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.适用文档.工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人〔单位〕：XXXXX公司〔单位盖印〕或XX〔个人〕受损害员工：XXX申请人与受损害员工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制..适用文档.填表说明用钢笔或署名笔填写，字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。事业单位员工填写职业类型，公司员工填写工作岗位(或工种)类型。损害部位一栏填写受伤的详细部位。诊疗时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。职业病名称依据职业病诊疗证明书或许职业病诊疗判定书填写，接触职业病危害时间按实质接触时间填写。不是职业病的不填。受损害经过简述，应写清事故时间、地址，当时所从事的工作，受损害的原由以及损害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于以下状况应供给有关的证明资料：因执行工作职责遇到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的裁决书或其余有效证明；因为灵活车事故惹起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其余有效证明；因工出门时期，因为工作原由遇到损害的，提交公安部门证明或其余证明；发惹祸故着落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或许在48小时以内经急救无效死亡的，提交医疗机构的急救和死亡证明；属于抢险救灾等保护国家利益、民众利益活动中遇到损害的，依据法律法例规定，提交有效证明；属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交?革命伤残军证人?及医疗机构对旧伤复发的诊疗证明；对因特别状况，没法供给有关证明资料的，应书面说明状况。受损害员工或家属建议栏应写明能否赞同申请工伤认定，以上所填内容能否真切。用人单位建议栏，单位应签订能否赞同申请工伤，所填状况能否真实，法定代表人署名并加盖单位公章。劳动和社会保障行政部门审察资料和受理建议栏应填写补正资料的状况，能否受理的建议。..适用文档.被认定人XXX性别男出生年代日19XX年X姓名月XX日身份证号码522422XXXXXXXXXX工作单位XXXXX联系139XXXXXXX联系人XXX职业、工种XX工参加工作19XX年X申请工伤或申请工伤或工作岗位时间月视同工伤事故时间诊疗时间损害部位手部XX或疾病名称接触职业病199X.10接触职业病炼钢工职业病名称矽肺危害时间月危害岗位家庭详尽XX路XXX街道XX号XX楼地址受损害经过简述(可附页)：20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司体制车间员工XXX，在车间工作台维修XX机时，因为地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊疗为：左肘部受伤。..适用文档.受损害员工或家属建议：赞同申请工伤认定，以上所填内容真切署名：XXX年代日用人单位建议：

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