不良事件上报制度及实施

不良事件上报制度及实施定义

JCI相关条款

三级医院评审条款医院管理规定网络直报操作定义

不良事件（AdverseEvent）：在医疗机构中发生的，预料之外的、不预期的，或潜在的危险事件。（JCI）不良事件列表确认的输血反应严重的不良药物事件重要的用药错误术前术后主要的诊断差异使用中深度镇静和麻醉时的不良事件或不良事件模式传染病暴发设施设备报修无果其他JCI相关条款MMU2.1医疗机构有监督用药目录和药物使用的措施。（新药引进使用时的不良事件）MMU7对患者用药疗效进行监测。（医疗机构应按照要求建立报告药物不良事件的机制，并规定报告的时间要求。）QPS1．4质量改进与患者安全信息传达到全体员工。（不良事件的通报）QPS．6数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析。（强调不良事件的分析）QPS．8达到和保持质量与安全的改进。（对数据进行分析减少潜在不良事件）QPS．10建立并执行一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险。JCI相关条款三级综合医院评审标准

第三章患者安全（PSG）九、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。第五章

护理管理与质量持续改进（NQI）四、护理安全管理（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。三级综合医院评审标准第六章

医院管理（HM）九、医学装备管理（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。三级综合医院评审标准体现在各个监测指标中有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。★有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。开展主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程的培训与教育，并让医务人员充分了解。三级综合医院评审标准PSG9.2有有激励励措施施，鼓鼓励不不良事事件呈呈报PSG9.3将将安全全信息息与医医院实实际情情况相相结合合，从从医院院管理理体系系、运运行机机制与与规章章制度度上进进行有有针对对性的的持续续改进进，对对重大大不安安全事事件有有根本本原因因分析析。三级综合医医院评审标标准大坪医院异异常事件管管理规程报告原则上报的部门门处理程序监督及质量量改进奖惩（一）报告告原则坚持非惩罚性、、主动报告告的原则。医院鼓励励医务人员员主动、自自愿报告异异常事件。。包括报告告本人的或或本科室的的，也可以以报告他人人的或其他他科室的，，可以实名名报告也可可以匿名报报告。对主主动报告的的科室和个个人的有关关信息，将将严格保密密。同时，，各科室将将异常事件件上报规定定纳入医务务人员的教教育培训计计划中。（二）上报报的部门1.八小时工作作时间内：：（1）医疗异常常事件上报报医疗科；；（2）护理异常常事件上报报护理部；；（3）感染相关关异常事件件上报感控控中心；（4）药品异常常事件上报报药剂科；；（5）医疗器械械异常事件件上报医学学工程科；；（6）信息相关关异常事件件上报信息息资料科；；（7）设施异常常良事件上上报营房科科；（8）服务及风风纪异常事事件上报医医德医风办办公室；（9）安全异常常事件上报报军务科。。2.八小时工作作时间外：：（1）业务异常常事件上报报医疗总值值班；（2）行政后勤勤异常事件件上报院总总值班。（三）处理理程序1.意外事件、、医疗缺陷陷（1）当事人或或发现人第第一时间紧急处理、补救，防防止异常事事件扩大、、蔓延，避避免造成人人员伤亡。。（2）当事人或或发现人收收集与事件件相关的材材料，尽快快逐级报告告，时间不超过8小时。（3）当事人或或发现人填填写《异常事件件上报表》》（附表1）、科室负负责人出具具书面报告告（各两份份，一份科科室留存，，一份上报报）尽快上上报对口部部门，报告告时间不超超过12小时。