Braden压力性损伤评分表详解

1Braden压力性损伤风险评估量表详解（附病例分析）

压力性损伤风险评估的必要性《医院护理规章制度与职责汇编》（第三版）第二十六节：患者皮肤压疮评估与报告制度一、患者皮肤情况评估1.根据患者入院护理评估单对新入院患者进行皮肤状况的评估。Braden评分表评估计分标准评分内容1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限轻度受限没有改变2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3.活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走4.移动力完全受限严重受限轻微受限未受限5.营养（摄取能力)非常差可能不足够足够非常好6.摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题Braden评分预测压力性损伤发生的可行性Braden评分表是1987年以来美国保健政策研究机构（AHCPR）推荐的预测压力性损伤危险的有效工具。一项研究结果显示：720例患者压力性损伤发生41例（5.7%），与文献报道的1%～56%相似，以18分作为压力性损伤发生的临界值，敏感性为97.6%。信度和效度

据报告，6项累计总分≤12分，预示有压力性损伤发生高度危险（简称高危），其预测灵敏度为90%-100%，即90%-100%达到此分值的患者会发生2期以上压力性损伤。评分在13-14分为中危者，预测灵敏度为65%-90%，压力性损伤深度为1-2期。评分在15-18分有轻度危险，预测灵敏度为50%-60%，大多发生1期压力性损伤。

信度和效度适用于以下患者：1、意识不清2、危重病3、大手术后4、截瘫5、坐轮椅6、大小便失禁7、卧床8、营养不良Braden评分法适用优势：1、有明显的预测价值2、计分标准详细3、可操作性强4、护士容易掌握

不足：1、对营养代谢障碍和吸收不良情况无法体现。2、拒绝翻身和强迫体位的患者不适合用Braden评分。Braden评分法首次评估：患者入院后由责任护士评估记录，评分结果需填写在入院评估单相应栏内。再次评估：⑴评分结果13-18分每周评估1次，此后根据病情进行评估。⑵评分结果10-12分者需每3日评估1次。⑶评分结果≤9分者每天评估并记录。⑷病情变化时要随时评估。测评频度

首次评估重点：卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、病危、病重、意识不清、特级、一级护理患者在入院2h内完成评估。测评频度感知机体对压力所引起的不适感的反应能力，比如疼痛感觉，对伤害性刺激反应能力，保护性反射迟钝会造成压力性损伤的发生。

完全受限：由于意识水平降低或镇静作用对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握）；大部分体表对疼痛的感知能力受限。（1分）

非常受限：仅对疼痛刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或大于半身体表对疼痛或不适感感觉障碍。（2分）感知轻度受限：对口头命令有反应，但不能表达不适感或需要别人协助翻身；或-到两个肢体部位对疼痛或不适感感觉障碍。（3分）没有改变：对口头命令有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失。（4分）潮湿皮肤处于潮湿状态的程度，比如：皮肤受到汗液、尿液及各种分泌物等物质的刺激变得潮湿。持续潮湿：由于汗液、尿液等原因使皮肤一直处于潮湿状态；每次移动或翻动患者时总是看到皮肤是潮湿的。（1分）潮湿潮湿：皮肤经常处于潮湿状态，床单每班至少更换一次。衣物或床上用品至少8小时需要更换一次。（2分）有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单每日更换一次。衣物或床上用品24小时需要更换一次。（3分）很少潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。（4分）躯体活动的能力，比如：活动障碍由神经损伤，手术麻醉或制动等造成。卧床：限制在床上。（1分）可以坐轮椅：行走能力严重受限或丧失；不能承受自身体重和/或在帮助下坐椅子或轮椅。（2分）活动力偶尔行走：白天在有或无帮助的情况下，偶尔行走但距离很短；每班中大部分的时间在床上或轮椅上度过。（3分）经常行走：一天至少两次户外活动；在活动时间（白天）至少每2小时一次室内活动。（4分）活动力改变或控制躯体位置的能力，

