人狂犬病暴露后处置的原则及流程

狂犬病暴露预防处置规范狂犬病狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，病死率100％狂犬病可防、可控、不可治狂犬病病毒的理化特性对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下）、碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力人狂犬病预防原则人狂犬病预防

暴露前免疫暴露后处置（预防性治疗）狂犬病暴露的定义

指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织暴露前免疫定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群与犬猫等动物接触较多的人员狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童暴露前免疫程序

基础免疫

0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗

加强免疫

持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平

who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强暴露前疫苗接种禁忌症免疫缺陷病人不建议暴露前免疫妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射如处于高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有免疫程序暴露前免疫的优点

保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人

简化

与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白暴露后分级

I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤

提示：仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）暴露后分级III级暴露露：单处或多处贯贯穿性皮肤咬咬伤或抓伤“贯穿性”——至少已伤及及真皮层和血血管，临床表表现为肉眼可可见出血破损皮肤被舔舔提示：皮肤皲裂、、抓挠等导致致的微小皮肤肤破损开放性伤口、、粘膜被污染染提示：与家养动物物亲吻、小孩孩大便时肛门门被舔及其它它粘膜被动物物唾液、血液液及其它分泌泌物污染暴露分级与处处置疫苗注射应当当在伤口处理理和注射完被被动免疫制剂剂后进行Ⅰ级暴露Ⅱ级暴露Ⅲ级暴露接种疫苗注射被动免疫制剂伤口处理伤口处理如确认皮肤完好且无感染危险接种疫苗*如不能确认一般人群免疫功能低下或被可疑疯动物伤及头面部者完好的皮肤被舔裸露的皮肤被轻咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微抓伤或擦伤开放性伤口、粘膜被污染破损皮肤被舔接触或喂养动物不需处置暴露后处置原原则犬伤门诊医师师在判定暴露露级别，告知知患者狂犬病病危害及应采采取的处置措措施后，应立立即开展以下下处置工作I级暴露确认病史可靠靠则不需处置置“病史”特指指“接触史””。如能确认认与动物接触触过程中皮肤肤完好、接触触方式没有感感染危险，则则不需要进行行处置。