加速康复外科老年胃肠外科麻醉管理

加速康复外科策略

老年胃肠外科手术麻醉管理

加速康复外科概述及麻醉医生在其中的作用第一部分加速康复外科

FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心脏外科手术，现已经扩展到各类手术，文献报道较多的是结直肠外科1994年由丹麦外科医师Kehlet提出并实施最早称为：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康复方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促进外科手术康复程序）ERAS（加速康复外科）更能表达其主要目的HenrikKehlet教授加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.ERAS加速康复加速康复外科（ERAS）EnhancedRecoveryAfterSurgery不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作，而是一种医疗模式！强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，加速手术患者康复！采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到加速康复的结果。WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.ERAS主要内容人员培训/组建及手术特殊护理计划1.术前沟通2.优化器官功能5.围术期护理的变化早期活动最小化导管和导尿管使用口服食物3.减少应激局域麻醉微创手术正常体温使用药物4.有效缓解疼痛和预防恶心呕吐ERAS记录：并发症、安全性、花费、患者满意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.刺激麻醉麻醉深度BIS麻醉干预镇痛内环境稳定肌松意识丧失麻醉状态/深度外在刺激内在刺激麻醉医生在ERAS中的作用从只关注于提供最佳手术条件和术后镇痛转变为围术期麻醉医生合理应用术前药物选择最佳的麻醉方法和镇痛技术维持器官的正常功能减少应激反应提高治疗质量快速康复减少治疗费用麻醉医生的具体工作内容术前1体质及精神准备稳定合并症(如：高血压、糖尿病)鼓励患者多运动和戒烟使患者处于最佳身体状态，减少焦虑进行适当的补液合理的使用药物预防术后并发症(如：恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻)2减少应激优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导伤口浸润和/或滴注，进行末梢神经局麻预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐最少化使用鼻胃管和避免补液过多术中3舒适康复确保患者离开恢复室后的疼痛控制，使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动术后WhitePF,etal.AnesthAnalg.

2007Jun;104(6):1380-96,急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险交感激活使患者易发生不良事件下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院增加住院及花费延长住院时间增加再入院风险增加治疗费用心理影响焦虑、抑郁对患者的影响KehletH.BrJAnaesth1997;78(5):606-17.术后有效镇痛是临床医生关注的焦点减少并发症，加速康复术前宣教减少术中应激有效镇痛早期活动肠内营养高危病人积极支持治疗Mostimportantly,painreliefhastobeusedforearlyaggressiveambulationandenforcedenteralnutritiontoavoidtheconventionalpostoperativefunctionalimpairment.——HenrikKehlet控制疼痛是早期活动和肠道营养的重要措施，可以避免传统措施导致的功能损伤多模式镇痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。1989年，丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。成人术后疼痛处理专家共识.2014.多模式镇痛的益处镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲马多局部麻醉药AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激动阿片受体激动阿片受体抑制5-HT/NE再摄取抑制COX阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛BestPractResClin

Anaesthesiol.

2014Mar;28(1):59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内,切口）全身性镇痛（NSAIDs,曲马多,阿片类）多模式镇痛V.疼痛管理的多模式方法：•在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案。局麻药进行区域阻滞也应被考虑。•采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险。•药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化。术后多模式镇痛的指南推荐Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南术后术前术中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.Curr

