支气管哮喘- 课件

1支气管哮喘

〔bronchialasthma〕

浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科王雪芬2概述支气管哮喘〔简称哮喘〕，是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性过敏反响炎症性疾病。慢性炎症引起易感者对各种激发因子具有气道高反响性和导致广泛可逆性气道阻塞病症；临床表主要为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、咳嗽、胸闷等，常于夜间和/或清晨发作或加重，局部病人可自行缓解或经治疗后很快缓解；哮喘是全球最常见的慢性病之一；全球3亿患者；患病率1%~13%，50%发生在12岁以前；老年人也易患；城市高于农村；兴旺国家高于开展中国家；约2/3患者有家族遗传病史；常合并其它过敏性疾病〔湿疹、过敏性鼻炎等〕；3是一种慢性的气道炎症由多种细胞〔嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等〕及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反响性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解

支气管哮喘的定义KardosERS20034病因和发病机制(1/5)病因尚未完全清楚。认为哮喘是多基因遗传病，受遗传和环境因素的双重影响。哮喘病具有与气道反响性、IgE调节和特异性反响相关的基因，这些基因在哮喘发病中起着重要的作用。环境激发因素：尘螨、花粉、动物毛屑等吸入物；细菌、病毒、寄生虫等感染；鱼、虾、蟹、牛奶等食物；药物〔心得安、阿司匹林等〕；气候变化、运动、妊娠等；5

病因和发病机制(2/5)发病机制

十分复杂。尚未完全说明。

与过敏反响、气道炎症、气道反响性增高、神经因素以及感染、药物、运动、遗传、胃食管反流等有关。6病因和发病机制(3/5)变态反响哮喘主要由接触变应原触发或引起。速发型哮喘反响〔IAR〕；迟发型哮喘反响〔LAR〕；双相型哮喘反响〔OAR〕；气道炎症目前认为哮喘的本质是气道炎症。哮喘的炎症反响是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与、相互作用的结果，过程十分复杂。气道高反响性〔AHR〕是指气道对不同刺激的平滑肌收缩反响增高，是哮喘发生开展中的一个重要因素。一般认为气道炎症是引起AHR的重要机制之一。AHR受遗传因素的影响，有家族倾向。7病因和发病机制(4/5)神经机制支气管受复杂的自主神经支配，有肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺能非胆碱能〔NANC〕神经系统。哮喘主要表现为迷走神经张力亢进，β-肾上腺受体功能低下，或对α-肾上腺能神经的反响性增加。其它病毒感染药物阿斯匹林AIA；三联症运动EIA遗传遗传和环境共同作用胃食道反流8病因和发病机制〔5/5〕环境因素↓遗传易感个体↙↘↙↘炎症细胞、细胞因子神经调节失衡，上皮细胞及炎症介质相互作用及气道平滑肌结构功能异常↓↓↓↓气道炎症气道高反响性↘↙↘环境激发因子↙↘↙↘↙病症性哮喘9导致哮喘发生的危险因素遗传因素遗传性过敏体质性别种族环境因素室内变应原室外变应原吸烟〔主动或被动〕空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖全球哮喘防治创议(GINA2002年)10BarnesPJ慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂＋茶碱哮喘炎症开展过程

Acuteonchronicinflammation11上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时的气道形态学改变12哮喘时气道上皮损伤正常哮喘基膜细胞浸润PhotographcourtesyofNizarN.Jarjour,MD,UniversityofWisconsin..13

哮喘治疗的进展197519801985199019952000

吸入激素的根底上加用LAßAKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体冲动剂害怕使用短效2受体冲动剂1972年开始吸入激素的治疗14临床表现病症发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽，严重者端坐呼吸；发作前可有诱因；突然发作，数小时或数天后缓解；局部病人凌晨或夜间发作或病症加重；体征广泛哮鸣音，呼气延长，心率增快、奇脉、紫绀，等；15

阿司匹林哮喘运动性哮喘儿童哮喘妊娠哮喘老年哮喘职业性哮喘夜间哮喘

咳嗽变异性哮喘胸闷变异性哮喘?呕吐性哮喘剧烈喷嚏性哮喘16病症----冰山的一角病症肺功能受损气道高反响性气道阻塞气道炎症〔黏液分泌水肿血浆渗出〕引起慢性气道炎症的危险因素17临床分期急性发作期轻度、中度、重度、危重缓解期〔轻度间歇、轻度持续、中度持续、重度持续〕哮喘控制、局部控制、未控制18临床特点