“接接触史”不能能确认时，建建议参照Ⅱ级级暴露进行处处置暴露后处置原原则II级暴露立即处理伤口口并接种狂犬犬病疫苗Ⅱ级暴露者免免疫功能低下下，或Ⅱ级暴暴露位于头面面部者，且致致伤动物不能能确定健康时时，按照Ⅲ级暴露处置置III级暴露露立即处理伤口口并注射狂犬犬病被动免疫疫制剂，随后后接种狂犬病病疫苗伤口处理伤口处理包括括彻底冲洗和消消毒处理伤口处理越早早越好就诊时如伤口口已结痂或愈愈合则不主张张进行伤口处处理水流冲洗的机机械力量能有有助于减少伤伤口的病毒残残留量狂犬病病毒对对脂溶剂（肥肥皂水、氯仿仿、丙酮等））、75%酒酒精、碘制剂剂以及季胺类类化合物较为为敏感彻底冲洗和消消毒伤口可大大大降低暴露露者感染的风风险伤口处理步骤骤首先检查受伤伤情况且记录录：特别是受受伤严重必须须要详细记录录，主要是查查看神经、血血管、肌腱等等受伤情况，，为将来可能能的纠纷提供供证据伤口冲洗：用用无菌敷料保保护伤口、清清洗伤口周围围污染物；用用无菌肥皂水水清洗伤口周周围、范围15cm最好好是两遍消毒处理：碘碘酒、酒精或或者碘伏消毒毒伤口周围，，损伤较严重重的伤口冲洗洗时很痛苦需需要麻醉伤口冲洗用20%的肥肥皂水或其它它弱碱性清洁洁剂和一定压压力的流动清清水交替彻底底清洗、冲洗洗所有咬伤和和抓伤处至少少15分钟然后用生理盐盐水（可用清清水代替）将将伤口洗净，，最后用无菌菌脱脂棉将伤伤口处残留液液吸尽，避免免在伤口处残残留肥皂水或或清洗剂较深伤口冲洗洗时，用注射射器或高压脉脉冲器械伸入入伤口深部进进行灌注清洗洗，做到全面面彻底20%肥皂水水配制：20g肥皂加蒸蒸馏水或自来来水至100ml。也可可用普通肥皂皂清洗伤口，，但要避免共共用肥皂交叉叉污染消毒处理彻底冲洗后用用2-3%碘碘酒、3-5%碘伏或或75%酒精精涂擦伤口如伤口碎烂坏坏死组织较多多，应首先予予以清除清洗或消毒时时如果疼痛剧剧烈，可给予予局部麻醉伤口处理具有有极大意义，，无论暴露者者是否自行处处理过伤口，，均应由医务务人员按照上上述步骤规范范处理患者拒绝必须须签字伤口处理注意意尽量避免伤口口缝合，轻微微的不包扎，，可用透气性性辅料覆盖创创面伤口较大或面面部重伤影响响面容或功能能时，确需缝缝合，在完成成清创消毒后后，应先用抗抗狂犬血清或或狂犬病人免免疫球蛋白作作伤口周围的的浸润注射，，使抗体浸润润到组织中，，以中和病毒毒。数小时（（不小于2小小时）后再缝缝合和包扎伤口深而大应应放置引流管管，必要时酌酌情进行抗破破伤风和使用用抗菌素，以以控制其他感感染伤口缝合顺序序冲洗伤口清创应用被动免疫疫制剂缝合伤口注射疫苗如果就诊时伤伤口已缝合，，原则上不主主张拆除，应应在伤口周围围浸润注射被被动免疫制剂剂特殊部位伤口口处理头部：伤口清清创前应剃去去伤口局部的的头发，头皮皮的血供丰富富，容易出血血，处理时需需加压止血，，处理后可用用弹力网加压压包扎止血，，大伤口要缝缝合止血面部：伤口与与面部五官紧紧邻，清创时时要用刺激性性小的药物，，应该选用碘碘伏而不用碘碘酒、酒精，，伤口处理时时候要考虑美美观，尽量一一期缝合颈部：后颈要要剃去伤口周周围头发；注注意伤口深部部的大血管、、神经，在麻麻醉、应用被被动免疫制剂剂时不能将药药品误入血管管，处理伤口口时不能误伤伤神经特殊部部位伤伤口处处理四肢：：相对对简单单，特特别注注意伤伤口很很深时时处理理要彻彻底，，必要要时要要扩创创，注注意保保护神神经、、肌腱腱、血血管肩背部部伤口口处理理特别别是浸浸润注注射时时要注注意深深度的的控制制—防防止气气胸眼部：：用无无菌生生理盐盐水冲冲洗，，一般般不用用任何何消毒毒剂，，被动动免疫疫制剂剂可以以应用用口腔：：最好好在口口腔专专业医医师协协助下下完成成，冲冲洗时时保持持低位位，以以免冲冲洗液液流入入咽喉喉部而而造成成窒息息外生殖殖器或或肛门门部粘粘膜：：冲洗洗方向向要向向外，，避免免污染染深部部粘膜膜污染染，伤伤口较较大时时要在在手术术后或或创伤伤后的的允许许时间间内立立即缝缝合伤伤口，，以便便功能能恢复复伤口处处理小小结伤口处处理非非常重重要通过机机械及及消毒毒药品品能够够大大大降低低伤口口内病病毒含含量，，降低低发病病率及及延长长潜伏伏期被动免免疫制制剂被动免免疫制制剂理理论上上就是是中和和抗体体种类：：人源源狂犬犬病免免疫球球蛋白白和马马源抗抗狂犬犬病血血清被动免免疫制制剂适适用人人群：：III级暴暴露者者免疫功功能低低下者者的II级级暴露露者伤口位位于头头面部部且致致