三院十六项核心制度

十六项核心制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、术前病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、医患沟通制度14、临床输血管理制度15、分级护理制度16、出院病人回访制度1、首诊负责制度1.1首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。1.2首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。1.3诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。1.4如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。1.5对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。1.6医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。1.7急诊病人就诊，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。1.8凡不认真执执行本制度度而造成医医疗差错、、医疗纠纷纷或医疗事事故，给医医院造成直直接经济损损失者，由由当事人承承担责任。。2、三级医师师查房制度度2.1科主任、主主任（副主主任）医师师查房制度度每周查房1～2次，应有主主治医师、、总住院医医师、住院院医师、进进修医师、、实习医师师、护士长长和有关人人员参加；；节假日必必须有副主主任医师以以上职称医医生坚持查查房解决疑难病病例、审查查新入院及及危重病人人的诊疗计计划，决定定重大手术术及特殊检检查、新的的治疗方法法及参加全全科会诊。。抽查医嘱、、病历及护护理质量，，发现缺陷陷，改正错错误，指导导实践，不不断提高医医疗水平。。利用典型、、特殊病例例进行教学学查房，以以提高教学学水平。听取医师、、护士对医医疗、护理理工作及管管理方面的的意见，提提出解决问问题的办法法或建议，，以提高管管理水平。。2.2主治医师查查房制度每日查房一一次，应有有本病房总总住院医师师、住院医医师或进修修医师、实实习医生、、责任护士士参加。对所主管病病人分组进进行系统查查房，确定定诊断、治治疗方案以以及手术方方式和进一一步检查措措施，了解解病情变化化并进行疗疗效评定。。对危重病人人应随时进进行巡视检检查和重点点查房，如如有总住院院医师、住住院医师邀邀请应随喊喊随到，提提出有效和和切实可行行的处理措措施，必要要时进行晚晚查房。对新入院病病人必须进进行新病人人讨论，对对诊断不明明或治疗效效果不好的的病例，进进行重点检检查与讨论论，查明原原因。疑难危急病病例或特殊殊病例，应应及时向科科主任汇报报并安排教教授查房。。对常见病、、多发病和和其他典型型病例进行行每周一次次的教学查查房，结合合实际，系系统讲解，，不断提高高下级医师师的业务水水平。系统检查病病历和各项项医疗记录录，详细了了解诊疗进进度和医嘱嘱执行情况况，严密观观察治疗效效果等，及及时发现问问题和处理理问题检查总住院院医师、住住院医师、、进修医师师医嘱，避避免和杜绝绝医疗差错错事故的发发生，签发发会诊单、、特殊检查查申请单、、特殊药品品处方，检检查病历首首页并签字字。决定病人的的出院、转转科、转院院等问题。。注意倾听医医护人员和和病人对医医疗、护理理、生活饮饮食以及医医院管理等等各方面的的意见，协协助护士长长搞好病房房管理。2.3住院医师查查房制度对所管的病病人每日至至少查房一一次，一般般要求上、、下午下班班前各巡视视一次和晚晚查房一次次，危重病病人和新入入院病人及及手术病人人重点查房房并增加巡巡视次数，，发现病情情变化及时时处理。对危急、疑疑难的新入入院病例和和特殊病例例及时向上上级医师汇汇报。及时修改实实习医师书书写的病历历和各种医医疗记录，，审查和签签发实习医医师处方和和化验检查查单，及时时落实会诊诊意见并分分析各项检检查结果的的临床意义义。向实习医师师讲授诊断断要点、体体检方法、、治疗原则则、手术步步骤、疗效效判定及医医疗操作要要点。检查当日医医嘱执行情情况、病人人饮食及生生活情况，，并主动征征求病人对对医疗、护护理和管理理方面的意意见。做好上级医医师查房的的各项准备备工作，介介绍病情或或报告病例例。3、疑难病例例讨论制度度3.1凡遇疑难病病例、入院院三天内未未明确诊断断、治疗效效果不佳、、病情严重重等均应组组织会诊讨讨论。3.2会诊由科主主任或主任任医师（副副主任医师师）主持，，召集有关关人员参加加，认真进进行讨论，，尽早明确确诊断，提提出治疗方方案。对诊诊断有争议议或治疗确确有难度的的病人可提提交医务科科组织会诊诊或全院病病例讨论，，以确定诊诊疗措施。。3.3主管医师须须事先做好好准备，将将有关材料料整理完善善，写出病病历摘要，，做好发言言准备。