.同期正在进行蒽环类药物化疗。乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南适应症全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/4左右。全乳切除术后，具有下列预后因素之一，则符合高危复发，具有术后放疗指证，该放疗指证与全乳切除的具体手术方式无关：1.原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2.腋窝淋巴结转移≥4枚。3.淋巴结转移1-3枚的T1/T2，目前也支持术后放疗。（年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目<10枚时转移比例>20%,激素受体阴性，HER-2过表达）。晚期乳腺癌解救全身治疗晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。需要采取“细水长流，延年益寿”的策略，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗、化疗联合分子靶向或内分泌治疗联合靶向治疗治疗，有效患者可以考虑合理的维持治疗。治疗目的：缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。晚期乳腺癌化疗适应症及化疗目的适应症

1.激素受体阴性。

2.有症状的内脏转移3.激素受体阳性但内分泌治疗耐药目的改善生活质量，延长无进展生存期及生存期。浸润性乳腺癌

—复发或转移性乳腺癌首选化疗方案首选单药蒽环类多柔比星脂质体多柔比星紫杉类

紫杉醇抗代谢类卡培他滨吉西他滨其他微管抑制药物长春瑞滨艾瑞布林其他单药环磷酰胺卡铂多西他赛白蛋白结合型紫杉醇顺铂表柔比星伊沙匹隆.联合用药方案CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）AC（多柔比星/环磷酰胺）EC（表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他赛/卡培他滨GT（吉西他滨/紫杉醇）吉西他滨/卡铂紫杉醇/贝伐珠单抗首选一线治疗方案（HER-2阳性乳腺癌）帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（1类）帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇与曲妥珠单抗联合使用的一线化疗方案（HER-2阳性乳腺癌）含紫杉醇±卡铂方案多西他赛长春瑞滨卡培他滨使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的首选治疗方案T-DM1（首选）使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的首选治疗方案拉帕替尼+卡培他滨曲妥珠单抗+卡培他滨曲妥珠单抗+拉帕替尼曲妥珠单抗+其他药物BINV-O晚期乳腺癌化疗蒽环类药物治疗失败的复发转移乳腺癌：

TX方案（多西他赛+卡培他滨）

GT方案（吉西他滨+紫杉醇）蒽环类、紫杉类药物治疗失败的复发转移乳腺癌

GP方案（吉西他滨+泊类）

NP方案（长春瑞滨+泊类）

NX方案（长春瑞滨+卡培他滨）晚期内分泌治疗适应症

1.ER和或PR阳性的复发或转移性乳腺癌。

2.转移灶仅局限于骨或软组织。

3.无症状的内脏转移。

4.复发距手术时间较长，一般>2年。

5.原则上内分泌治疗适合激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或阴性的患者，只要其临床病程发展缓慢，也可试用内分泌治疗。复发转移后的内分泌治疗药物绝经前他莫昔芬、LHRH类似物（戈舍瑞林或亮丙瑞林）、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）。复发转移后的内分泌治疗药物绝经后芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦），雌激素受体调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬），雌激素受体下调剂（氟维司群），孕酮类药物（甲地孕酮），雄激素（氟甲睾酮）。依维莫司联合AI。复发转移后的靶向治疗可使用曲妥珠单抗或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗。曲妥珠单抗联合拉帕替尼。拉帕替尼联合化疗，拉帕替尼联合曲妥珠单抗,或使用TDM-1。晚期三阴性乳腺癌的治疗指南陈述证据等级投票结果BRCA相关三阴性晚期乳腺癌无论BRCA状态如何，既往接受过蒽环和紫杉(辅助或转移），III期临床实验显示卡铂单药效果与多西他赛相似，毒性低，可以考虑卡铂方案且BRCA突变患者使用卡铂效果更优。专家观点90.6%yes非BRCA相关三阴性晚期乳腺癌目前无证据支持有特定治疗方案针对该类乳腺癌，适合HER-2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌。专家观点97.7%yesHER2+ABC更新推荐指南陈述投票结果以往强调持续抗HER-2治疗，但会议提议如治疗后完全缓解较长时间可考虑停止治疗，待复发后再考虑抗HER-2治疗，减轻患者的经济负担。92.38%yes

曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，大多数专家支持，除了可联合紫杉醇、多西他赛以外，也可联合长春瑞滨治疗。86%yes在不能获取帕妥珠单抗时，专家认为可使用曲妥珠单抗联合紫杉类或长春瑞滨。87.8%yesHER-2阳性晚期乳腺癌后线治疗：曲妥珠单抗可以与紫杉类、脂质体蒽环、表阿霉素、吉西他滨、卡培他滨等药联合用药，或联合节拍化疗。联合用药时应考虑联合用药的毒性，根据不同患者情况选择不同的联合治疗方案。HER2-ABC更新推荐指南陈述证据等级投票结果更推荐单药序贯治疗。联合化疗用于快速进展、危及生命的内脏转移，或需快速控制疾病和症状IA96%(25)yes4%(1)abstain(26voters)既往接受过蒽环和紫杉化疗（辅助或转移），不需联合化疗，可选择单药卡培他滨、长春瑞滨或艾日布林其它选择包括吉西他滨、铂类、紫杉和脂质体阿霉素治疗应个体化，考虑毒性、既往用药、患者意愿和地区因素IB77.1%(27)yes20.0%(7)abstain(35voters)化疗过程中的对症支持治疗止吐升白保护心脏保护肝肾功能随访术后（或结束辅助化疗后）第1-2年每3个月复查1次，