伤动动物高高度怀怀疑为为疯动动物时时II级暴暴露者者（一一犬伤伤多人人）原理：：直接接中和和伤口口处理理时残残留的的病毒毒，最最大程程度降降低伤伤口内内病毒毒含量量，来来降低低发病病率及及延长长潜伏伏期被动免免疫制制剂人源免免疫球球蛋白白优点：：异源源性小小，接接种不不良反反应发发生率率低，，使用用较为为安全全，不不需做做皮试试，半半衰期期21天左左右缺点：：理论论上存存在感感染HIV/HCV风险险，价价格较较高，，供应应量难难保证证马源抗抗狂犬犬病血血清优点：：不存存在感感染HIV/HCV的危危险，，价格格较低低，供供应量量保证证缺点：：有异异源性性，接接种不不良反反应发发生率率高，，有过过敏风风险，，必须须做皮皮试，，半衰衰期14天天左右右被动免免疫制制剂的的注射射方法法和要要求应与首首针疫疫苗接接种同同时进进行（（暴露露后尽尽早实实施））开始疫疫苗接接种后后7天天内注注射被被动免免疫制制剂仍仍有效效尽量避避免在在接种种疫苗苗前一一天以以上注注射被被动免免疫制制剂尽量将将被动动免疫疫制剂剂全部部浸润润注射射到伤伤口周周围避免多多次重重复针针刺进进伤口口所有伤伤口均均需覆覆盖被动免免疫制制剂按照体体重计计算一一次性性足量量注射射狂犬人人免疫疫球蛋蛋白按按20IU/㎏㎏计算算抗狂犬犬病血血清按按40IU/㎏㎏计算算如计算算剂量量不足足以浸浸润注注射全全部伤伤口，，可用用生理理盐水水将被被动免免疫制制剂适适当稀稀释到到足够够体积积再进进行浸浸润注注射对于粘粘膜暴暴露者者，应应将被被动免免疫制制剂滴滴/涂涂在粘粘膜上上，如如果允允许可可浸润润注射射当全部部伤口口浸润润注射射后又又剩余余，应应当将将其注注射到到远离离疫苗苗注射射部位位的肌肌肉，，暴露露于胸胸部以以上部部位，，注射射在暴暴露同同侧背背部肌肌肉群群，疫疫苗接接种对对侧；；暴露露于胸胸部以以下部部位，，注射射在暴暴露同同侧大大腿外外侧肌肌群被动免免疫制制剂的的注射射具体体方法法在伤口口内滴滴数滴滴被动动免疫疫制剂剂距伤口口缘约约0.5～～1cm沿沿伤口口纵轴轴进针针，作作环形形全层层注射射注射注注意事事项（（一））避免直直接从从伤口口内进进针，，以免免将病病毒带带入深深部组组织进针深度应超超过伤口的深深度浸润注射时应应避免将被动动免疫制剂注注入血管内手指或足趾需需要浸润注射射，须防止因因加压浸润过过量体液而使使血液循环受受损，引起缺缺血当全部伤口进进行浸润注射射后尚有剩余余免疫制剂时时，应将其注注射到远离疫疫苗注射部位位的深部肌肉肉，可减少抗抗原抗体中和和反应及相互互间效价的影影响对于粘膜暴露露者，应将被被动免疫制剂剂涂抹到粘膜膜上，剩余的的免疫制剂，，应将其注射射到远离疫苗苗注射部位深深部肌肉内注射注意事项项（二）深部肌肉注射射时，无需强强调进行浸润润注射，肌肉肉注射即可头面部、上肢肢及胸部以上上躯干：注射射在同侧背部部肌肉群，如如：斜方肌，，疫苗接种于于对侧下肢及胸部以以下躯干：注注射在伤口同同侧大腿外侧侧肌群被动免疫制剂剂可与麻醉剂剂联用伤口严重或有有多处伤口（（特别是幼儿儿），按常规规剂量不足以以浸润注射伤伤口周围时，，可用生理盐盐水将被动免免疫制剂适当当稀释到足够够量，再进行行浸润注射当被动免疫制制剂不足时，，先保证头面面部应用，其其次是保证深深、大伤口。。伤口处理要要更加彻底，，必要时延长长伤口冲洗注射注意事项项（三）高度怀疑是疯疯狗时首次在在双侧三角肌肌各注射合格格疫苗马源抗狂犬病病血清应做过过敏试验，反反应阴性者，，可一次性全全量注射，但但在注射期间间应严密观察察接种者反应应，注射后还还须观察30分钟皮试反应结果果阳性者，建建议改用狂犬犬病免疫球蛋蛋白，如无法法实施者，则则采用脱敏注注射法，并做做好抢救准备备，以防发生生过敏性休克克实施动物源抗抗血清注射的的医疗卫生机机构必须具备备对过敏反应应的抢救能力力马源抗狂犬病病血清如何做做皮试？