3.4主管医师应应作好书面面记录，并并将讨论结结果记录于于疑难病例例讨论记录录本。记录录内容包括括：讨论日日期、主持持人及参加加人员的专专业技术职职务、病情情报告及讨讨论目的、、参加人员员发言、讨讨论意见等等，最后将将确定性或或结论性意意见记录于于病程记录录中。4、术前讨论制制度4.1对疑难、复杂杂、重大手术术，或病情复复杂、致残、、重要器官摘摘除及新开展展的手术，必必须进行正规规术前讨论。。4.2术前讨论会由由科主任主持持，科内所有有医师参加，，手术医师、、护士长和责责任护士必须须参加。4.3讨论内容包括括：诊断及其其依据；手术术适应证；手手术方式、要要点及注意事事项；手术可可能发生的危危险、意外、、并发症及其其预防措施；；是否履行了了术前告知和和手术同意书书签字手续；；麻醉方式的的选择，手术术室的配合和和要求；术后后注意事项，，患者思想情情况与要求等等；检查术前前各项准备工工作的完成情情况。讨论情情况记入病历历。4.4对于疑疑难、、复杂杂、重重大手手术，，或病病情复复杂，，需相相关科科室配配合者者，应应提前前2～3天邀请请麻醉醉科及及有关关科室室人员员会诊诊，并并做好好充分分的术术前准准备。。5、死亡亡病例例讨论论制度度凡死亡亡病例例，一一般应应在病病人死死亡后后一周周内组组织病病例讨讨论，，特殊殊病例例应及及时组组织讨讨论。。已进进行尸尸检病病人的的病例例讨论论，待待尸检检病理理报告告后进进行，，但一一般不不超过过二周周。死死亡病病例讨讨论由由科主主任主主持，，医护护和有有关人人员参参加，，必要要时，，医务务科派派人参参加。。死亡亡病例例讨论论必须须设专专门记记录本本记录录，并并摘要要记入入病历历。死亡病病例讨讨论必必须明明确以以下问问题：：（1）死亡亡原因因。（（2）诊断断是否否正确确。（（3）治疗疗护理理是否否恰当当及时时。（（4）从中中汲取取哪些些经验验教训训。（（5）今后后的努努力方方向。。6、危重重病人人抢救救制度度6.1各科室室应制制定本本专业业常见见危重重患者者抢救救技术术规范范或预预案，，并建建立定定期培培训考考核制制度。。6.2对危重重患者者应积积极进进行救救治，，正常常上班班时间间由主主管患患者的的三级级医师师医疗疗组负负责，，非正正常上上班时时间或或特殊殊情况况（如如主管管医师师手术术、门门诊值值班或或请假假等））由值值班医医师负负责。。重大大抢救救应由由科主主任或或院领领导组组织，，所有有参加加抢救救人员员要听听从指指挥，，严肃肃认真真，分分工协协作。。6.3危重病病患者者要填填写病病危通通知单单一式式三份份，分分别交交病人人家属属和医医务科科，另另外一一份贴贴在病病历上上。6.4突发发公公共共卫卫生生事事件件或或重重大大抢抢救救事事件件应应及及时时通通知知科科主主任任、、医医务务科科和和院院领领导导。。科科主主任任、、医医务务科科或或院院领领导导按按照照突突发发公公共共卫卫生生事事件件应应急急预预案案和和重重大大急急救救应应急急预预案案组组织织抢抢救救。。各各急急救救小小组组成成员员要要保保证证及及时时到到位位。。6.5主管管医医师师应应根根据据患患者者病病情情适适时时与与患患者者家家属属（（或或随随从从人人员员））进进行行沟沟通通，，口口头头（（抢抢救救时时））和和书书面面告告知知病病危危并并签签字字。。6.6在抢抢救救危危重重病病人人时时，，必必须须严严格格执执行行抢抢救救规规程程和和预预案案，，确确保保抢抢救救工工作作及及时时、、快快速速、、准准确确、、无无误误。。医医护护人人员员要要密密切切配配合合，，口口头头医医嘱嘱要要求求准准确确、、清清楚楚，，护护士士在在执执行行口口头头医医嘱嘱时时必必须须复复述述一一遍遍。。在在抢抢救救过过程程中中要要作作到到边边抢抢救救边边记记录录，，记记录录时时间间应应具具体体到到分分钟钟。。未未能能及及时时记记录录的的，，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6小时内内据实实补记记，并并加以以注明明。6.7抢救室室应制制度完完善，，设备备齐全全，性性能良良好。。急救救用品品必须须实行行“五五定””，即即定数数量、、定地地点、、定人人员管管理、、定期期消毒毒灭菌菌、定定期检检查维维修。。7、会诊诊制度度凡疑难难病例例，均均应及及时申申请相相关科科室会会诊。。申请请会诊诊医师师应做做好必必要的的准备备，如如化验验、X光片、……等相关资料料，填好会会诊申请单单。7.1科内会诊对本科内较较疑难或对对科研、教教学有意义义的病例，，由主治医医师提出，，主任医师师或科主任任召集本科科有关医务务参加，进进行会诊讨讨论，进一一步明确诊诊断和统一一诊疗意见见。会诊时时，由经治治医师报告告病历并分分析诊疗情情况，同时时准确、完完整地做好好会诊记录录。7.2科间会诊门诊会诊根根据病情，，若需要他他科会诊或或转专科门门诊者，须须经本科门门诊年资较较高的医师师审签，由由病人持诊诊疗卡片和和门诊病历历，直接前前往被邀科科室会诊。。