临床药学服务与医院药学可持续发展

2023/1/211临床药学服务与

医院药学可持续发展复旦大学药学院蔡卫民weimincai@“2012全国医院药学（药事管理）学术会议”新医改下医院药学面临挑战当前，”以药补医”已经成为“看病贵”的原因之一。卫生部部长陈竺：“以药补医”机制还逐步滋生出“以药腐医”机制，损害了医务人员的职业道德和社会形象。医院和医生收入与药品收入直接挂钩，一些医院药品费用占医疗总费用的比例高达50%（远高于发达国家的10%～20%），导致药物不合理使用，影响医疗质量，恶化了医患关系。2改变“以药补医”的局面，逐步取消药品加成政策，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院由此而减少的合理收入，将通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿，并将医保资金作为公立医院主要收入来源，实现医院可持续发展。3医改进行时。。。医改进行时。。。2012年，全国19个省（市）600多家县级医院启动了公立医院综合改革试点，其核心就是全面取消药品15%加成。上海等地正在推进支付方式改革，就医实行总额预付以及按项目、按病种、按人头等付费方式。药品由原来的创收手段变为提供医疗服务的成本，对医院药学服务提出了更高的要求。4北京公立医院试点医事服务费2102年5月18日，北京友谊医院等5家三甲医院试点医事服务费，即在取消药品加成、挂号费和诊疗费的基础上，设立医事服务费来弥补。医事服务费包括：医保定额支付每人次40元。医保患者个人支付标准为：普通门诊2元、副主任医师20元、主任医师40元、知名专家60元。80%的普通门诊患者负担降低（免除挂号支出、15%药品加成、遏制过度和滥用药物）5问题or

困惑？换汤不换药，变相的“以药养医”？无法弥补因药品加成取消造成的医院亏损？没有减轻老百姓的医药费负担？药事服务费变成了医事服务费？没有真正体现医院药师的工作价值？医院药学今后发展的出路在哪里？！6临床药学服务与临床药师临床药学服务医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药权益。7美国哈佛大学研究证明：有临床药师参与的药物治疗，可以减少2/3医疗不良事件和近1/3医疗费用。医生很难全面掌握药物专业知识，更没时间向患者详细解释用药知识。因此，专业的药师进入临床服务十分必要。8临床药师是医院合理用药的生力军目前：三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。2020年：临床药师达到二三级医院达到床位数的1%左右。由此估算，我国医院临床药师需求总量大约为7万名。未来：参照欧美国家医院药师组成，应该有十分之一的药剂师为专职临床药师、其余的药剂师也在各个病区工作。9临床床药药师师的的来来源源在职职培培训训：：国外外：：有有条条件件直直接接送送到到开开展展临临床床药药学学较较早早的的美美国国、、加加拿拿大大、、日日本本学学习习进进修修国内内：：卫卫生生部部临临床床药药师师培培训训试试点点工工作作（（100多家家））、、卫卫生生部部临临床床药药师师制制试试点点工工作作、、各各个个省省市市卫卫生生部部门门、、高高等等院院校校组组织织的的学学习习班班等等。。解燃燃眉眉之之急急，，培培养养师师资资，，很很难难做做大大做做强强。。10临床床药药师师的的来来源源院校校培培养养：：目前前教教育育部部已已批批准准了了中中国国药药科科大大学学、、哈哈尔尔滨滨医医科科大大学学等等10余所所院院校校设设置置5年制制临临床床药药学学专专业业。。北京京大大学学药药学学院院从从2001年开开始始培培养养6年制制本本硕硕连连读读研研究究生生，，其其中中有有15人左左右右为为临临床床药药学学专专业业。。未来来合合格格的的临临床床药药师师只只能能来来源源于于高高校校培培养养的的具具有有较较高高理理论论基基础础和和实实践践经经验验的的临临床床药药学学人人才才担担任任。。11Pharmacycollege复旦旦大大学学的的临临床床药药学学教教育育复旦旦大大学学已已在在2009年开开始始6年制制临临床床药药学学专专业业（（方方向向））教育育，，招招收收和和培培养养临床床药药学学专专业业本本-硕连连读读生。。采用用““前期期趋趋同同，，后后期期分分流流”的的““2＋2+2””本硕硕连连读读模模式式，前前2年与与药药学学专专业业课课程程相相同同，，经经本本人人申申请请、、考考试试合合格格，，进进入入临临床床药药学学专专业业继继续续学学习习，，第第4年授授予予药药学学学学士士学学位位，，然然后后再再继继续续培培养养2年，，毕毕业业授授予予临临床床医医学学专专业业硕硕士士学学位位。。前前5年以以课课程程知知识识学学习习为为主主，，并并适适时时开开展展临临床床见见习习；；最最后后1年在在导导师师指指导导下下进进行行临临床床实实习习和和完完成成毕毕业业论论文文为为主主。。