抽取抗血清原原液0.1ml,加0.9ml生理理盐水抽取0.1ml前臂掌侧侧皮内注射0.05ml观察30分钟钟皮试结果判定定（一）阴性皮丘小于1cm，红晕小小于2cm，，同时无其他他不适反应阴性反应：先先注射0.3ml原液，，观察30分分钟无反应可一次性全量量注射，但在在注射期间严严密观察接种种者反应，注注射后还须观观察30分钟钟弱阳性如注射部位出出现皮丘大于于1cm或红红晕大于2cm，特别是是形似伪足或或有痒感者必须用脱敏注注射法皮试结果判定定（二）强阳性局部反应特别别严重：皮丘丘大于1.5cm，伴有有全身症状，，如荨麻疹、、鼻咽刺痒、、喷嚏等建议：改用狂狂犬病免疫球球蛋白如无法法实施时则则采用脱敏注注射法，并做做好抢救准备备，以防发发生过敏性休休克脱敏注射法将剩余的0.9ml原液液加到9.1ml生理盐盐水，配成10ml脱敏敏夜，分数次次做皮下注射射第一次1ml，观察有无无紫绀、气喘喘、呼吸急促促、脉搏加快快等，无反应应则第二次2ml直至第第四次4ml，仍然无反反应可缓慢全全量注射每次注射后观观察30分钟钟有反应改用免免疫球蛋白，，脱敏过程必必须有抢救准准备过敏性休克抢抢救立即停用引起起过敏的药物物，平卧、吸吸氧、抬高下下肢，以保证证脑和重要脏脏器供血保持呼吸道通通常，以防窒窒息，紧急情情况时可用插插管，环甲膜膜穿刺或者气气管切开心电监测，注注意观察生命命体征变化药物抢救：：首选肾上腺腺素而不是激激素，立即皮皮下或肌肉注注射肾上腺素素0.3--0.5mg，必要时每每15分钟重重复，2-3次，严重者者肾上腺素0.1mg，，5分钟内静静脉缓慢注入入（1：10000）及及5%GS250ml+1mg，，以1-4ug/分持续续静脉滴注盐酸异丙嗪或或苯海拉明50mg肌注注肾上腺皮质激激素的应用:地塞米松10-20mg静脉注射射，氢化考的的松200-400mg/次静脉脉滴注无心跳，参照照心肺复苏指指南狂犬病疫苗狂犬病疫苗内内含一定量的的灭活狂犬病病病毒，可刺刺激机体产生生抗狂犬病病病毒的免疫力力，从而达到到预防狂犬病病发生的目的的。这种免疫疫力主要为体体液免疫，即即病毒糖蛋白白诱导产生抗抗狂犬病病毒毒的中和抗体体，此外也包包括如病毒核核蛋白诱导的的细胞免疫的的作用疫苗的使用应用人群：ⅡⅡ、Ⅲ级暴露露者，及需接接种疫苗的ⅠⅠ级暴露者狂狂犬病是100%致死性性疾病，因此此妊娠期、哺哺乳期妇女、、新生儿、婴婴儿、儿童、、老年人或同同时患有的其其他疾病，并并不成为接种种疫苗的禁忌忌症，无论伤伤人动物是否否为狂犬病动动物，均应尽尽早接种狂犬犬病疫苗接种时间：首首次暴露后疫疫苗接种越早早越好人狂犬病潜伏伏期较长(一一般为2-8周，长长的可达1年年以上，平均均约为66.9天，多数数病例的潜伏伏期集中于30-90天)，暴暴露者只要未未发病，不管管距暴露时间间多久仍应尽尽快接种疫苗苗，将发生狂狂犬病的可能能性降至最低低疫苗的接种接种程序：暴暴露后按照““0、3、7、14、28天”的程程序进行接种种狂犬病疫苗不不分体重和年年龄，每针次次均接种1个个剂量注射部位：上上臂三角肌肌肌内注射2岁以下婴幼幼儿上臂三角角肌发育尚不不完全、无法法注射疫苗时时，可选择大大腿前外侧肌肌肉内注射由于臀部脂肪肪较厚，狂犬犬病疫苗的吸吸收情况难以以预测，影响响抗狂犬病免免疫效果，因因此禁止臀部注射射疫苗的接种成人：上臂三角肌(咬伤 部位对侧)幼儿：大腿前外侧肌

绝对不应注射于臀部特殊情况下的的免疫伤后延误处理理时间如何处处置？WHO推荐任任何时间均应应按新伤者的的方法处理伤伤口和注射疫疫苗，已经愈愈合伤口不再再进行伤口处处理。当某一一针次出现延延迟，起后续续针次按延迟迟后免疫程序序间隔时间相相应顺延延误情况下是是否使用抗狂狂犬病免疫球球蛋白或抗狂狂犬病血清？？注射第一针疫疫苗超过伤后后7天者，无无必要使用抗抗狂犬病免疫疫球蛋白或抗抗狂犬病血清清注意事项不得把被动免免疫制剂和狂狂犬疫苗注射射在同一部位位禁止用同一注注射器注射狂狂犬疫苗和被被动免疫制剂剂注射抗狂犬血血清前必须严严格按照产品品说明书进行行过敏试验再次暴露后处处置再次暴露后的的伤口处理无论前次暴露露是否（全程程）接种狂犬犬病疫苗，也也不管距离前前次免疫时间间长短，任何何一次暴露后后均应首