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文档简介

分娩期并发症

-产后出血PostPartumhemorrhage背景产科出血是导致孕产妇死亡的首要原因,全球每年约有127000妇女因产科出血而死亡其中产后出血(PPH)是产科出血的最常见类型,每年大概有1400万产后出血病例宫缩乏力是导致产后出血的主要原因,若不进行及时、适当的救治,产妇就可能在短时间内死亡产后出血49%妊高征12%心脏病8%羊水栓塞5%中国孕产妇死亡原因分析(1989年~1995年5984例)产后出血15.8%妊高征4.3%心脏病2.8%羊水栓塞5.0%中国孕产妇死亡原因分析(2000年~2007年)一、定义胎儿娩出后24小时内出血量>500ml产后出血(PostPartumhemorrhage简称PPH)二、病因1子宫收缩乏力

2胎盘因素3软产道裂伤4凝血功能障碍

㈠子宫收缩乏力(uterineatony)原因⒈产妇因素:产妇合并症,精神紧张等⒉子宫因素:子宫发育不良畸形、肿瘤⒊胎儿因素:巨大儿、多胎、死胎⒋产科因素:头盆不称、胎位不正致难产⒌医源性因素:滞产、过早牵拉脐带植入(二)胎盘因素粘连剥离不全残留placentaaccretaincreta完全剥离排出受阻嵌顿滞留无力排出膀胱充盈内口痉挛retainedplacenta软产道裂伤会阴阴道宫颈子宫下段(三)lacerationofthelowergenitaltract㈣凝血功能障碍(coagulationdefects)合并症:白血病再障血小板减少症重症肝炎并发症:严重先兆子痫重型胎盘早剥羊水栓塞死胎DIC三诊断diagnosis1认真估计产后出血量收集:器皿敷料:称重垫子,地盆等血量测量目测不准确,常为失血量的1/2常用估算失血量的方法-容积法

常用估算失血量的方-称重法

湿敷料–干敷料/1.05常用估算失血量的方法-面积法

2子宫收缩乏力表现

产程延长,间歇性

阴道出血宫底较高,可达脐上重者子宫轮廓不清3胎盘因素性出血表现一般胎儿娩出后3~5分钟胎盘娩出,若30分钟胎盘仍不娩出,常为异常情况无出血者,常为完全性植入胎盘,或胎盘粘连人工剥离成功者为胎盘粘连胎盘植入人工剥离有致命性大出血危险4软组织创伤难产、手术产或子宫疤痕史胎盘完整,宫缩好活跃动脉出血,色鲜红腹腔内出血症状及体征血肿形成胎儿娩出后持续不断的阴道出血检查软产道明确损伤部位

5凝血障碍coagulationdefects1早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH2阴道不断出血血液不凝不易止血可伴有全身不同部位的出血凝血功能障碍3凝集试验异常四、处理

治疗原则1针对病因彻底止血,补充血容量,纠正休克2预防并发症,抗感染,治疗关键是迅速止血㈠宫缩乏力的处理

⒈宫缩剂的应用

.催产素、巧特欣

.麦角(心脏病、高血压者慎用)

.PGE2及PG2a(放置后穹隆).欣母佩

⒉尿管的放置3按摩子宫4.宫腔填塞

方法先用宫缩剂再填塞,24小时后取出纱条,有报道此方法有隐匿性出血及感染危险不宜应用,仅为权宜之法

5.子宫A、髂内动脉结扎(剖宫产时最宜适用)

6.B-Lynch缝合术

7.髂内动脉栓塞(介入放射)

8.子宫切除㈡软产道损伤处理

⒈立即缝合修补损伤,阴道裂伤应从顶部不留死腔

⒉仔细寻找活动性出血点,单独结扎

⒊宫颈裂伤应在顶端上0.5cm缝合第一针㈢胎盘因素出血处理

⒈胎盘滞留处理

⑴导尿排空膀胱⑵用Brand-Aicdrewes法,即一手于耻骨联合上按压,另一手牵拉脐带即可娩出胎盘

⒉胎盘嵌顿的处理以用亚硝酸异戊酯1-2安瓿后或全麻后使之收缩的宫颈口松解取出胎盘

⒊胎盘粘连应行人工剥离之

⒋胎盘残留:

