流行病学病例对照研究

第六章Case-controlstudy一、病例比照争论的概述以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病的人作为比照，收集既往某个或某些危急因素的暴露情况，并比较两组调查对象各因素的暴露比例是否有差异。病例比照争论是从某种要争论的疾病动身，去探讨可能的病因，从时间上是回忆性的，所以又称为回忆性争论〔ey。经统计学检验，假设两组差异有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联，但不肯定是因果联系。由于病例比照争论开头时，疾病已经发生，通过回忆过去的暴露状况来确定所争论的暴露因素与疾病之间是否存在关联，只能就是否具有统计学意义作出推断。病例比照争论的特点:在疾病发生后进展；争论对象按是否发病分组；回忆性争论；由果及因；分析的是暴露水平病例比照争论的适用状况：疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性较高时。如肝癌与氯乙烯关系的争论。对一些埋伏期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病等。二、病例比照争论的设计种类成组病例-比照争论〔病例与比照不匹配〕在设计所规定的病例和比照人群中，分别抽取肯定量的争论对象，一般比照数目应等于或多于病例人数。此外没有其它任何限制与规定。匹配的病例-比照争论〔病例与比照匹配〕又称配比〔g干扰。匹配分为成组匹配与个体匹配：个体匹配〔individual matching〕:以病例和比照的个体为单位进展匹配叫个体匹配。1:1,1:4rg：把不必要的工程列入匹配，企图使病例与比照尽量全都，就可能徒然丧失信息，增加工作难度，结果反而降低了争论效率，这种状况称为配比过度。匹配的特征或变量必需是的混杂因子，或有充分的理由疑心为混杂因子，否则不应匹配！有几种状况不应进展匹配：烟与心血管病的病例比照争论中，按血脂水平将病例与比照配对，则吸烟与疾病的关联消逝。病例比照争论的衍生类型1、巢式病例比照争论〔nestedcasecontrolstudy〕2、单纯病例争论〔caseonlystudyorcaseseriesstudy〕巢式病例比照争论：1、确定某一人群作为争论队列2、收集队列内每个成员的相关信息和生物标本3、随访一段预定时间4、确定随访期间内发生的所争论疾病的全部病例组成5、用危急集抽样为每个病例抽取肯定数量比照构成比照组三、病例比照争论的步骤

6、抽取已收集好的两组成员的相关信息和生物标本做必要的检验7OR8、获得争论结果并做出结论〔一〕复习文献，提出假设 〔二〕提出争论打算或设计查阅现的或现已有线索〔可能的、可疑的〕的危险因素或暴露因素。目前对此问题争论的现况及其进展。对该病病因已了解了些什么，其进展阶段如何？前人争论此问题时所用的方法〔包括方法的细节、如病例及比照方何选择等〕是什么？目前还有什么问题？依据自己或别人的阅历和该病的自然史、的影响因素等，在争论之前提出一个病因假设。〔三〕病例比照争论的实施★病例的选择：