Opin

Anaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛（preemptiveanalgesia）预防镇痛（PreventiveAnalgesia）预防性镇痛预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合严密组织疼痛护士麻醉医生心理医生神职人员临床专科医生患者药剂师镇痛服务机构（AcutePainService，APS）加速康复外科镇痛管理的要点多模式镇痛基础上的个体化镇痛抗炎镇痛抑制痛觉敏化减少手术应激持续规范抗炎镇痛控制疼痛，促进早期活动减少阿片用量，加速胃肠功能恢复术中管理术后管理手术应激反应血液学激素免疫代谢手术重建机体平衡动员能量储备：糖原、脂肪、肌肉提供燃料、组织修复、蛋白质合成KyrouI,etal.CurrOpinPharmacol2009;9:787–93WeissmanC.Anesthesiology1990;73:308–27ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72内在生存机制血容量氧耗底物临床表现及恶化水钠潴留增加心排量避免氧债动员能量储备提供底物：能量燃烧、组织修复、合成免疫反应蛋白高血糖分解代谢高血压心动过速免疫抑制蛋白质转换与分解增强蛋白质摄取需求康复4个月仍负氮平衡！结肠术后术后6周体重减轻2Kg仅40%术后第8周恢复术前行走耐量三大营养物质代谢之蛋白质代谢LiC,etal.SurgEndosc2013;27:1072–82临床策略：调节应激反应和营养代谢ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72增加蛋白丢失恶化手术应激加重胰岛素抵抗损害胃肠功能渴、饿、头痛、焦虑不良反应术前禁食LjungqvistO.BestPractResClinAnaesthesiol2009;23:401–9术前口服能量物质多模式防治PONV促进活动优化液体管理硬膜外阻滞加强能量利用麻醉策略：促进营养供给，优化代谢我们的研究：围手术麻醉期输注氨基酸ZhongJing,Ge

ShengJin*,Zhuang

XiaoFeng,CangJing,Xue

ZhangGang.EffectofIntraoperativeAminoAcidInfusiononBloodGlucoseunderGeneralAnesthesiaCombinedwithEpiduralBlock.AnnalsofNutritionandMetabolism,61(1):1-6,2012.JinLin,Ge

ShengJin*,WangHongShan,Gao

XiaoDong,JinJianJun,Xue

ZhangGang.MetabolicEffectsofIntraoperativeAminoAcidInfusioninMongrelDogs.AnnalsofNutritionandMetabolism,61(2):117-125,2012.ZhouPeiWen,Ge

ShengJin*,WangYaDi,Xiong

WanXia,WangTingTing,Xue

ZhangGang.Novamininfusion:anewmethodtocurepostoperativeshiveringwithhypothermia.JSurgRes,188(1):

69-76,2014.WuQiWei,ZhangYanYing,YangYan,Ge

ShengJin*,Xue

ZhangGang.Intraoperativeinfusionofbranched-chainaminoacidsinpatientsundergoinggastrointestinaltumorsurgery.WorldJSurg

Oncol,13:336,2015.输注氨基酸对尿3-MH排出量的影响JinL,GeShengjin,

etal.AnnNutrMetab,2012,61(2):117-125.输注氨基酸对手术日负氮平衡的影响JinL,GeShengjin,

etal.AnnNutrMetab,2012,61(2):117-125.第二部分

基于胃肠外科ERAS计划——老年患者胃肠外科围术期麻醉管理指导意见前言围术期镇痛精确麻醉目标导向液体管理术后早期活动早期肠内营养老年人患者ERAS胃肠外科主要目标人群ERAS团队疼痛护士麻醉医生心理医生神职人员临床专科医生患者药剂师各时段ERAS策略术前访视、评估与管理术中管理术后管理术前访视、评估与管理1常规术前宣教、评估与优化术前通过静脉补充铁剂、注射EPO等适当纠正中重度贫血，老年患者应>100g·L-1，避免术中因为大量失血而进一步产生危害2如有可能，术前4周禁烟禁酒，并酌情增加体能锻炼3推荐使用合身的弹力袜和/或间歇充气加压抗栓泵，酌情应用低分子肝素预防血栓形成/栓塞个体化、详细地解释治疗程序、康复目标以及心理辅导术前或门诊评估与优化患者一般情况和内科伴发疾病术前访视、评估与管理4除乙状结肠、直肠手术外，不应常规进行机械性肠道准备5术前1天，仅食用流质无胃肠动力障碍者麻醉诱导前6h起禁食含固体食物，麻醉诱导前2h饮用不超过400ml含碳水化合物的清液糖尿病患者辅以糖尿病药物给予碳水化合物。如有胃排空障碍，麻醉诱导期间应采取相应的安全措施，比如采取快速序贯诱导6术前不常规使用镇静药物（无论长效/短效）术前访视、评估与管理7术前30~60min静脉输注抗生素。如果药物半衰期短，应在术中每3~4h及时补充8麻醉诱导前通过暖风机或加温毯等预加温提高体表温度，有效预防和减弱麻醉手术后第一阶段由于体热再分布引起的体温下降增加主观满意度9术前不常规留置鼻胃管术中管理1首选：腹腔镜或机器人辅助手术2继续使用合身的弹力袜和/或抗栓泵3术中不常规留置鼻胃管或尽可能在苏醒之前拔除术中管理4结肠手术后不常规放置腹腔引流管5气腹期间压力可降为10