⑴立即清除残留胎盘

⑵应用宫缩剂及抗生素⒌胎盘植入:当人工剥离无界限时切勿用指强挖出胎盘

处理⑴切除子宫:部分或全切⑵无子女者尽量保守治疗,将脐带尽可能在根部结扎,将胎盘留于宫腔内,应用抗生素及MTX作用机理破坏滋养层组织,MTX10mg,poid×5,可用2-3疗程㈣凝血功能障碍:针对病因治疗消除病因新鲜血补充凝集因子-纤维蛋白原干冻血浆肝素的应用预防prevention积极治疗血液病,重视高危妊娠正确处理产程加强产后观察谢谢!重点定义病因处理原则羊水栓塞

(amnioticfluidembolism)系严重的分娩期并发症之一发生率低,死亡率高人工流产中亦可发生,但危险性较小及时的诊断、抢救措施可转危为安发病机制诱因↓

羊水经宫颈粘膜静脉

子宫壁静脉、静脉窦→母体血循环肺小动脉阻塞↓小支气管痉挛

急性右心衰、呼衰

←肺动脉高压

过敏性休克DIC肾衰临床表现休克

典型呛咳、呼吸困难、四肢厥冷出血

大量阴道流血、切口渗血、皮肤粘膜出血急性肾衰

少尿、无尿、尿毒症诊断初步诊断靠临床表现外周血找羊水成分:毳毛、胎脂等DIC相关实验室检查尸检临床上一旦出现DIC的表现,应立即作快速的DIC实验室检查并发现异常:①血小板计数<100×10^9/L或呈进行性下降;②凝血酶原时间(PT)比正常对照延长或缩短3秒以上,或动态变化>15秒,或激活的部分凝血酶原时间(APTT)比对照缩短或延长10秒以上;③纤维蛋白原<1.5g/L(150mg%)或呈进行性下降;④3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)阳性或FDP>20mg/L(20μg/ml);⑤优球蛋白溶解时间缩短,≤120分,或纤溶酶原降低。其中①、②、③是DIC筛选试验,④、⑤是纤溶亢进确诊试验。一般筛选实验二项异常加纤溶亢进确诊试验一项异常,即可诊断DIC。1987年首届中华血液学会上提出的DIC诊断标准(修正案)则指出,以上5项实验室检查中有三项或以上异常者可诊断为DIC。注意:血小板在妊娠期略有下降,但产后3~5天增加,纤维蛋白原在妊娠期可比正常高2~3倍,故在DIC早期二者仍可处于正常范围内,故强调动态观察,如呈持续下降则具有临床意义。血小板减少是急性DIC的一个特征,能在外周血较早地反映出来,故急检血小板计数是快捷的DIC实验室检查的首选。若血小板低于100×10^9/L,表明大量血小板已被消耗;若血小板低于30×10^9/L,则表明凝血功能障碍已相当严重。部分疑难病例,在条件允许的情况下可行下列进一步检查:①因子Ⅷ相关抗原测定,即Ⅷ因子凝血活性(Ⅷ∶C)与Ⅷ因子相关抗原(ⅧR∶Ag)比值测定:正常值≥1,DIC时,Ⅷ∶C被消耗而减少,ⅧR∶Ag却增高,故其比值<1;②血小板特异球蛋白(β-TG)含量的测定:β-TG存在于血小板α颗粒中,正常血浆中含(25.0±8.2)μg/L,血小板中含(22.97±8.78)μg/10^9,DIC时含量均升高;③血小板4因子(PF-4)含量的测定:正常值血浆中含(2.89±3.2)μg/L,血小板中含(11.29±3.29)μg/L,DIC时含量均升高。这系列的检查可反映DIC早期凝血因子的改变,若能及时检查这些敏感指标,可在病情发展的早期发现DIC。抢救处理保证供氧,下腔静脉插管持续抗过敏治疗应用解痉药物:阿托平、氨茶碱抗休克、升压治疗纠正心衰应用利尿剂纠正酸中毒抗凝治疗应用抗生素产科处理产科处理1宫口开全→产钳助产→产后出血→子宫全切2宫口未开或未开全→剖宫产→无出血→继续保守治疗DROP-CHHEBSD-dopamineR-regitineO-oxygenP-papaveineC-cedilanidH-hydrocorti-soneHE-heparinB-bloodS-sodiumbicarbon-ate思考题1.简述羊水栓塞肺动脉高压的病理生理变化?2.羊水进入母体血循环的途径有

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