自主能力减退或丧失：完全受限：无外力帮助的情况下，躯体或四肢不能有轻微的移动。（肌力0-1级，1分）严重受限：躯体或四肢偶尔能轻微的移动，但是不能独立完成经常或显著的位置改变（肌力2级，2分）移动能力改变或控制躯体位置的能力，

自主能力减退或丧失：轻度受限：躯体或四肢经常轻微地体位改变。（肌力3级，3分）不受限：独立完成大的经常性的体位改变。（肌力4-5级，4分）移动能力0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级:肢体仅能做水平运动；但不能对抗地心引力即不能抬起。3级:肢体能对抗重力离开床面；但不能抵抗阻力。4级:肢体能对抗阻力动作，未达到正常。5级:正常肌力。肌力分级平常的食物摄入模式非常差:从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3；每日蛋白质摄入量小于0.59g(kg/日)；禁食禁水；静脉输液>5天。（1分）可能不足够：很少完整进食;每天摄食少于供给饮食的1/2；每日蛋白质摄入量0.6-0.79g(kg/日)；管饲饮食。（2分）营养平常的食物摄入模式足够：摄入正常饮食量的一半以上；每日蛋白质摄入0.8-1.0g(kg/日)；鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。（3分）非常好：吃完每餐食物，从不拒食；通常每日蛋白质摄入>1.0g(kg/日)；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。（4分）营养

摩擦力和剪切力摩擦力：两层相互接触的表面发生相对移动而产生，如皮肤与衣服或床单表面的阻力。剪切力：两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移动所引起的与体位有关。有问题：移动时需要帮助或患者更换体位时不能完全抬起而与床单产生摩擦；在椅子或床上频繁地滑动产生剪切力；痉挛、挛缩，躁动不安可引起持久摩擦。（1分）

摩擦力和剪切力有潜在问题：移动无力，需要一定的帮助；在移动过程中，皮肤可能会与床单，椅子，约束带或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好的体位，偶尔会滑落下来。（2分）无明显问题：能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上或椅子上能维持好的体位。（3分）24评估方法一问：饮食、排泄、活动、病症。二视：意识、痛觉、肌力、减压措施。三查：温度觉、潮湿度、移动力。四论：对照Braden评分表逐项评分并分析讨论患者的主要问题。五断：记录结果，判断压力性损伤的危险性。应用Braden评分效果评价临床护士应用Braden评分是否及时。Braden评分结果是否符合患者的情况。Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施。终末评价病人有无压力性损伤的发生。应用Braden评分注意事项①评分力求客观，准确。②对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。。③住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。27病例分析（一）

患者，陈某某，男,15岁,于20XX年X月X日因高处坠落后，以左上腹疼痛1小时入院，神志清楚，大小便正常。入院诊断：外伤性脾破裂。予以严格卧床休息、制动、禁食对症支持处理。28Braden评分感知：患者为神志清楚，计4分。潮湿：患者为正常大小便，计4分。活动力：患者卧床休息、制动，计1分。移动力:患者不能自主更换体位，计1分。营养:患者禁食，计1分。摩擦力和剪切力:在协助患者更换体位时，会增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力风险，计2分。29病例分析（二）

患者，孙某某，男,82岁,于20XX年X月X日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、神志淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院，入院时骶尾部有一2x2cm黑色干痂，周围皮肤无破溃，因尿失禁給于留置导尿，因患者使用呼吸机辅助呼吸时极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予留置鼻饲管。30Braden评分感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后；大部分体表对疼痛的感知能力受限，计1分。潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。活动力:患者活动受限，卧床，计1分。移动力:患者不能自主更换体位，计1分。营养:患者接受较少量的管饲饮食，计2分。摩擦力和剪切力:在协助患者更换体位时，会增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力风险，计2分。3131病例分析（三）

患者，李某，女,75岁,于20XX年X月X日因心慌、气短、咳嗽、咳痰5日入院，神志清楚、二便正常、全身无水肿、食欲欠佳。入院诊断：风湿性心脏病，心功能Ⅲ级，肺部感染。予以高坐位、强心