（4）对口部门门接报后应应在24小时内展开调查，运用管控控工具及时时分析事件件原因，并并召集科室室内部会议议讨论善后后处理措施施，所有内内容均需有有文字记录录。（5）对口部门门须在一周周内将异常事件件分析和处处置结果上上报品质管管理办公室室，由品质管管理办公室室对异常事事件进行讨讨论并提出出意见，报报院办公会会确定，按按异常事件件等级公布布处理结果果。如必要要，需上报报院所上级级部门或地地方相关行行政部门。。2.临界差错（1）当事人或或发现人收收集事件相相关资料，，做好相关关记录，尽尽快报告科科室领导，，报告时间间不超过12小时。（2）当事人或或发现人填填写《异常常事件上报报表》，尽尽快通过网网络、信件件、传真，，或通过书书面报告、、电话、面面谈等形式式上报对口口部门。报报告时间不不超过24小时。（3）对口部门门接报后应应在24小时内联系系当事人或或发现人，，收集资料料、调查、、研究、讨讨论，制定定整改措施施。如需和和患者及其其家属谈话话，应由患患者主管医医生或指定定人员完成成，同时做做好相关保保密工作；；（4）对口部门门将整改方方案上报品品质管理办办公室审查查讨论通过过后，将处处理结果反反馈到当事事人或发现现人科室。。（5）科室执行行处理结果果，并下令令整改，必必要时修改改规章制度度。（四）监督督及质量改改进品质管理办办公室负责责督促科室室限期整改改、审核讨讨论对口科科室整改方方案、追踪踪调查整改改措施执行行情况及效效果（如有有需要，应应持续改进进），并就就事件处置置结果提出出意见。1.对口部门在在接到科室室上报异常常事件后，，须在规定定时限内予予以回答及及解决，如如逾时未解解决，需将将原因书面面上报品质质管理办公公室；对口口科室隐瞒瞒不报，一一旦被查，，将按相应应管理规定定对其进行行处罚；2.科室上报异异常事件后后，在规定定时限内未未得到回答答或解决，，科室需直直接上报品品质管理办办公室，品品质管理办办公室在接接报后需在在24小时内展开开调查并予予以回复；；3.科室须定期期（每月至至少一次））分析本科科室内部异异常事件相相关数据，，并采取预预防措施；；对口部门门定期（每每月至少一一次）分析析部门收集集的各类异异常事件相相关数据，，并于月底底将具体情情况上报至至至品质管管理办公室室，品质管管理办公室室会同职能能部门须在在接报后45天內完成根根本原因分分析（事件件发生的所所有相关人人员必须参参与讨论）），分析全全院异常事事件相关数数据，积极极制定整改改措施并设设置品质监监测指标，，以确保改改善效果；；4.医院须将预预防和发现现异常事件件纳入质量量与安全改改进计划，，并记录和和保持已取取得的改进进。定期向向员工传递递有关质量量改进与患患者安全工工作信息。。(五)上报奖惩1.发现自身原原因导致的的异常事件件并收集到到相关材料料的报告者者，视异常常事件轻重重，予以免免责或从轻轻处罚。2.发现或被告告知发现他他人或其他他因素导致致的异常事事件，视事事件轻重，，予以现金金奖励50-300元。3.对发现并阻阻止重大异异常事件发发生的报告告者或科室室予以500元现金奖励励。4.年终对提供供异常事件件报告较多多、质量改改进效果显显著的科室室给予5000元现金奖励励。5.发现异常事事件，却知知情不报者者，一经查查实，视情情节严重程程度予以通通报批评和和扣除科室室当月奖金金的500-1000元处罚；凡凡发生严重重异常事件件但隐瞒不不报的科室室和个人，，一经查实实，上报院院办公会研研究处理。。6.对口部门接接到科室上上报的异常常事件逾期期未处理，，却未上报报品质管理理办公室原原因者，将将视情节严严重程度予予以通报批批评和扣除除科室当月月奖金的500-1000元处罚；7.奖惩金额由由品质管理理办公室视视具体情况况上报院领领导批准后后执行。网上直报流流程及操作作进入JCI专题网站后后，点击红红圈所示，，进入“异异常事件上上报”系统统异常事件上上报主界面面点击第一个个按钮，进进入异常事事件上报点击第一个个按钮，进进入异常事事件上报异常事件上上报主界面面异常事件上上报管理主主界面，可可进行修改改、删除操操作。但是是一旦对该该事件做了了反馈后，，则不能进进行修改、、删除操作作，只能进进行查看。。用户密码修修改点击第二个个按钮，进进入异常事事件上报处处理异常事件上上报处理主主界面点击异常事事件上报