会诊医师师应将会诊诊意见详细细记录在诊诊疗卡或门门诊病历上上，并同时时签署全名名；属本科科疾病由会会诊医师处处理，不属属本科诊疗疗范围的病病人应转科科被邀请科科室或再请请其他有关关科室会诊诊。病房会诊院内内科间会诊申申请必须经本本科主治医师师以上医师审审批同意，并并坚持同级对对同级的原则则。会诊医师师要求总住院院以上医师担担任，会诊医医师接到会诊诊通知单后应应签收并注明明时间，并于于24小时内前往会会诊。如有困困难不能解决决，应请本科科上级医师协协同处理。申申请会诊科室室必须提供简简要病史、体体查、必要的的辅助检查结结果以及初步步诊断和会诊诊目的及要求求，并将上述述情况认真填填写在会诊单单上，并由主主治医师签字字，送往会诊诊科室。被邀邀请科室会诊诊医师会诊时时，会诊病人人的主管经治治医师应全程程陪同进行，，以便随时介介绍病情，听听取会诊意见见，共同研究究治疗方案，，同时表示对对会诊医师的的尊重。会诊诊医师应以对对病人完全负负责的精神和和实事求是的的科学态度认认真会诊，并并将检查结果果、诊断及处处理意见详细细记录于病历历会诊单上。。如遇疑难问问题或病情复复杂时，应立立即请上级医医师协助会诊诊，尽快作出出诊疗方案并并提出具体意意见。对待病病人不得敷衍衍了事，更不不允许推诿扯扯皮、延误治治疗。申请会会诊尽可能不不迟于下班前前一小时（急急症例外）。。急诊会会诊急急诊科科值班班医师师对于于本科科难以以处理理、急急需其其他科科室协协助诊诊治的的急、、危、、重症症病人人，由由经治治医师师提出出紧急急会诊诊申请请，并并在申申请单单上注注明““急””字。。或者者直接接电话话通知知和邀邀请。。会诊诊医师师必须须在10分钟内内到达达申请请科室室进行行会诊诊。会会诊时时，申申请医医师必必须全全程陪陪同，，配合合会诊诊及抢抢救工工作。。院内大大会诊诊疑难难病例例需多多个科科室会会诊时时，由由科主主任提提出，，经医医务科科同意意，邀邀请有有关医医师参参加。。一般般应提提前1～2天将病病情摘摘要、、会诊诊目的的及邀邀请会会诊人人员报报医务务科。。医务务科确确定会会诊时时间，，并通通知有有关科科室及及人员员。会会诊由由申请请科室室的科科主任任主持持，医医务科科参加加，必必要时时主管管医疗疗的医医疗副副院长长参加加，由由主治治医师师报告告病历历，经经治医医师作作详细细会诊诊记录录，并并认真真执行行会诊诊确定定的诊诊疗方方案。。院外会会诊本本院不不能解解决的的疑难难病例例，可可邀请请外院院专家家来院院会诊诊。由由科主主任提提出申申请，，由主主管病病人的的主治治医师师填写写书面面申请请，包包括简简要病病史、、体查查、必必要的的辅助助检查查结果果以及及初步步诊断断和会会诊目目的及及要求求等情情况，，科主主任签签字送送医务务科，，经医医务科科同意意后报报主管管医疗疗的医医疗副副院长长批准准。经经医务务科与与有关关医院院联系系，确确定会会诊时时间，，并负负责安安排接接待事事宜。。会诊诊由科科主任任、医医务科科主任任或医医疗副副院长长主持持。主主治医医师报报告病病情，，经治治医师师作详详细会会诊记记录。。需转转外院院会诊诊者，，经本本科室室主任任审签签，医医务科科批准准，持持介绍绍信前前往会会诊。。外出出会诊诊要带带全有有关医医疗资资料，，并写写明会会诊目目的及及要求求。院院外会会诊亦亦可采采取电电话会会诊或或书面面会诊诊的形形式，，其程程序同同前。。外出会诊外外院指定邀邀请我院医医师会诊，，必须提供供单位（医医务科）介介绍信，经经我院医务务科同意，，办理外出出会诊手续续后方可外外出会诊，，否则由此此发生的医医疗纠纷或或交通事故故，由外出出应诊医师师本人承担担一切责任任。外院邀邀请本院会会诊时，同同样必须提提供单位（（医务科））介绍信，，经我院医医务科同意意，医务科科根据申请请会诊医院院的要求，，将选派学学有专长、、临床经验验丰富的专专家前往会会诊，专家家会诊时要要耐心听取取病情汇报报，认真细细致地检查查病人，科科学地、实实事求是地地提出诊疗疗意见，圆圆满完成会会诊任务并并报医务科科。如遇疑疑难问题或或病情复杂杂时，应立立即报告医医务科并进进一步选派派专家协助助会诊，以以便尽快作作出诊疗方方案并提出出具体意见见。会诊时应注注意的问题题。申请会诊科科室应严格格掌握会诊诊指征，必必须由主治治医师以上上医师审核核同意。切实提高会会诊质量，，做好会诊诊前的各项项准备工作作。经治医医师要详细细介绍病历历，会诊人人员要仔细细检查，认认真讨论，，充分发扬扬学术民主主。主持人人要综合分分析会诊意意见，进行行小结，提提出具体诊诊疗方案。。任何科室或或个人不得得以任何理理由或借口口拒绝按正正常途径邀邀请的各种种会诊要求求。8、查对制度度8.1临床科室开医嘱、处处方或进行行治疗时，，应查对病病人姓名、、性别、床床号、住院院号（门诊诊号）。执行医嘱时时要进行““三查七对对”：摆药药后查；服服药、注射射、处置前前查；服药药、注射处处置后查。。对床号、、姓名和服服用药的药药名、剂量量、浓度、、时间、用用法。清点药品时时和使用药药品前，要要检查质量量、标签、、失效期和和批号，如如不符合要要求，不得得使用。