2011年开开始始招招收收药药学学硕硕士士专专业业学学位位研研究究生生的的培培养养，，是是以以药药学学专专业业实实践践为为导导向向，，以以培培养养国国家家经经济济社社会会发发展展的的高高层层次次应应用用型型职职业业化化人人才才为为目目标标，，临临床床药药学学为为三三大大方方向向之之一一。。1213临床床药药学学乃乃医医院院药药学学发发展展方方向向促进进以以合合理理用用药药为为核核心心的的临临床床药药学学发发展展促进进医医院院药药学学的的转转型型和和学学科科发发展展体现现医医院院药药师师的的工工作作价价值值合理理使使用用有有限限的的医医药药卫卫生生资资源源药物物费费用用的的监监控控者者最大大限限度度地地维维护护患患者者用用药药安安全全健康康和和生生命命免免受受各各种种药药害害事事件件的的损损伤伤医药药分分开开：：借鉴鉴日日本本、、美美国国等等国国家家的的做做法法，，取取消消门门诊诊药药房房，，让让患患者者带带着着医医生生处处方方去去药药房房买买药药，，让让医医和和药药从从机机构构上上和和机机制制上上““分分家家””，，遏遏制制以以药药补补医医现现象象。。医院院只只提提供供医医疗疗服服务务，，收收取取服服务务费费用用，，各各个个医医院院在在服服务务费费用用标标准准上上与与其其他他医医院院展展开开竞竞争争，，其其中中包包括括临临床床药药学学服服务务。。14促进进医医院院药药学学的的转转型型和和学学科科发发展展现代代化化的的配配药药设设备备的的出出现现：：数字字化化药药房房门诊诊自自动动化化整整盒盒发发药药系系统统全自自动动药药品品单单剂剂量量分分包包机机全自自动动针针剂剂摆摆药药机机特殊殊药药品品指指纹纹管管理理机机柜柜将大大大大减减少少一一线线调调剂剂药药师师的的数数量量，，更更多多经经过过培培训训转转向向临临床床药药学学工工作作。。15Pharmacycollege医院药学学转型与与发展药学部门门工作转转型工作重点点工作模式式药师职责责转变工作对象象工作内容容药物为中中心病人为中中心药剂为主主体临床药学学为主体体保障供应应技术服务务型传统医院院药学工工作临床药学学工作冲击和挑挑战发展机遇物人16取消药品品加成，，将很大大程度上上减少我我国公立立医院的的收入，，医院财财政系统统面临大大的压力力。一些医院院管理者者认为药药房今后后不赚钱钱，为了了降低成成本，便便严格控控制药师师编制；；由于医院院药师服服务收费费的缺如如和药学学服务价价值严重重背离，，影响了了医院药药师将来来的生存存。17体现了医医院药师师的工作作价值让临床药药学服务务技术价价值真正正回归，，如果所所提供药药品都是是依附于于药学服服务之上上，临床床药师的的工作才才能得到到病人和和社会的的认同。。对临床药药学服务务进行经经济补偿偿，也体体现对临临床药师师工作价价值的肯肯定。药（医））事服务务费推行行箭在弦弦上，临临床药学学服务收收费应该该作为其其中的重重要组成成部分；；1819药（医）事服务费门急诊药品调剂费住院药品调剂费 临床药学服务费蔡卫民等。临床药药学服务务补偿机机制初探探。中国国医院药药学杂志志2011；31（1）：1～4。对临床药药学服务务费分级级收费？？按照科室室：内科科、外科科、ICU等按照药品品：化疗疗药、静静脉用药药、毒麻麻药等按照服务务普通服务务：常规规监测高级服务务：建立立药历、、用药建建议增值服务务：TDM监测、长长期用药药管理20医院正在在推进支支付方式式改革就医实行行总额预预付以及及按项目目、按病病种、按按人头等等付费方方式。医院药学学工作正正由原来来的为医医院创收收向为医医院节省省各种医医疗费用用的转变变。临床药师师将来是是医院药药物费用用的监控控者。2023/1/521合理使用用有限的的医药卫卫生资源源2023/1/522药物利利用研研究药物利利用研研究（（drugutilizationstudy）指用用定性性或定定量方方法对对药物物利用用情况况及其其所引引起的的医药药、社社会和和经济济后果果的研研究的的统称称。以药物物和药药物相相关人人群为为对象象，应应用流流行病病学等等研究究方法法，描描述人人群中中药物物利用用情况况，提提示药药物利利用的的效应应，推推断药药物利利用的的影响响因素素，制制定药药物利利用的的改进进措施施，验验证干干预措措施的的效果果。药物利利用研研究的的目的的是力力求实实现用用药合合理化化。药物利利用研研究包包括：：定量研研究、、定性性利用用研究究、用用药质质量研研究、、处方方者用用药决决策因因素研研究等等。2023/1/523药物利利用研研究在在药物物流行行病学学研究究中占占有相相当重重要的的位置置。若干国国家的的某类类药物物（如如降糖糖药、、精神神药和和降压压药））的利利用趋趋势研研究可可显示示出国国家间间的用用药差差别，，国内内研究究则可可以发发现国国内用用药的的差别别，并并评价价管理理措施施和信信息活活动的的作用用，这这类研研究还还可发发现不不恰当当用药药或用用药过过量的的科别别或病病种。。