护理不良事件原因分析报告

第第1页共9页护理不良大事缘由分析报告护理不良大事缘由分析报告201*年第一季度护理不良大事案例成因分析报告例例科室数1111放疗科外科血透室血透室护理不良大事数病人口服药漏服高敏体质病人过敏11内科放疗科科室护理不良大事入院病人猝死产妇起床晕厥护工针刺伤透析病人脑出血造成护理不良大事的主要缘由是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡察病房不准时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良大事的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患冲突产生，影响了医院的护理安全。一、护理不良大事来源及后果201*年第一季度共发生护理不良大事6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严峻不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良大事的缘由1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能准时觉察患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。2、巡察病房不准时，未能依据级别护理要求巡察病房，个别护士在值班，夜班如无入院病人，则削减进病房巡察次数，或巡察时走马观花，未认真检查病人的生命体征；或认为入院病人无大碍，未具体了解病人状况准时觉察病情变化。3、护理人员缺乏急救意识，不能准时觉察推断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反响处理比较有阅历，对不常规的严峻并发症没有预先性，缺乏观看处理阅历。4、个人防护不到位，特别是在为患者进展操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒散心理，工作随便性太强，导致被针刺伤。5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是入院病人、产后、术后患者未准时进展评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手消灭晕厥。6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的治理。三、预防护理不良大事发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必需做到人人娴熟把握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的治理，只有人人把握了流程、标准、才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，亲热观看患者病情变化，依据级别护理巡察病房，对高危患者进展评估，实行安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随便简化流程，不能存在懒散心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良大事的发生。4、护士长加强监管力度，加大安康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良大事要有预见性，将隐患消退在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，或许就能削减很多不良大事的发生。5、对第一季度发生的不良大事，组织护理安全治理委员会进展分析争论，并对全院护理人员进展警示教育，以杜绝类似大事的发生，将不良大事的发生率降低最低。扩展阅读：201*年护理不良大事案例成因分析年度报告201*年护理不良大事案例成因分析年度报告一、201*年护理不良大事汇总：大事类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪惩罚病历书写错误器械未消毒，影响治疗检查单发错跌倒/坠床药物外28201*6543222111119031.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、大事类型图表分析：医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪惩罚病历书写错误检查单发错跌倒/坠床201*年全院共上报护理不良大事90例，来源于全院各个临床科室。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良大事是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良大事包括漏收费或多收费，给药错误等。三、发生护理不良大事主要缘由：造成临床护理不良大事的主要缘由是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。1、护士对护士工作站系统操作不娴熟，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进展治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三比照，致使给患者输错液体或发错口服药。3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能准时觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未准时观看结果或结果漏填、执行医嘱不准时等。4、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗；工作随便性太强，随便简化流程，如病人出院或转科、转床时未准时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。5、不严格执行护理分级制度：没有严格依据分级护理制度对病人观看和巡察，没有认真落实病人交接班制度，安康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡察病房，观看病情不认真，护理措施不到位，造成患者坠床。6、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等缘由引起的患者坠床大事。因夜间患者陪护减少、护士未准时觉察安全隐患、卫生间地面湿滑造成。7、由于低年资、低职称护士较多，工作阅历缺乏，责任心不强，对一些专科学问、根本常识、操作规程把握不结实，工作流程不生疏，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能准时推断而导致护理不良大事的发生。8、护士消极倦怠心理极引起护理不良大事发生：表现出思想不集中，工作缺乏热忱，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏沟通而造成不良大事发生。9、护士长现场督导力度不大，对一些常常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否实行有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。10、在流程治理环节上存在着缺陷。如交接制度的监视落实，医疗仪器的治理交接使用等。11、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于治理，科室对上岗护士培训不到位，在护理核心制度，操作流程、操作标准、专科学问未把握结实的状况下急于安排单独值班。四、护理不良大事整改方案：1、护理部加强监管，无资质人员杜绝独立上岗和进展护理技术操作。2、加强对上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关学问的把握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士结实树立患者第一、安全第一的意识，培育良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能由于工作繁忙而无视必需的查对环节。3、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进展认真检查，对有疑问的医嘱查明问清前方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必需严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。4、对制定的护理制度进展培训，核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。进展治疗前让清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近亲属述患者信息，小儿由家长述信息，护士进展治疗卡、腕带信息查对。5、严格执行分级护理制度，亲热观看患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。6、护士长加强治理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的生疏，急救物品要专人治理，定期检查修理、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最正确备用状态。7、各项护理措施实施到位，安康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。8、提高护士安全防范意识，对一些特别用药肯定要有安全警示，可用红笔做标示加以提示，认真落实操作前、中、后的查对。9、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查打算，按打算进展检查和抽查，常常检查提问护士核心制度的把握及落实状况。重点增加查对制度执行状况的检查频率，强化护士查对意识。10、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士准时评估，准时实行有效