给药前，注注意询问有有无过敏史史；使用毒毒、麻、限限剧药时要要经过反复复核对；静静脉给药要要注意有无无变质，瓶瓶口有无松松动、裂缝缝；给多种种药物时，，要注意配配伍禁忌。。输血前，需需经两人查查对，无误误后，方可可输入；输输血时须注注意观察，，保证安全全。8.2手术室接病人时，，要查对科科别、床号号、姓名、、性别、诊诊断、手术术名称、术术前用药。。手术前，必必须查对姓姓名、诊断断、手术部部位、麻醉醉方法及麻麻醉用药。。凡进行体腔腔或深部组组织手术，，要在术前前与缝合前前清点所有有敷料和器器械数。8.3药房配方时，查查对处方的的内容、药药物剂量、、配伍禁忌忌。发药时，查查对药名、、规格、剂剂量、用法法与处方内内容是否相相符；查对对标签（药药袋）与处处方内容是是否相符；；查对药品品有无变质质，是否超超过有效期期；查对姓姓名、年龄龄，并交代代用法及注注意事项。。8.4输血科血型鉴定和和交叉配血血试验，两两人工作时时要“双查查双签”，，一人工作作时要重做做一次。发血时，要要与取血人人共同查对对科别、病病房、床号号、姓名、、血型、交交叉配合试试验结果、、血瓶号、、采血日期期、血液质质量。8.5检验科采取标本时时，查对科科别、床号号、姓名、、检验目的的。收集标本时时，查对科科别、姓名名、性别、、联号、标标本数和质质量。检验时，查查对试剂、、项目，化化验单与标标本是否相相符。检验后，查查对目的、、结果。发报告时，，查对科别别、病房。。8.6病理科收集标本时时，查对单单位、姓名名、性别、、联号、标标本、固定定液。制度片时，，查对编号号、标本种种类、切片片数量。诊断时，，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、、病理诊诊断。发报告时时，查对对单位。。8.7放射科检查时，，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。治疗时，，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。发报告时时，查对对科别、、病房。。8.8各临床及及相关医医技科室室各科治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。低频治疗疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。高频治疗疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，，取针时时，检查查针数和和有无断断针。8.9供应室准备器械械包时，，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。。发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。。收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。8.10特殊检查查室（心心电图、、脑电图图、超声声波、基基础代谢谢等）检查时，，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。诊断时，，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。。发报告时时查对科科别、病病房。9、病历管管理制度度9.1各科室要要根据《医疗机构构管理条条例》、《医疗机构构病历管管理规定定》、《中医医疗疗护理文文书书写写基本规规范》等法律法法规的要要求，及及时、准准确、规规范、完完整地书书写和保保管好相相关病历历资料，，任何人人不得私私自伪造造、涂改改、盗取取病历资资料9.2门诊病历历管理要要求：患患者在门门诊诊疗疗过程中中，接诊诊医师应应及时、、准确、、规范、、完整地地书写和和完成门门诊病历历，相关关检查检检验报告告单要粘粘贴在门门诊病历历上，处处置意见见应书写写详尽。。患者离离院时，，门诊病病历交患患者自己己携带，，并嘱患患者要妥妥善保管管，复诊诊时带来来。门诊诊登记本本最后一一栏要注注明“病病历自带带”四字字。患者者如需要要收住院院治疗，，接诊医医师应规规范填写写住院证证，内容容要详尽尽完整，，门诊病病历由患患者交住住院科室室暂时保保存使用用，出院院时门诊诊病历由由患者带带走。9.3住院病历历管理要要求：患患者在住住院治疗疗过程中中，住院院医师应应及时、、准确、、规范、、完整地地书写、、完成和和保管好好住院病病历资料料。患者者入院时时，工作作人员应应向患者者索取门门诊病历历，放入入住院病病历资料料中备用用，相关关检查检检验报告告单要及及时粘贴贴在住院院病历附附页上，，患者出出院时，，门诊病病历交还还患者带带走。患患者住院院治疗期期间，住住院病历历由所在在病区负负责集中中、统一一保管，，科室工工作人员员应妥善善保管好好现住院院病历，，防止病病历资料料被他人人篡改、、损毁或或丢失。。