mmHg，允许性高碳酸血症ETCO2监测气腹15~20min后行血气分析6目标导向液体管理是核心每搏量变异度（SVV）脉搏压变异度（PPV）容量冲击试验（ΔSV）术中管理：麻醉方案全身麻醉复合区域阻滞椎管内麻醉切口埋置导管腹横筋膜平面阻滞腹直肌鞘阻滞开腹手术，复合中胸段硬膜外镇痛已被证明优于基于阿片类药物的镇痛腹腔镜或机器人辅助手术，最近研究数据表明蛛网膜下腔阻滞、局部神经阻滞和静脉注射利多卡因等替代方法同样有效术中管理：麻醉方案麻醉诱导推荐使用短效静脉麻醉药如丙泊酚复合短效阿片类药物芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼结合国内实际情况，也可使用舒芬太尼建议在肌松监测下静脉滴定非经肝肾代谢肌松药或短效肌松药气道管理和保护性肺通气策略可减少术后胸部感染和肺损伤的风险麻醉期间的微误吸应引起重视，应选择合适的气管导管并注意套囊的充气压力术中管理：麻醉方案麻醉维持首选靶控输注或连续输注的全静脉麻醉(TIVA)短效吸入麻醉药如七氟醚或地氟醚静吸复合过深麻醉对老年患者有害，包括增加POCD的风险术中应避免麻醉过深，如果监测BIS应维持在45~60术中管理：麻醉方案目标导向液体管理策略维持术中SVV<13%、PPV<13%或ΔSV<10%满足上述条件下，术中维持输液量1~2ml·kg-1·h-1确保血管内容量合适，如血压低于术前基线血压80%，给予去甲肾上腺素或去氧肾上腺素—联合使用椎管内麻醉导致低血压时尤为重要缺乏目标导向液体管理设备微创手术，推荐术中维持输液量为3~5ml·kg-1·h-1开腹手术，推荐维持输液量为5~7ml·kg-1·h-1术中管理：麻醉方案对于出血量较大、不合并肾功能损害的老年患者，可以使用人工胶体溶液低白蛋白血症（<30g·L-1）者术中即可适当补充白蛋白术中管理：麻醉方案围术期监测血糖相当重要高血糖会导致术后并发症增加低血糖则有即时危险术中血糖维持在7.8~10mmol·L-1较为合适术中保温老年患者术中低体温常见，应该重视术中鼻咽温度加温毯、暖风机、麻醉气体加温、输液加温、冲洗时用温热生理盐水、静脉输注氨基酸等措施保持体温>36℃，避免体温>37℃术中管理：麻醉方案具有2个以上PONV风险因素采取多模式预防组胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂（氟哌利多、胃复安）、皮质醇激素（地塞米松）等诱导期间静注地塞米松5mg，手术结束前静注5-HT3受体拮抗剂苏醒后在麻醉恢复期间仍发生PONV，静注氟哌利多1mg手术结束后快速苏醒与拔管是ERAS方案中的要点之一根据复合区域阻滞与否，与手术医师紧密配合，策略性减浅麻醉，避免苏醒后爆