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文档简介

孕前优生健康检查早孕随访姓名联系家庭地址 (村、组)末次月经时间 (年、月、日)服用叶酸及开始时间进食肉、蛋类厌食蔬菜丈夫吸烟妇女本人吸烟妇女本人饮酒停经后是否接触下列有害因素停经后是否有下列症状或疾病停经后用过药物确诊早孕机构尿妊娠试验结果B超检查结果对孕前优生健康检查的评价随访日期随访者签名停经前至少3个月停经前2月停经后服用方法是否是否否是否是否是猫、狗被动吸烟阴道流血发热38.5度以上是否其他机构一般差县级以上医疗保健机构县级计划划生育服务机构乡级计划生育服务机构

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