9.4出院病例例管理要要求：患患者出院院后，住住院科室室应尽快快书写、、审评、、签字完完成，并并于3天内送病病案室。。病案室室接收科科室病历历资料时时必须逐逐份认真真审查，，按份登登记并签签字；并并由专门门人员对对病历进进行审核核，对存存在缺陷陷的病历历退回住住院科室室完善，，要求48小时内送送回。病病案室接接收科室室病历资资料后应应及时整整理装订订，按号号排序，，上架归归档。9.5病历使用用管理要要求：除涉及对对患者实实施医疗疗活动的的医务人人员及医医疗服务务质量监监控人员员外，其其他任何何机构和和个人未未经授权权不得擅擅自查阅阅患者的的病历资资料。因因科研、、教学需需要查阅阅病历的的，需经经病历管管理人员员审查同同意后方方可查阅阅，阅后后应当立立即归还还，同时时病历管管理人员员应做好好病历使使用登记记。现住院病历或或尚未送病案案室的已完成成或未入档住住院病历未经经批准，任何何人不得私自自带离病区或或复印。病案室应当受受理下列人员员和机构复印印病历资料的的申请：患者本人或其其代理人；死亡患者近亲亲属或其代理理人；保险机构。病案室负责受受理复印入档档病历资料的的申请。受理理申请时，应应当要求申请请人按照下列列要求提供有有关证明材料料：申请人为患者者本人的，应应当提供其有有效身份证明明；申请人为患者者代理人的，，应当提供患患者及其代理理人的有效身身份证明、申申请人与患者者代理关系的的法定证明材材料；申请人为死亡亡患者近亲属属的，应当提提供患者死亡亡证明及其近近亲属的有效效身份证明、、申请人是死死亡患者近亲亲属的法定证证明材料；申请人为死死亡患者近近亲属代理理人的，应应当提供患患者死亡证证明、死亡亡患者近亲亲属及其代代理人的有有效身份证证明，死亡亡患者与其其近亲属关关系的法定定证明材料料，申请人人与死亡患患者近亲属属代理关系系的法定证证明材料；；申请人为保保险机构的的，应当提提供保险合合同复印件件，承办人人员的有效效身份证明明，患者本本人或者其其代理人同同意的法定定证明材料料；患者死死亡的，应应当提供保保险合同复复印件，承承办人员的的有效身份份证明，死死亡患者近近亲属或者者其代理人人同意的法法定证明材材料。合同同或者法律律另有规定定的除外。。公安、司法法机关因办办理案件，，需要查阅阅、复印病病历资料的的，需在公公安、司法法机关出具具采集证据据的法定证证明及执行行公务人员员的有效身身份证明、、经医务科科批准后办办理。可以为申请请人复印的的病历资料料包括：门门（急）诊诊病历和住住院病历中中的住院志志（即入院院记录）、、体温单、、医嘱单、、化验单（（检验报告告）、医学学影像检查查资料、特特殊检查（（治疗）同同意书、手手术同意书书、手术及及麻醉记录录单、病理理报告、护护理记录、、出院记录录。病历资料复复印费用由由复印申请请人承担。。病历资料复复印时必须须由病案室室工作人员员亲自操作作，不能带带离病案室室，复印时时病历资料料不能拆开开装订线、、保持病历历资料的完完整性。复复印病历后后，经办人人核对无误误，加盖病病案室公章章（每页盖盖章），并并签名。病历档案的的保存时间间自患者最最后一次就就诊之日起起不少于15年。10、交接班制制度10.1各病区、急急诊科观察察室、急诊诊科留观病病房均实行行早班集体体交接班，，每晨由负负责主治医医师（或总总住院医师师）或护士士长召集全全病室医护护人员开晨晨会，由夜夜班护士报报告晚夜班班情况，医医师或护士士长报告病病房工作重重点和注意意事项，经经管医生提提出新病人人及重点病病人之诊疗疗、手术及及护理要点点。交接班班时必须衣衣帽整齐、、注意力集集中，交接接班人在未未完成交班班前，不得得离开病房房。10.2各科区医师师在下班前前应将危、、急、重病病人病情和和处理事项项记入交班班本，并做做好口头交交班工作。。值班医师师对危重病病人应作好好病程记录录和医疗措措施记录，，并扼要记记入值班日日志。10.3交班具体要要求护士士应应有有书书面面交交班班本本，，详详细细记记录录危危、、重重、、新新及及手手术术前前后后病病人人情情况况和和注注意意事事项项。。护护士士交交班班本本上上还还应应详详细细记记载载病病人人流流动动情情况况。。交班班前前应应全全部部完完成成本本班班工工作作，，并并尽尽可可能能为为下下班班做做好好准准备备，，如如因因特特殊殊情情况况未未能能完完成成，，须须说说明明原原因因，，交交接接班班后后继继续续完完成成。。护士交交班时时应共共同巡巡视病病人，，进行行床头头交班班。同同时按按规定定项目目及数数字交交清剧剧毒、、麻醉醉药品品、医医疗器器械及及病人人特殊殊检查查、标标本收收集等等。医师交交班时时，应应写好好必要要的记记录，，危重重病人人应在在床头头交接接班。。交接班班时要要求认认真、、仔细细，交交接班班后发发生的的问题题，概概由接接班者者负责责，不不得推推诿。。白班护护士交交班前前应准准备充充足抢抢救物物品及及敷料料、器器械、、被服服等。。其它它医、、护、、技部部门的的交接接班按按各部部门制制度细细则执执行。。