感控风险防范与标准预防

感控风险防范与标准预防昆明医科大学第二附属医院程曦2017年3月31日内容提要惨痛的教训：感控责任事故剖析斯伯尔丁分类法如何防范感控风险标准预防惨痛的教训：感控责任事件剖析大理州医院血液透析感染丙肝事件（2009年8月）59人感染，一起严重的医院感染责任和技术事件原因：一次性血路管重复使用。不排除“窗口期”患者通过使用复用机成为传染源处理：院长党内警告，免职；书记党内警告；其他9名相关责任人分别给予撤销职务、行政记大过的处分和停止执业的处罚。大理州卫生局对此事件负有监管不力的责任，要向云南省卫生厅、大理州政府写出书面检查惨痛的教训：感控责任事件剖析辽宁丹东东港市社保门诊部因治疗静脉曲张感染丙肝（2013年3月）99人感染，重大群体性医院感染责任事故原因：一针多用，只换针头不换针管处理：卫生局局长、社保局局长、广电局局长、门诊部主任撤职，直接责任人判刑美国：与内镜相关医院感染暴发加州大学洛杉矶医疗中心（UCLA），2014年10月3日至2015年1月28日期间，ERCP，7名感染，2名死亡耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）感染2015IAHCSMM（美国消毒供应中心年会）

佛罗里达州劳德代尔堡2015年5月3日主会场软式内镜：藏污纳垢之地主会场剖析消化内镜多重耐药菌感染暴发Alfa博士剖析消化内镜多重耐药菌感染暴发原因来自加拿大圣博尼费斯研究中心的MichelleJ.Alfa博士剖析消化内镜的多重耐药菌感染暴发。第一个是2010年法国的经十二指肠镜检查传播产碳青霉烯酶KPC-2肺炎克雷伯菌。调查发现内镜的干燥存在问题

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第二个是2013年美国暴发的因接受（ERCP）导致的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌暴发事件，调查发现十二指肠镜的抬钳器清洗不彻底。第三个是2014年美国CDC《发病率和死亡率报告》中记录的新德里金属β-内酰胺酶类大肠杆菌通过内镜传播。新德里金属β-内酰胺酶类大肠杆菌是一种侵袭性病原体，传播率和感染率高。因为这种大肠杆菌对多种抗生素具有抗性，感染患者的治疗选择有限，所以死亡率高。暴发的原因也与十二指肠镜的抬钳器相关联。第四个是美国纽约华盛顿州发生的内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）相关AmpC感染。内镜感染原因剖析美国2014-2015年期间调查发现：有超过50家医院、诊所发现严重违规行为：