轻度中度重度危重气短

步行、上楼时

稍事活动

休息时

体位

可平卧

喜坐位

端坐呼吸讲话方式

连续成句

只闻单词

仅闻单字

讲话困难精神状态

可有焦虑，尚安静

时有焦虑或烦躁

常有焦虑、烦躁

嗜睡或意识模糊出汗

无

有

大汗淋漓

呼吸频率

轻度增加

增加

常>30次/分辅助呼吸肌活动

常无

可有

常有

胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音

散在，呼吸末期

响亮、弥漫

响亮、弥漫

减弱、乃至无脉率（次/分）

<100100～120>120脉率变慢或不规则奇脉

无，<10mmHg可有，10～25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳

使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%～80%<60%或<100L/min

或作用时间<2hPaO2(mmHg)

正常

≥60<60PaCO2(mmHg)<45<45>45SaO2(吸空气，%)>9591～95≤90pH

降低急性发作期病情评估19

2003GINA

治疗前哮喘严重度分级间歇状态（第1级）症状少于每周1次，夜间症状不多于每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80个人最佳值PEF或FEV1变异率＜20%轻度持续（第2级）症状大于每周1次但少于每天1次，症状影响活动及睡眠，夜间症状大于每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80个人最佳值PEF或FEV1变异率20-30%中度持续（第3级）每天有症状，症状影响活动及睡眠，夜间症状大于每周1次，需每日吸入短效β2激动剂FEV160-80%预计值或PEF60-80%个人最佳值PEF或FEV1变异率＞30%重度持续（第4级）每日有症状，频繁发作，夜间症状频繁发作，活动受限FEV1≤60%预计值或PEF≤60%个人最佳值PEF或FEV1变异率＞30%评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类，

分为控制，局部控制，未控制临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次20GINA2021：哮喘控制评估A.哮喘控制水平控制(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状≤2次/周>2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使用缓解药≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GINA202122辅助检查肺功能FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血气分析PaO2↓，PaCO2↓；假设病情加重PaO2↓，PaCO2↑；X线检查两肺透亮度增加，过度充气状态。注意气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症；特异性变应原的检测皮肤点刺试验〔SPT〕，血清特异性IgE测定；气道反响性测定缓解期支气管激发试验，急性期支气管舒张试验；血液及痰液检查E%↑，夏科雷登结晶、黏液栓、哮喘珠；23

哮喘的诊断

病史及诱因；病症和体征；肺功能测定和气道反响性测定；评价过敏状态；治疗反响；24诊断(1/2)多有诱因存在〔变应原、理化刺激、运动、上感〕；发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，呈反复发作；病症可在夜间或凌晨时分多发或加重；两肺广泛呼气相哮鸣音，呼气延长；病症可自行缓解或治疗后缓解；排除其他疾病〔心源性哮喘、喘息型慢支炎〕；25诊断(2/2)病症不典型者至少有以下一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；

②支气管舒张试验阳性〔FEV1增加>12%，且FEV1绝对值>200ml〕；

③PEF日变异率或昼夜波动率≥20%；鉴别诊断哮喘漏诊支气管炎；咽喉炎；COPD；神经官能症……误诊哮喘心力衰竭；喘息性支气管炎；支气管狭窄〔异物、腔内肿瘤、外压性、支气管结核等〕；肺嗜酸粒细胞侵润症；2627过敏原评价

——SPT及SIgE操作简便，快速、反响明显对皮肤几乎无痛苦，小儿亦易接受特异性高，对皮肤刺激极微，很少出现假阳性可同时进行多至数十种变应原的点刺，操作约3-5分钟，结果半小时可完成可测定吸入性过敏原和食入性过敏原28治疗(1)—目标目前尚无有效的根治手段，但经过长期正规的治疗，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目标：控制及消除病症；防止反复发作和加重；改善肺功能至最正确水平；维持正常生活和工作能力；防止药物副作用，β2受体冲动剂用量减至最小或不用；预防开展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后果；29治疗(2)—方法医生和患者的教育；很重要！“摆脱哮喘中国行〞防止接触变应原；最有效的方法适当的药物治疗；快速缓解药、长期预防药标准化免疫治疗；变应原特异性免疫疗法〔SIT〕早期分级〔阶梯〕吸入联合足量足程