首先要明确争论的目的及理由。本争论预备到达上述目的，所需要的数据是什么。病例组及比照组的来源及选择方法、确定病例及比照的标准。调查病例与比照的时间、地点、方法样本含量的估量设计调查表其他问题，包括帮助问题、完成时间、资料分析等。FromFromhospitals Frompopulationsorcommunities优点诊断正确、猎取便利、对象合作、信息较牢靠 缺点 入院率偏倚、代表性差 对疾病的规定：①尽量承受国际通用或国内统一的诊断标准，以便于与他人的工作比较。②需要自订标准时，留意均衡诊断标准的假阳性率及假阴性率的凹凸，宽严适度。如有定量指标时，一般要求诊断标准落在病人与非病人分布曲线的穿插点上。对病例其它特征的规定，如性别、年龄、民族等。其目的是掌握外部因素即非争论因素，以增加两组的可比性。在选择病例时有三种不同的状况，即发病例、现患病例与死亡病例。★比照的选择比照最好是全人群的一个无偏样本；或者是产生病例的源人群sourcepopulation中全体未患该病者的一个随机样本。比照肯定是未患所争论的疾病，如有可能，应尽可能排解亚临床或处于埋伏期的疾病。比照可为不安康者，但所患疾病病因不应与所争论疾病的病因一样。留意争论因素以外其它因素的均衡性。无应答者事先要有统一合理的更换方法，慎重处理。实际工作中的比照来源主要有：同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的安康人或非该病病例；社会团体人群中的非该病病例或安康人；社区人口中的非病例或安康人群；病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。比照匹配的选择：假设争论目的是广泛地探究疾病的危急因子，可以承受不匹配或频数匹配的方法。依据供给争论用的病例的数量。假设所争论的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很少时，例如10～20例，则选择个体匹配方法。以较小的样本获得较高的检验效率，承受个体配比设计。如1：R〔或1：M〕的匹配方法，R值越大效率越高。一般来讲，1：1配对的效率为1，1：2时为1.3，1：3时为1.5，1：41.6R值的增加效率也在增加，但增加的越来越少，而工作量却增大了。打算因素：1、人群中暴露者的比例。如人群中吸烟的比例。比例↑→样本量↓2、假定暴露造成的相对危急度〔RR〕OR。可通过既往争论或查阅文献获得。RR↑→样本量↓3、要求的显著性水平，即第一类错误α。α↓→样本量↑4、要求的把握度，即1-β。1-β↑→ 样本量↑。需要留意的是：首先，所估量的样本含量并非确定准确的数值，由于样本含量的估量是有条件的，而这些条件并非是一成不变的。其次，应当订正样本量越大越好的错误看法。样本量过大，常会影响调查工作的质量，增加负担、费用。〔五〕资料的收集因素的选定：包括所争论的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。因素的规定：调查前有明确的规定。因素的收集和测量：病例组与比照组的调查工程一样。最好有记录或材料作依据。尽量承受定量或半定量的指标更好。资料收集方法询问：包括面询、函询、询问、计算机关心询问、自填问卷。查阅记录：包括诞生、疾病死亡、安康体检记录等。测量：包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。现场观看：依据争论需要，赴现场观看，收集有关信息资料的整理原始资料的核查：对所收集的资料要经过核查、修正、验收、归档等一系列步骤，以保证资料尽可能的完整和高质量。原始资料的分组、归纳，或编码输入计算机。数据的分析数据的分析描述性统计描述争论对象的一般特征：描述争论对象人数及各种特征的构成，例如性别、年龄、职业、诞生地、居住地、疾病类型的分布等。频数匹配时应描述匹配因素的频数比例。均衡性检验：比较病例组和比照组某些根本特征是否相像或齐同，目的是检验病例组与比照组的可比性。对确有统计学显著差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。统计性推断将资料整理成表格形式；病例和比照组暴露比例差异的显著性检验；→即答复E和D是否有联系？估量暴露因素疾病之间的联系强度；★不匹配或成组匹配的资料分析：显著性检验：不匹配或成组匹配病例比照争论资料整理模式表暴露 病例组 比照组 合计有 a

a+b=n1无 c合计 a+c=m1

db+d=m0

c+d=n0a+b+c+d=t(adbc)2t (adbc)2t 2

mmnn1 010

(ab)(ac)(bd)(cd)t t(|adbc| )2t (|adbc| )2t校正公式2 2 2 mmnn1 010

(ab)(ac)(bd)(cd) 吸烟与肺癌关系的病例比照争论 暴露史 病例组 比照组 合计吸 烟 68(a)

49(b)

117(n1)不吸烟 40(c) 59(d) 99(n0)

(68594049)22162 合 计 108(m ) 108(m ) 216(t)

(6840)(5940)(6849(5949)1 0关联强度的概念及计算：①相对危急度〔RR〕的概念：也称相对危急性〔ek、危急比〔ko、率比〔eo，三个英文简称正好一样，为R，为暴露组的发病率或死亡率与非显露组的发病率或死亡率之比值。它说明暴露组发病或死亡的概率或危急性是非暴露组的多少倍。公式表示：RR=Ie/I0 病例比照争论一般缺乏暴露与非暴露的总体人数，不能直接计算发病率或死亡率，故不能直接计算RR值，只能通过计算比值比OR来估量RR。之比。〔a/a+c〕〔)〕=a/c〔b／〔d〕/〔d／〔d〕优势比OR=病例组暴露比值/比照组暴露比值=(a/c)/(b/d)=ad/bc对罕见病〔疾病率小于5%〕来说，OR≈RR，推导如下：在总体里，不管暴露组或未暴露组，患病者的人数都远远少于未患病的人数，所以在总体内，A+BB，C+DD，于是

