血液系统疾病-出血性概述

出血性疾病概述四川大学华西医院血液内科刘霆教授一定义由于血管壁异常、血小板数量质量改变、凝血和抗凝血功能障碍而表现为自发出血或轻微外伤后出血不止或过多的临床症候群凝血与抗凝机制的病理生理基础Primary--ISecondary--IIBlood

vessels&

PlateletsCoagulation

factors&

Fibrinolyticagents凝血与抗凝机制的病理生理基础Vascularaspect：血管收缩-血流缓慢内皮细胞表达并释放vwF-血小板粘附聚血管损伤-胶原暴露-内源性凝血组织因子释放-外源性凝血释放t-PA-纤维蛋白溶解系统表达及释放TM—PC凝血与抗凝机制的病理生理基础Plateletaspect：Function：保持血管内皮完整性adhesion：需有-胶元、vwF、GPIbaggregation:(诱聚剂）GPⅡb/Ⅲa-变形-白色血栓secretion（a颗粒、致密颗粒）：有5-HT、TXA2、ADP；Ca2+、PF3血管收缩、血小板聚集、凝血凝血与抗凝机制的病理生理基础vWFvWFvWFPlateletAdherencecollagenGpIbvWFGpIbvWFGpIbvWF凝血与抗凝机制的病理生理基础GpIbvWFvWFvWFBernard-Soulier

Syndrome-巨大血小板综合症vonWillebrand'sDisease凝血与抗凝机制的病理生理基础GpIbvWFDenseGranuleIIIaIIbIIIaIIbADPADPIIIaIIbPlateletAggregationFibrinogenEDDD凝血与抗凝机制的病理生理基础DenseGranuleAlpha-granuleLysosomeADPß-thromboglobulinPlateletfactor4Platelet-derivedGrowth

FactorFibrinogenFactorVHydrolasePlateletReleaseFunction凝血与抗凝机制的病理生理基础血小板在止血中的作用粘附、聚集、释放、变形—白色血栓（初级止血）释放TXA2—血管收缩—止血PF3及Ⅲ--外源性凝血在HMWK及PK存在下--Ⅻ、Ⅺ，内源性凝血活化plt释放血栓收缩蛋白—血块收缩—挤出血清—稳定血栓凝血与抗凝机制的病理生理基础Coagulation

凝血因子概括Ⅰ-XIII，共12种（无Ⅵ）；Ⅰ-Fib;Ⅱ--prothrombin;Ⅲ-tissuefactor;Ⅳ--Ca+除Ca+外，均为蛋白质凝血与抗凝机制的病理生理基础血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a,如Ⅹ--Ⅹa以发现顺序命名产生部位：主要在肝脏；Ⅲ--脑、肺；XIII--肝脏、血小板Vit.K依赖因子--Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血瀑布学说分阶段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白生成内外途径的联系

Ⅶ+Ⅲ+Ca+激活Ⅸ凝血酶的作用：自身激活；Ⅰ--Ⅰa;XIII--XIIIa;增强Ⅷ、Ⅴ活性；促plt聚集、释放；激活XI;激活纤溶酶原凝血与抗凝机制的病理生理基础正常凝血过程（瀑布学说）抗凝系统的组成及作用AT-Ⅲ:占生理性抗凝活性75%，由肝脏及内皮细胞生成肝素：由肺或肠粘膜肥大细胞合成,与ATⅢ密切相关凝血与抗凝机制的病理生理基础HeparinmechanismofactionHeparinAntithrombin

IIIThrombin凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础纤溶系统的组成与激活纤溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等纤溶酶原激活物：t-PA(内皮细胞合成）;u-PA（尿中分离）纤溶酶相关抑制物：α2-PI,α2-AP,α1抗胰蛋白酶，可抑制纤溶酶及t-PA凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础三出血性疾病的分类血管壁异常

:

先天性/获得性血小板异常凝血异常抗凝及纤溶异常复合性止血异常血小板异常数量异常：减少/增多质量异常凝血异常先天性或遗传性：血友病甲、乙、FⅪ缺乏症遗传性FⅡ、FⅤ、Ⅶ、ⅹ、Ⅰ、XIII缺乏症获得性：肝脏疾病、VitK缺乏症

