科室医疗质量安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全治理持续改进记录本医疗质量、安全治理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全治理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。2写。3标。4重点内容。5、科室医疗质量与安全治理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议争论，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由科主任批阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量安全把握状况进展总结。天水市中西医结合医院科室医疗质量与安全治理小组工作制度为进一步提高科室治理力气，保障医疗质量与安全，依据《医疗质量治理方法》等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与安全治理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全治理小组。治理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。全部小组均应向医务科备案。二、医疗质量与安全治理小组工作职责〔一〕建立本科室医疗质量与安全治理方案，包括：建立质量与安全治理目标、指标、打算、措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的治理。〔二、操作规程、诊疗标准。〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资格治理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。〔四〕加强根底、环节质量和终末质量治理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量治理标准临床诊疗行为。〔五分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全治理部门督查结果进展持续改进。〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与治理。〔七〕加强科室医疗质量和安全教育，结实树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改进的意识，严格执行医疗技术操作标准和常规。〔八〕组织本科室医务人员进展“三基三严〔“根底理论、根本学问、根本技能〕的培训和考核，必需人人达标。〔九〕分析、评估科室医疗质量安全大事，觉察缺陷并进展改进。〔十〕对本科室人员开展的技术权限〔包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术〕进展初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展状况进展监管。〔十一续改进医疗效劳质量。〔十二〕定期向医院医疗质量与安全治理主管职能部门〔医务科〕汇报科室医疗质量与安全工作。〔十三〕执行行业治理与行政治理的要求。三、工作要求各科室医疗质量与安全治理小组组长应主动领导本组成员开展工作，21指标进展自查、分析、整改、持续改进。治理小组开展活动后，质控员应准时记录，并由组长签名确认。各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全治理小组记录整理完成。四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全治理小组活动状况及记录进展抽查及考核。考核奖惩方法同季度、年度考核。1、全面负责本科室医疗质量和安全治理。2、负责制定科室医疗质量与安全治理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术标准、操作规程、诊疗标准，并组织科内定期进展质量和安全治理的教育培训。3标，依据医院的医疗质量安全把握重点内容制订每月医疗质量安全把握重点内容。4制定科室奖惩、考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准。5、依据科室医疗运行状况，定期自查、评估、分析、整改，表达医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全治理的第一责任人。科室医疗质量和安全治理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全治理小组成员：组长：副组长：成员：质控员：具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、安全治理第一责任人，能够运用质量治理方法与工具进展科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控打算和会议议题，分析科室质量、安全治理方面存在的问题，提出改进措施。护士长：负责对护理质量进展检查和考核。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进展收集和整理，对科室的医疗质量进展检查和考核。2023年度医疗质量与安全持续改进工作方案〔模板〕——各科室自行制定医疗质量与安全是医院和科室治理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、标准化、科学化治理的效劳水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的根底上制定2023年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗打算，并进展入院时、入院后其次天及出院时评估，患者病情变化随时进展病情评估，依据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中表达。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果准时调整，检查治疗打算及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗安全、准时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断准时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十八项核心制度状况进展检查监视，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，准时检查、评价、监视、保障运行病历质量及医疗质量，觉察问题准时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理治理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必需履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进展检查、评价。检查标准4：标准治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》〔2023版〕及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：依据《抗菌药物临床应用指导原则》及医院制订的《抗菌药物分级治理实施细则》，标准科室抗菌药物的应用，依据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，标准三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染大事报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急80%。并形成重大、简洁大事科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗治理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作〔如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等〕，要在设施、消毒、制度、流程等方面治理上符合手术治理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级治理、监视评价和档案治理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控治理。考核方法及改进措施措施：实行确定时段内全部病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、诊疗技术操作等标准医疗工作。要求质量把握病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理准时、有效。每月医疗质量和安全工作打算和重点〔模板〕——建议参照医务科安排制定202312023220233202342023520236202372023820239

各科诊疗方案、诊疗指南、临床诊疗技术操作标准的制定，临〔首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度〕的学习。科室医疗技术治理〔二、三类医疗技术、科室技术等技术评价和人员技能评价、审核；手术科室医师资质评价、审核、上报。〔不良〕大事处理等规章制度的学习。精神药品治理制度的学习。〔分级护理制度、值班和交接班制度、术前争论制度〕的学习。参与院内的中医适宜技术培训。治理标准与措施的学习。参与医院组织的西学中培训。培训〔体格检查；参与医院组织的西学中培训。参与院内的西学中培训。核心制度〔疑难病例争论制度、急危重患者抢救制度、死亡病〕的学习。参与医院组织的西学中培训。危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写标准的学习。〔手术安全核查制度、手术分级治理制度、技术和工程准入制度、危急值报告制度〕的学习。精神药品治理制度的学习，临床路径工作督查。〔病历治理制度、抗菌药〕的学习。临床路径工作的总结，各科诊疗标准检查验收。科室医疗质量与安全治理小组工作记录一、科室自查状况总结二、专项质控评价〔内容包括以下方面〕〔一〕科室病历书写质量评价〔二〕合理用药评价〔三〔输血病历质量检查〕〔四〕核心制度执行状况〔五〕30〔六〕医疗不良大事及纠纷〔七〕非打算二次手术分析〔八〕科室诊疗组诊疗质量分析〔三个月〕〔二、三类医疗技术、科室技术等技术评价和人员技能评价、审核等〔三个月〕〔十〕手术科室手术质量评价〔三个月〕〔十一“三基”培训和把握状况〔三个月〕〔三个月〕三、主管部门检查反响整改措施及效果评价四、科室质量安全把握重点议题〔包括依据医院工作重点制定下一阶段科室质控打算等。3张表格：123〔模板见后。 月份科室医疗质量安全治理与持续改进工作检查记录检查日期 检查人员主要检查内容人等〕质量分析改进目标和措施