药物利利用研研究显显示：：医院高高血压压、上上呼吸吸道感感染、、糖尿尿病为为单病病种合合理用用药的的重点点监测测疾病病，抗抗感染染药物物、抗抗高血血压药药物和和治疗疗糖尿尿病药药物相相应成成为当当前合合理用用药的的重点点监测测药物物。2023/1/524药物经经济学学研究究药物经经济学学(pharmacoeconomics)是将经经济学学基本本原理理、方方法和和分析析技术术运用用于临临床治治疗过过程，，并以以药物物流行行病学学的人人群观观点为为指导导，从从全社社会角角度开开展研研究，，以最最大限限度地地合理理利用用现有有医药药卫生生资源源的综综合性性应用用科学学。药物经经济学学的主主要任任务是是鉴别别、测测量和和对比比不同同药物物治疗疗方案案、药药物治治疗方方案与与其他他方案案所产产生的的经济济效果果的相相对比比值，，为临临床合合理用用药和和防治治措施施科学学化提提供科科学依依据。。没有医医改药药物经经济学学无从从谈起起！最大限限度地地维护护患者者用药药安全全临床药药师在发现现用药药问题题，优优化治治疗方方案，，保护护患者者免受受或减减少与与用药药有关关的伤伤害中中起着着重要要作用用。安全用用药问问题已成当当务之之急，，有必必要采采取有有效手手段来来预防防和干干预药药物不不良反反应的的发生生，减减少相相关的的住院院费用用和时时间。。25“智能化化用药药监控控系统统”与“警示互互动处处理系系统”的有机组组合（（上海大大通）。该系统统集“药物物-患者-疾病””审查查模式式和““系统统-人员””干预预方法法于一一身，，临床药药师直直接与与医师师互动动交流流。首次对对某三三甲医医院肾肾脏内内科药药物不不良事事件（（ADE）的干干预效效果进进行分分析。。“智能能化用用药安安全警警示互互动系系统””在肾肾脏科科运行行效果果分析析徐婷,翟晓波波,何志高高,蔡卫民民,张鹏,文传民民.应用智智能化化用药药安全全警示示互动动系统统干预预肾内内科药药物不不良事事件效效果评评价[J].药物流流行病病学杂杂志；；2012,21(3):122~126。2023/1/5273年数据15个月数据干预前后各各1年数据2023/1/528医院网络系系统HISLISIS处方临床药师判判断IS审查；警示信息报报警医师在线干预临床意义2023/1/5291.1ADEs评判**P<.001；***P<.0001.Kappavalue存在性0.872***严重性0.825***可预防性0.839***1.2严重程度与与可预防性性相关性严重性（N）可预防性（N）可预防不可预防一般31137严重2736RR2.32**Table1Table22023/1/530项目ADEs组配对组性别（男/女）80/10183/98年龄（年）64.0±16.562.1±15.1入院情况（一般/急）123/58138/43诊断数目6.0±2.26.5±2.7Table3ThecomparisonbetweenADEsgroupandmatchedgroup1.3住院费用及时时间定量结果果Cost/YuanLength/dHypertensivenephropathy49406.8Diabeticnephropathy63157.6Nephritis65108.7Table4TheattributablecostandlengthCost/YuanLength/dADE70247.9Pre-ADE1428413.5Unpre-ADE44885.9SevereADE2157617.1ModerateADE28034.92023/1/5312.1警示信息变化化分析2.1.1互动率与采纳纳率Figure1Thenumberofalertsinthreeperiods注：三个时间间段处方量：：7850；6451；7081。***P<.0001。35.3%80%2023/1/5322.1.3警示信息二次次汇总结果2.1警示信息变化化分析问题类别时间段1时间段2时间段3采纳解释总数采纳解释总数采纳解释总数配伍000303000诊断213000000检菌10313303303非抗菌527303000总数35124711011303Table6.1Thesecondarysummaryofinteractive0%6%51%28%15%27%0%18%27%27%0%0%0%100%0%43%（26例）31%（19例）16%（10例）80%（49例）74%100%100%2023/1/5332.2干预前后ADEs变化分析2.2.1ADEs发生率Figure2Thenumberofalertsinthreeperiods注：干预前后后组患者人数数：486；588。*P<.05；***P<.0001。