抗凝及纤维蛋白溶解异常抗凝物质增多主要为获得性肝素过量华法令过量肝素样抗凝物质蛇咬伤、敌鼠钠盐中毒四出血性疾病的诊断病史及体症首先提出问题：局部性或全身性全身性：多部位、自发性、紫癜血肿瘀斑、关节出血遗传性或获得性遗传性：自幼、家族史、有出血长史（轻度可无）获得性：全身多部位、无家族史、无既往出血史、成年发病、有相关疾病血小板、血管、凝血障碍；缺乏的性质及程度出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断出血性疾病的实验室检查过筛实验：TBT、CFT、BPC、CRT、CT，APTT、PT、TT、PCT、FDPTBT：血管完整性、收缩功能、plt(数量、质量）、vwFBPC毛细血管脆性实验(CFT)：与plt数、量，血管有关血块退缩(CRT)：与plt、Fib.有关。出血性疾病的实验室检查Templatebleedingtime，TBT

将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止的时间

Normal6.9±2.1min(<9)血管完整性收缩功能plt(数量、质量）vwF1mmdeep,5mmlongincision凝血时间（clottingtime)全血自然凝固的时间4-12min玻璃接触活化XII内源性凝血途径全过程。凝血因子减少抗凝剂敏感性差价格便宜XIIXIIX,VIIIXVIII出血性疾病的实验室检查APTT：35s-45s,超过10s有意义

APTT延长:一阶段Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ缺乏Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏，抗凝物质出血性疾病的实验室检查PT：11s-13s

（≤正常对照3s或INR1.0±0.1)PT延长:Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、I缺乏抗凝物质纤溶亢进出血性疾病的实验室检查TT延长：Ⅰ下降；抗凝物质增多PCT:

内源性一阶段结果判定：PT↑APTT、TT→：Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ异常APTT↑,PT、TT→：一阶段Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ异常APTT、PT、TT均延长：DIC；I缺乏；肝脏疾病；抗凝剂作用APTT、PT、TT均正常出血性疾病的实验室检查出血性疾病的实验室检查

PT

TT*DIC:需要查：-FDP-D-dimerAPTTAPTT,PT,TTallPLC-lowHMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII一，二期综合出血性疾病的实验室检查

Thrombocytopenia PseudovsTrueBonemarrowbiopsytodifferentiate

production

destruction

PT,APTT,TT-NPLC-

PTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIIITT一，二期综合出血性疾病的实验室检查vonWillebrand’sdiseaseRistocetinInducedPlateletAgglutinationVIII:CvWF:AgvWFmultimericanalysis

APTTPTTTProlongedAPTT,TBT;,PT,TTn出血性疾病的实验室检查确诊实验：血小板形态：粘附聚集试验PAIg纠正实验：APTT、PT纠正Fib.(I)定量因子含量测定抗凝异常：AT-Ⅲ，PC、PS测定纤溶异常：3P，FDP，D-dimer出血性疾病的实验室检查

病因治疗如治疗肝脏病、控制感染、避免加重的药物

止血治疗补充：输血小板；血浆制品五治疗止血药局部止血（凝血酶、明胶海棉）改善血管通透性：激素、安络血、VitC凝血过程：VitK等抗纤溶：EACA等促凝血因子释放：DDAVP—vwF其他抗凝和抗plt:DIC和TTP时可用肝素血浆置换：可去除抗体及毒素手术：脾切除、血肿清除、关节成型术治疗复习思考题什么是出血性疾病?出血性疾病的发病机理是什么?出血性疾病如何分类?血管性和血小板性出血与凝血障碍性出血临床表现有何区别?血管性及血小板性出血性疾病实验室如何筛选?各筛选实验有何意义?凝血障碍性出血性疾病实验室如何筛选?各筛选实验有何意义?参考文献王振义。血管及内皮细胞的止血促栓和抗栓功能.见：王振义,李家增,阮长耿主编.血栓与止血,基础理论与临床.1996:1-17Bjarnesterud.Tissuefactor:acomplesbiologicalrole.ThrombHaemost,1997,78:755AlvinH.Schmaier.Contactactivation:arevision.ThrombHaemost,1997,78:101