RRA/(AB)

AD OROR

6859

2.05

C/(CD) C/D BC以本例资料为例， 4049这个结果说明吸烟者患肺癌的危急性为不吸烟者的2.05倍。OR的含义与相对危急度一样，指暴露组的疾病危急性为非暴露组的多少倍。OR＞l说明疾病的危急度增加，叫做“正”关联；OR＜1说明疾病的危急度削减，叫做“负”关联。)的估量：Woolf自然对数转换法OR95%CI=OR(1±1.96/丆x2) 意义：是否包括１在内★配比资料的分析：以1:1配对病例比照争论资料为例分析步骤与成组资料一样，只是整理及计算有其特点，有其特定的专用公式。分析模式：举例OC与子宫内膜癌1:1配对分析 病 例比照 —————————————— 合计 服OC 不服OC χ２＝〔29-3-1〕2/〔29+3〕=19.53 P<0.005服OC 27 3 30 OR=29/3=9.67不服OC 29 4 33 合计 56 7 6 病例比照争论的优点：1、特别适用于罕见病的争论。2、省力、省钱、省时间，易于组织实施。3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系4、不仅可用于病因探讨，而且可广泛用于其它方面。四、病例比照争论的偏倚及其掌握：〔一〕选择偏倚〔ns：

病例比照争论的缺点：1、不适于争论人群暴露比例很低的因素。2、选择争论对象时，难以避开选择性偏倚。3、暴露和疾病的时间先后常难以推断。4、猎取既往信息时，难以避开信息偏倚。5、不能计算发病率和相对危急度。由于选入的争论对象与未选入的争论对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生于争论的设计阶段。入院率偏倚〔admissionratebias〕Berkson偏倚设计阶段尽量承受随机选择争论对象，在多个医院选择对象等方法以削减偏倚程度。现患病例-发病例偏倚〔prevalence－incidencebias〕又称奈曼偏倚〔Neymanbias〕调查时明确规定纳入标准为发病例，或有可能做队列争论，同时将暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来做结论，可削减偏倚程度。检出症候偏倚〔detectionsignalbias〕也称暴露偏倚〔unmaskingbias〕假设延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚因此得到订正。时间效应偏倚〔timeeffectbias〕在调查中尽量承受敏感的疾病早期检查技术，或开展观看期充分长的纵向调查，则可以尽可能地掌握时间效应偏倚。〔二〕信息偏倚〔informationbias〕信息偏倚又称观看偏倚〔ns〕或测量偏倚〔ts，是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。〔recallbias〕选择不易为人们所遗忘的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术，将有助于削减回忆偏倚。bias〕尽量承受客观指征，选择适宜的人选参与调查，认真做好调查技术培训，实行复查等方法做好质量掌握，检查条件尽量一致，尽量在同一时间内由同一调查员调查病例和比照，使用的检查仪器应精良，使用前应校准，严格把握试剂的要求等均可望削减偏倚。〔三〕混杂偏倚〔confoundingbias〕在设计时利用限制和配比的方法；资料分析阶段承受分层分析或多因素分析模型处理，可适当掌握混杂偏倚。合格的病例比照争论应具备的条件〔一〕有对所争论问题的阐述：争论的目的和假设是什么？〔二〕抽样方法的阐述，样本含量确实定。〔三〕病例来源，病例的诊断方法，是否发病例或现患病例，病例的除外条件是什么？匹配的信息。〔四〕比照的来源，病例和比照的诊断程序是否全都？比照的除外条件是什么？〔五〕资料收集方法，暴露的信息〔强度和时间，收集资料时是否用盲法？〔六〕关于应答率的阐述？〔七〕关于混杂变量的信息，处理混杂的方法。〔八〕关于其他偏倚的信息。〔九〕分析方法的描述，统计学检验结果的表达方式是否完整，有无可信区间？〔十〕结论是什么？真实性如何？三种流行病学争论方法的比较样本组成分组标准时间挨次比较内容率关联指标优点缺点

暴露或未暴露或死亡率发病率或死亡率RR、AR、PARRRE和多D的关系；用于检验假设费