30G

IN

Alobalitiativeforsthma31治疗(3)—药物〔1/5〕药物治疗〔快速缓解药、长期预防药〕；平喘〔快速缓解药物〕消炎〔长期预防药物〕速效吸入型β2受体冲动剂糖皮质激素〔吸入〕全身糖皮质激素长效β2受体冲动剂吸入短效口服β2受体冲动剂白三烯受体拮抗剂抗胆碱能受体阻滞药缓释茶碱短效茶碱酮替芬/色苷酸钠抗IgE药物等32治疗(4)—药物〔2/5〕糖皮质激素是最有效、活性最高的抗炎药物；给药途径包括吸入、口服、静脉给药；急性发作时需全身使用糖皮质激素；吸入糖皮质激素〔ICS〕是长期治疗持续性哮喘的首选药物。药物有：二丙酸倍氯米松〔BDP〕、布地奈德(BUD)、丙酸氟替卡松〔Fluticasone〕；每天剂量和换算关系(单位微克ug)；二丙酸倍氯米松200～500500～1000＞1000布地奈德200～400400～800＞800丙酸氟替卡松100～250250～500＞50033

ICS是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-4234治疗(4)—药物〔3/5〕β2受体冲动剂分短效与长效二种；短效β2受体冲动剂通常在数分钟内起效，疗效持续数小时，是缓解轻度和中度急性哮喘病症的首选药物；有沙丁胺醇和特布他林；长效β2受体冲动剂有福莫特罗和沙美特罗，适用于哮喘的预防和持续期的治疗，尤其对于夜间哮喘和运动诱发哮喘。其中福莫特罗起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。不可单用!35Politiek等按照β2冲动剂起效“快〞与“慢〞，同时结合维持时间“短〞与“长〞创始一个分类法支气管舒张剂分类36治疗(4)—药物〔4/5〕吸入抗胆碱能药物〔M受体阻制剂〕通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用比β2受体冲动剂弱，起效慢，但可长期给药，对老年人疗效不低于年轻人。常用药物有溴化异丙阿托品〔爱全乐〕、噻托溴胺〔思力华〕等。茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。口服给药包括氨茶碱和茶碱控释剂，一般不单独用于治疗哮喘，常与糖皮质激素联用。但与β2受体冲动剂联用时易出现心率增快和心律失常等，应注意。37治疗(4)—药物〔5/5〕白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂如齐留通，目前国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。本品主要与糖皮质激素联用，可减少吸入糖皮质激素的剂量并提高其疗效，尤其适用于阿司匹林过敏哮喘和运动性哮喘患者的治疗。扎鲁司特20mg，bid；孟鲁司特〔顺尔宁〕10mg，qn。38

治疗(4)—其它

抗IgE支气管热疗五步治疗方案(2006GINA)按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂可选择控制药物EIA选择一种选择一种加用一种或多种加用一种或多种低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)低剂量ICS加长效2-激动剂中/高剂量ICS加长效2-激动剂口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）中/高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱第一步哮喘教育环境控制第二步第三步第四步第五步增加降低AAAAAAABBAD+伴发鼻炎应予以治疗以到达最正确控制效果A39402021年中国：支气管哮喘防治指南中国结核和呼吸杂志2021；31〔3〕：177－18541治疗级别降级升级STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗以达到哮喘控制升级治疗直至达到哮喘控制按急性加重治疗治疗措施降级升级以“到达并维持哮喘临床控制〞为目标的哮喘治疗——调整治疗原那么42GINARevied2006哮喘临床控制定义包括多项控制指标哮喘临床控制的定义：无〔或≤2次/周〕白天病症无日常活动〔包括运动)受限无夜间病症或因哮喘憋醒无〔或≤2次/周〕需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重43根据临床控制状况对哮喘分类，

分为控制，局部控制，未控制临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次44哮喘治疗目标：到达并维持哮喘临床控制时间（月）控制水平哮喘未控制

哮喘临床控制哮喘部分控制哮喘控制水平高且持续、稳定控制水平较高，但波动较大低控制水平且波动大45患者必须到达并维持哮喘控制≥3个月，才可在确保维持哮喘控制的情况下，考虑寻求最低级别控制治疗逐步减少控制用药的剂量，以明确维持哮喘控制所需要的最低有效剂量以“到达并维持哮喘临床控制〞为目标的哮喘治疗——维持控制的疗程监测以维持哮喘控制46以“到达并维持哮喘临床控制〞为目标的哮喘治疗——维持控制的疗程当使用ICS联用LABA到达并维持哮喘控制至少3个月以上，在确保维持哮喘控制的情况下，考虑首选减少联合治疗中约50%的ICS剂量，同时继续使