10.4值班医医师不不能““一岗岗双责责”，，如即即值班班又坐坐门诊诊、做做手术术等，，急诊诊手术术除外外，但但在病病区有有急诊诊处理理事项项时，，应由由备班班进行行及时时处理理。10.5值班医医师负负责病病区各各项临临时性性医疗疗工作作和患患者临临时情情况的的处理理，并并作好好急、、危、、重患患者病病情观观察及及医疗疗措施施的记记录。。一线线值班班人员员在诊诊疗活活动中中遇到到困难难或疑疑问时时应及及时请请示二二线值值班医医师，，二线线值班班医师师应及及时指指导处处理。。遇有有需经经主管管医师师协同同处理理的特特殊问问题时时，主主管医医师必必须积积极配配合。。遇有有需要要行政政领导导解决决的问问题时时，应应及时时报告告医院院总值值班或或医务务科。。10.6一、二二线值值班医医师夜夜间必必须在在值班班室留留宿，，不得得擅自自离开开工作作岗位位，遇遇到需需要处处理的的情况况时应应立即即前往往诊治治。如如有急急诊抢抢救、、会诊诊等需需要离离开病病区时时，必必须向向值班班护士士说明明去向向及联联系方方法。。三线线值班班医师师可住住家中中，但但须留留联系系方式式，接接到请请求电电话时时应立立即前前往。。11、医疗技技术准入入制度11.1为加强医医疗技术术管理，，促进卫卫生科技技进步，，提高医医疗服务务质量，，保障人人民身体体健康，，根据《医疗机构构管理条条例》等国家有有关法律律法规，，结合我我院实际际情况，，制度定定本医疗疗技术准准入制度度。11.2凡引进本本院尚未未开展的的新技术术、新项项目，均均应严格格遵守本本准入制制度。11.3新医疗技技术分为为以下三三类：探索使用用技术，，指医疗疗机构引引进或自自主开发发的在国国内尚未未使用的的新技术术。限制度使使用技术术（高难难、高新新技术）），指需需要在限限定范围围和具备备一定条条件方可可使用的的技术难难度大、、技术要要求高的的医疗技技术。一般诊疗疗技术，，指除国国家或省省卫生行行政部门门规定限限制度使使用外的的常用诊诊疗项目目，具体体是指在在国内已已开展且且基本成成熟或完完全成熟熟的医疗疗技术。。11.4医院鼓励励研究、、开发和和应用新新的医疗疗技术，，鼓励引引进国内内外先进进医疗技技术；禁禁止使用用已明显显落后或或不再适适用、需需要淘汰汰或技术术性、安安全性、、有效性性、经济济性和社社会伦理理及法律律等方面面与保障障公民健健康不相相适应的的技术。。11.5医院由学学术委员员会全面面负责新新技术项项目的理理论和技技术论证证，并提提供权威威性的评评价。包包括：提提出医疗疗技术准准入政策策建议；；提出限限制度使使用技术术项目的的建议及及相关的的技术规规范和准准入标准准；负责责探索和和限制度度使用技技木项目目技术评评估，并并出具评评估报告告；对重重大技术术准入项项目实施施效果和和社会影影响评估估，以及及其他与与技术准准入有关关的咨询询工作。。11.6严格规范范医疗新新技术的的临床准准入制度度，凡引引进本院院尚未开开展的新新技术、、新项目目，首先先须由所所在科室室进行可可行性研研究，在在确认其其安全性性、有效效性及包包括伦理理、道德德方面评评定的基基础上，，本着实实事求是是的科学学态度指指导临床床实践，，同时要要具备相相应的技技术条件件、人员员和设施施，经科科室集中中讨论和和科主任任同意后后，填写写“新技技术、新新项目申申请表””交医务务科审核核和集体体评估。。科室新开开展一般般诊疗技技术项目目只需填填写“申申请表””向医务务科申请请，在本本院《医疗机构构执业许许可证》范围内的的，由医医务科组组织审核核和集体体评估；；新项目目为本院院《医疗机构构执业许许可证》范围外的的，由医医务科向向省卫生生厅申报报，由卫卫生厅组组织审核核，医务务科负责责联络和和催促执执业登记记。申请开展展探索使使用、限限制度使使用技术术必须提提交以下下有关材材料：医疗机构构基本情情况（包包括床位位数、科科室设置置、技术术人员、、设备和和技术条条件等））以及医医疗机构构合法性性证明材材料复印印件；拟开展新技术术项目相关的的技术条件、、设备条件、、项目负责医医师资质证明明以及技术人人员情况；拟开展新技术术项目相关规规章制度、技技术规范和操操作规程；拟开展探索使使用技术项目目的可行性报报告卫生行政部门门或省医学会会规定提交的的其他材料。。探索使用技术术、限制度使使用技术项目目评沽和申报报：受理申报后由由医务科进行行形式审查；；首先由医务科科依托科室医医疗新技术管管理小组依据据相关技术规规范和准入标标准进行初步步技术评估；；各科室申报材材料完善后15个工作日内组组织医院学术术委员会专家家评审，并出出具技术评估估报告；由医务科向省省卫生厅申报报，由卫生厅厅和省医学会会组织审核，，医务科负责责联络和催促促执业登记。。12、手术分级管管理制度12.1手术分级根据据手术过程的的复杂性和手手术技术的要要求，把手术术分为四级：：一级手术：手手术过程简单单，手术技术术难度低的普普通常见小手手术。二级手术：手手术过程不复复杂，手术技技术难度不大大的各种中等等手术；三级手术：手手术过程较复复杂，手术技技术有一定难难度的各种重重大手术；四级手术：手手术过程复杂杂，手术技术术难度大的各各种手术。