〔总分300〕自查得分：二、重点专项质控内容：效果评价〔主要对上月质控活动改进措施〕质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗质量安全治理与持续改进工作重点、打算和小结工作重点及打算工作总结数量 出勤率指标1

业务学习会议与病例争论次数

收治病 会诊人数 次数

抢救患者死亡人数次数诊断指标 治疗指标

效率指标

治理指标数量初步与确诊诊断符合率指标入院三日确诊率2临床与病理诊断符合率辨证论治优良率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的缘由

治愈好转率住院抢救成功率住院产妇死亡率中药饮片使用率急危重病人中药使用率

病床使用率平均住院日术前平均住院日

医疗过失发生率区域外患者比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例药占比关心药品比例科主任签字 年 月 日月份医疗质量安全治理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源存在问题整改措施〔包括惩罚状况〕反响方式主要针对上期消灭问题的整改效果〕内容 月份科室医疗质量安全治理与持续改进工作检查记录检查日期 检查人员主要检查内容人等〕质量分析改进目标和措施

〔总分300〕自查得分：二、重点专项质控内容：效果评价〔主要对上月质控活动改进措施〕质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗质量安全治理与持续改进工作重点、打算和小结工作重点及打算工作总结数量 出勤率指标1

业务学习会议与病例争论次数

收治病 会诊人数 次数

抢救患者死亡人数次数诊断指标 治疗指标

效率指标

治理指标数量初步与确诊诊断符合率指标入院三日确诊率2临床与病理诊断符合率辨证论治优良率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的缘由

治愈好转率住院抢救成功率住院产妇死亡率中药饮片使用率急危重病人中药使用率

病床使用率平均住院日术前平均住院日

医疗过失发生率区域外患者比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例药占比关心药品比例科主任签字 年 月 日月份医疗质量安全治理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源存在问题整改措施〔包括惩罚状况〕反响方式主要针对上期消灭问题的整改效果〕内容 月份科室医疗质量安全治理与持续改进工作检查记录检查日期 检查人员主要检查内容人等〕质量分析改进目标和措施

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收治病 会诊人数 次数

抢救患者死亡人数次数诊断指标 治疗指标

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治理指标数量初步与确诊诊断符合率指标入院三日确诊率2临床与病理诊断符合率辨证论治优良率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的缘由

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收治病 会诊人数 次数

抢救患者死亡人数次数诊断指标 治疗指标

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治理指标数量初步与确诊诊断符合率指标入院三日确诊率2临床与病理诊断符合率辨证论治优良率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的缘由

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收治病 会诊人数 次数

抢救患者死亡人数次数诊断指标 治疗指标

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收治病 会诊人数 次数

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〔总分300〕自查得分：二、重点专项质控内容：效果评价〔主要对上月质控活动改进措施〕质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗质量安全治理与持续改进工作重点、打算和小结工作重点及打算工作总结数量 出勤率指标1

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治愈好转率住院抢救成功率住院产妇死亡率中药饮片使用率急危重病人中药使用率

病床使用率平均住院日术前平均住院日

医疗过失发生率区域外患者比例抗菌药物使用率I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例药占比关心药品比例科主任签字 年 月 日月份医疗质量安全治理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源存在问题整改措施〔包括惩罚状况〕反响方式主要针对上期消灭问题的整改效果〕内容医务科医疗质量和安全检查反响说明：本页为黏贴各项检查反响单用，不够加页。医疗质量安全治理月通报记录〔模版〕检查日期督导信息来源存在问题整改措施〕

20XXXXXX1、住院部登记本；2、病历准时归档；1各职能部门的反响。大型器械修理记录不完整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人争论记录本登记不完整，缺参与人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不全都；3、对危重病人争论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进展了惩罚。反响方式 1、晨会通报；2、文字性反响。对上期消灭问题的整改效果〕

12、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。3、疗纠纷。病人满足度较高，得到院领导确实定。内容

级治理；4、大型设备阳性率。医疗质量安全治理月通报记录〔模版〕检查日期

20XXXXXX级治理；4、大型设备阳性率。12、寻常巡查；3、病历考核小组的考核；4、科室自查1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。3、a、手术科室对本专业手术分级治理制度没读懂