2023/1/534年龄（年）标准人口数（ni）干预前组干预后组原发生率（p1i）预期发生例数（p1i×ni）原发生率（p2i）预期发生例数（p2i×ni）16～3512933.334.3000.0036～552605.2213.5800.0056～754608.7240.100.753.4776～9522513.4030.151.563.52合计107488.136.99标准化率***8.20.6Table7Thecalculationofstandardizedrateofpre-ADEs2.2干预前后ADEs变化分析Ⅰ.76cases↓,with1085584Yuan&1026days↓per1000persons;Ⅱ.38cases↓,with542792Yuan&513days↓per500person-years.2023/1/5352.2干预预前前后后ADEs变化化分分析析ADEs类型干预前组干预后组相对数构成比（%）不可预防可预防总计不可预防可预防总计出血3691201237.1代谢/内分泌358303-5-5.7电解质紊乱2111319322917.5肝功能损害22470735.7骨骼101000-1-1.3过敏505303-2-1.8呼吸道011000-1-1.3排泄/肾脏23570724.4死亡101000-1-1.3胃肠道反应639505-4-3.9心血管12517000-17-22.1血液01110100.3中枢123000-3-3.9地高辛中毒00001111.6感染00030334.7总计38397760464Table9.1ThesecondarysummarybytypesofADE22%（17例）17%（13例）19%（12例）34%（22例）2023/1/5361.ADE显著增加住院费用和时间，越严重、可预防的造成额外损失越大；针对不同疾病，有所差异。2.应用IS干预后，用药建议质量提高，医师也逐步接受来自药师的建议。3.干预成效方面，可降低ADE的发生率，尤其是Pre-ADE，从而大幅度减少住院费用及时间，也为今后临床药学费收取提供依据小结结新医医改改下下医医院院药药学学面面临临着着巨巨大大的的挑挑战战与与机机遇遇，，临临床床药药学学工工作作是是医医院院药药学学可可持持续续发发展展的的动动力力。。临床床药药师师在在合合理理使使用用有有限限的的医医药药卫卫生生资资源源、、最最大大限限度度地地维维护护患患者者用用药药安安全全起起着着至至关关重重要要的的作作用用。。临床床药药学学服服务务收收费费应应该该作作为为药药（（医医））事事服服务务费费中中的的重重要要组组成成部部分分，，对对临临床床药药学学服服务务进进行行经经济济补补偿偿，，体体现现对对临临床床药药师师工工作作价价值值的的肯肯定定。。以““药药物物-患者者-疾病病””审审查查模模式式和和““系系统统-人员员””的的干干预预方方法法，，更更有有利利于于规规避避用用药药风风险险、、发发挥挥临临床床药药师师的的作作用用。。38ThankYou!9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。19:58:2319:58:2319:581/5/20237:58:23PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2319:58:2319:58Jan-2305-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。19:58:2319:58:2319:58Thursday,January5,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2319:58:2319:58:23January5,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。05一一月月20237:58:23下下午午19:58:231月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月237:58下下午1月-2319:58January5,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/519:58:2319:58:2305January202317、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。7:58:23下午午7:58下午午19:58:231月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。19:58:2319:58:2319:581/5/20237:58:23PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2319:58:2319:58Jan-2305-Jan-2312、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。19:58:2319:58:2319:58Thursday,Ja