12.2手术医师分级级：所有手术术医师均应依依法取得执业业医师资格，，且执业地点点在本院。根根据其取得的的卫生技术资资格及其相应应受聘职务，，规定手术医医师的分级。。住院医师主治医师副主任医师：：（1）低年资副主主任医师：担担任副主任医医师3年以内。（2）高年资副主主任医师：担担任副主任医医师3年以上。主任医师12.3各级医师手术术范围住院医师：在在上级医师指指导下，逐步步开展并熟练练掌握一级手手术。主治医师：熟熟练掌握一、、二级手术，，并在上级医医师指导下，，逐步开展三三级手术。低年资副主任任医师：熟练练掌握一、二二、三级手术术，在上级医医师参与指导导下，逐步开开展四级手术术。高年资副主主任医师：：熟练完成成一、二、、三级手术术，在主任任医师指导导下，开展展四级手术术。亦可根根据实际情情况单独完完成部分四四级手术、、开展新的的手术。主任医师：：熟练完成成各类手术术，特别是是完成开展展的或引进进的新手术术、或重大大探索性科科研项目手手术。12.4手术审批权权限正常手术：：由科主任任或科室副副主任审批批。二级以以上的手术术需要进行行术前讨论论。特殊手术：：凡属下列列之一的可可视作特殊殊手术，须须经科室进进行术前讨讨论、科主主任签字后后，报医务务科备案，，必要时经经院内会诊诊或报主管管院领导审审批。但在在急诊或紧紧急情况下下，为抢救救患者生命命，主管医医师应当机机立断，争争分夺秒，，积极抢救救，并及时时向上级医医师和总值值班汇报，，不得延误误抢救时机机。手术可能导导致毁容或或致残的；；同一患者因因并发症需需再次手术术的；高风险手术术；本单位新开开展的手术术无主患者、、可能引起起或涉及司司法纠纷的的手术；接受受手手术术者者系系外外宾宾，，华华侨侨，，港港、、澳澳、、台台同同胞胞，，特特殊殊人人士士等等；；外院院医医师师来来院院参参加加手手术术者者、、异异地地行行医医必必须须按按《中华华人人民民共共和和国国执执业业医医师师法法》有关规定办理理相关手续。。13、医患沟通制制度13.1医患沟通制度度医患沟通制制度主要是为为了强化病人人对疾病知情情权及治疗方方案选择权意意识，为以利利于建立良好好的医患关系系，达到减少少医疗纠纷和和医疗事故的的目的，并起起到进一步促促进医师更好好地服务于人人类健康的作作用。主管医生对住住院一周以上上的病人在住住院期间应进进行不少于3次的沟通。第一次沟通为为入院沟通，，要求病人入入院后24小时内完成，，内容为目前前病情诊断情情况，病人治治疗方案及可可选择的替代代治疗方案，，可能要做的的进一步检查查，疾病可能能出现的并发发症，愈后所所用药物的副副作用，有关关检查的目的的、危险程度度、预后、大大约需要的费费用。并详细细记录《入院医患沟通通记录》单。第二次沟通内内容为疾病诊诊治的进展情情况及病情变变化的情况，，对危重病人人病情变化要要做到随时交交代。并详细细记录于病志志内，必要时时病人及家属属双签字。第三次沟通内内容是出院后后病人的注意意事项以及复复诊和随诊时时间等。13.2术前沟通告知知制度所有的损伤性性诊断、治疗疗、麻醉、手手术均应向病病人或其家属属交待病情转转归的严重后后果及可能发发生的并发症症并签字。急诊手术沟通通签字由住院院医师负责。。择期手手术沟沟通签签字由由主治治医师师以上上医师师负责责。麻醉沟沟通签签字必必须由由本院院医师师负责责。严禁择择期手手术的的麻醉醉术前前沟通通和手手术术术前沟沟通及及签字字在手手术当当日或或在手手术室室门前前进行行。术中发现与与术前估计计不十分吻吻合，需要要更改手术术方案，而而术前沟通通又未涉及及时，须通通知病人家家属，征得得其同意并并重新签字字方可继续续手术。择期手术、、危重病人人手术前必必须有符合合要求的术术前讨论讨讨论。特殊医疗服服务沟通签签字由主治治医师及以以上医师负负责，病室室负责人签签字并盖章章，严禁弄弄虚作假（（更改入院院、手术时时间，被点点名教授不不上台等））。违反者拟承承担相应的的纠纷责任任和法律责责任。14、临床用血血管理制度度14.1医疗机构临临床用血应应当遵照合合理、科学学的原则，，制定用血血计划，不不得浪费和和滥用血液液。14.2医疗机构应应当设立由由医院领导导、业务主主管部门及及相关科室室负责人组组成的临床床输血管理理委员会，，负责临床床用血的规规范管理和和技术指导导，开展临临床合理用用血、科学学用血的教教育和培训训。14.3二级以上医医疗机构设设立输血科科（血库）），在本院院临床输血血管理委员员会领导下下，负责本本单位临床床用血的计计划申报，，储存血液液，对本单单位临床用用血制度执执行情况进进行检查，，并参与临临床有关疾疾病的诊断断、治疗与与科研。14.4医疗机构要要指定医务务人员负责责血液的收收领、发放放工作，要要认真核查查血袋包装装，核查内内容如下：：血站的名称称及其许可可证号；献血者的姓姓名（或条条形码）、、血型；血液品种；；采血日期及及时间；有效期及时时间；血袋编号（（或条形码码）；储存条件。。血液包装装不符合国国家规定的的卫生标准准和要求应应拒领拒收收。14.5、医疗机构构对验收合合格的血液液，应当认认真作好入入库登记，，按不同品品种。血型型、规格和和采血日期期（或有效效期），分分别存放于于专用冷藏藏设施内储储存。经办办人要签名名和签署入入库时间。。禁止接受受不合格血血液入库。。14.6、凡患者血血红蛋白低低于100g/L和血球压积积低于30%的属输血适适应症。患患者病情需需要输血治治疗时，经经治医师应应当根据医医院规定履履行申报手手续，由上上级医师核核准签字后后报输血科科（血库））。临床输输血一次用用血、备血血量超过2000毫升时要履履行报批手手续，需经经输血科（（血库）医医师会诊，，由科室主主任签名后后报医务科科批准（急急诊用血除除外）。急急诊用血事事后应当按按照以上要要求补办手手续。14.7、经治医师师给患者实实行输血治治疗前，应应当向患者者或其家属属告之输血血目的、可可能发生的的输血反应应和经血液液途径感染染疾病的可可能性，由由医患双方方共同签署署用血志愿愿书或输血血治疗同意意书。14.8、医疗机构构的临床科科室应当有有专人持配配血单（卡卡）领取临临床用血。。领血时，，按本办法法第七条规规定认真核核查，不符符合要求的的应当拒绝绝领用。输输血科（血血库）发血血时，应当当认真检查查领血单（（卡）的填填写项目，，合格后方方可发血。。未按第十十一条规定定办理申报报手续的不不得发血。。14.9输血技术术要求输血申请请申请输血血应由经经治医师师逐项填填写《临床输血血申请单单》，由主治治医师核核准签字字，连同同受血者者血样于于预定输输血日期期前送交交输血科科（血库库）备血血。决定输血血治疗前前，经治治医师应应向患者者或其说说明输同同种异体体血的不不良反应应和经血血传播疾疾病的可可能性，，征得患患者或家家属的同同意，并并在《输血治疗疗同意书书》上签字。。《输血治疗疗同意书书》入病历。。无家属属签字的的无自主主意识患患者的紧紧急输血血，应报报医院职职能部门门或主管管领导同同志、备备案，并并记入病病历。受血者血血样采集集与送检检确定输血血后，医医护人员员持输血血申请单单和贴好好标签的的试管，，当面核核对患者者姓名、、性别、、年龄、、病案号号、病室室们急诊诊、床号号、血型型和诊断断，采集集血样。。由医护人人员或专专门人员员将受血血者血样样与输血血申请单单送交输输血科（（血库）），双方方进行逐逐项核对对。交叉配血血受血者配配血试验验的血标标本必须须是输血血前3天之内的的。输血科（（血库））要逐项项核对输输血申请请单、受受血者和和供血者者血样、、复杂受受血者和和供血者者ABO血型（正正、反定定型），，并常规规检查患患者RH（D）血型（（急诊抢抢救患者者紧急输输血时RH（D）检查可可除外，，正确无无误时可可进行交交叉配血血。凡输注全全血、浓浓缩红细细胞、红红细胞悬悬液、洗洗涤红细细胞、冰冰冻红细细胞、浓浓缩白细细胞、手手工分离离浓缩血血小板等等患者，，应进行行交叉配配血试验验。机器器单采浓浓缩血小小板应ABO血型同型型输注。。发血配血合格格后，由由医护人人员到输输血科（（血库））取血。。取血与发发血的双双方必须须共同查查对患者者姓名、、性别、、病案号号、门急急诊/病室、床床号、门门急诊/病室、床床号、血血型等，，确诊与与配血报报告相符符，再次次核对血血液后，，用符合合标准的的输血器器进行输输血。输血取回的血血应尽快快输用，，不得自自行贮血血，输用用前将血血袋的成成分轻轻轻湿匀，，避免剧剧烈震荡荡，血液液内不得得加入其其他药物物，如需需稀释只只能用静静脉注射射生理盐盐水。输血前后后用静脉脉注射生生理盐水水冲洗输输血管道道。连续续输用不不同供血血者的血血液时，，前一袋袋血输尽尽后，用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血器，再再接下一一袋血继继续输注注。输血过程中应应先慢后快、、再根据病情情和年龄调整整输注速度，，并严密观察察受血者有无无输血不良反反应，如出现现异常情况应应及时处理。。减慢或停止输输血，用静脉脉注射生理盐盐水维持静脉脉道路。立即通知值班班医师和输血血科（血库））值班人员，，及时检查、、治疗和抢救救，并查找原原因，做好记记录。疑为溶血性或或细菌污染性性输血反应，，应立即停止止输血，用静静脉注射生理理盐水维护静静脉通路，及及时报告上级级医师，在积积极治疗抢救救的同时，做做以下核对检检查。核对用血申请请、血袋标签签、交叉配血血试验记录；；核对受血者及及供血者ABO血型、RH（D）血型，用保保存于冰箱中中的受血者与与供血者血样样、新采集的的受血者血样样、血袋中血血样、重测ABO，RH（D）血型、不规规则抗体筛选选及交叉配血血试验（包括括盐水相和非非盐水相试验验）；立即制取受血血者血液加肝肝素抗凝剂，，分离血浆、、观察血浆颜颜色、测定血血浆游离血红红蛋白含量；；立即抽取受血血者血液，检检测血清胆红红素含量，血血浆游离血红红蛋白含量，，血浆结合珠珠蛋白测定，，直接抗人球球蛋白试验并并检测相关抗抗体效价，如如发现特殊抗抗体应作进一一步鉴定；如怀疑细菌污污染性输血反反应，抽取血血袋中血液做