没有冲洗或刷洗内镜管路（酶洗、漂洗、高水平消毒）没有合理稀释的酶清洗剂重复使用不清洁/损坏的刷子和器具不合理的高水平消毒（没有合适温度、有效浓度，暴露时间不够）内镜设计或自动化内镜清洗消毒机的缺陷没有执行已制定的指南惨痛的教训：感控责任事件剖析陕西省镇安县医院血透感染丙肝事件（2016年2月）26人感染，一起严重的医院感染责任事件原因：医务人员违反操作规程，透析机消毒不严，手卫生依从性低处理：院长免职，党内警告；分管副院长行政记过，免职；另有13人分别受到党纪政纪处分惨痛的教训：感控责任事件剖析浙江省中医院患者感染艾滋病（2017年1月）5人感染，重大医疗事故原因：一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病毒，一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，造成部分治疗者感染艾滋病病毒处理：院长免职，党内严重警告；书记免职；分管副院长撤职，党内严重警告；检验科主任撤职；医务部主任免职；院感科主任免职。直接责任人涉嫌医疗事故罪，刑事强制措施全行业业整顿顿窗口期期的概念念不清清晰完全不不懂这这是一一个院感高高风险险操作医疗安安全意识缺缺失医院感感染防控制制度不不健全全制度规规范落落实不不力没有严严格遵遵守技术规规范和标准化化操作作规程程斯伯尔尔丁分分类法法根据医医疗器器械污污染后后使用用所致致感染染的危危险性性大小小及在在患者者使用用之间间的消消毒或或灭菌菌要求求，将将医疗疗器械械分为为三类类，即即高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。高度危险性性物品进入人体无无菌组织、、器官，脉脉管系统，，或有无菌菌体液从中中流过的物物品或接触触破损皮肤肤、破损黏黏膜的物品品，一旦被被微生物污污染，具有有极高感染染风险，如如手术器械、、穿刺针、、腹腔镜、、活检钳、、心脏导管管、植入物物等。中度危险性性物品与完整黏膜膜相接触，，而不进入入人体无菌菌组织、器器官和血流流，也不接接触破损皮皮肤、破损损黏膜的物物品，如胃肠道内镜镜、气管镜镜、喉镜、、肛表、口口表、呼吸吸机管道、、麻醉机管管道、压舌舌板、肛门门直肠压力力测量导管管等。低度危险性性物品与完整皮肤肤接触而不不与黏膜接接触的器材材，如听诊器、血血压计袖带带等；病床表表面以及床床头柜、被被褥；墙面面、地面；；痰盂（杯杯）和便器器等。如何识别感感控风险高度感染风风险操作进入人体无无菌组织、、器官、脉脉管系统，，或有无菌菌液体从中中流过：有创操作接触破损黏膜、破损损皮肤两个个体之之间的生物物质转转移：如器官移移植、输血血、夫妻间间的脱敏治治疗如何识别感感控风险中度感染风风险操作与完整黏膜膜接触：如如胃镜检查查；活检钳钳？低度感染风风险操作与完整皮肤肤接触：如如测体温，，量血压不同感染风风险的消毒毒选择高度危险品品：灭菌手术器械高高温高压灭灭菌（环氧氧乙烷、低低温等离子子）检查伤口佩佩戴灭菌手手套中度危险品品：灭菌或或高水平消消毒胃镜戊二醛醛消毒低度危险品品：中低水水平消毒体温表含氯氯消毒剂消消毒（不能能使用酒精精消毒）病房床头柜柜污染时含含氯消毒剂剂擦拭消毒毒如何降低感感染风险严格遵守无无菌操作规规程和感控控制度一次性使用用的医疗器器械、器具具不得重复复使用原则原原则原原则重要的事情情说三遍！！如何防范感感控风险底线意识红红线意识杜绝侥幸心理、赌博心理感染高风险险操作必须须遵循的规规范“病人之间不不分享药物物，不分享享药物容器器，不分享享针头”。病毒的传播播只需要痕痕迹量正确消毒降降低院感风风险美国UCLA医学中心ERCP术后感染暴暴发7人感染，2人死亡耐碳青霉烯烯肠杆菌（（CRE）改为环氧乙乙烷灭菌后后暴发终止止偏低的消毒毒标准增加加院感风险险如履薄冰如如临深渊渊慎独别人管不到到你的时候候，你自己己的选择不要犯不该该犯的错误误不要放弃该该坚守的原原则在灾难性的的院感事故故面前，什什么成本都都是浮云2017年医院感染染控制专题题会依法管理依依法执业严格执行无无菌操作规规程节能降耗必必须在规范范操作前提提下进行突出重点全全院梳理理严禁重复使使用一次性性医疗器械械器具严禁重复使使用一次性性医疗器械械器具严格无菌操操作严查管腔器器械的使用用情况严禁医生自自带物品进进入节能降耗，，以安全为为前提标准预防将所有病人均视为具有有潜在感染染性，即认认为病人的的血液、体体液、分泌泌物、排泄泄物均具有有传染性，必须进行行隔离。不不论是否有有明显的血血液或是否否接触非完完整的皮肤肤与粘膜，，接触上述述物质者，，必须采取取防护措施施。标准预防要防止经血血传播性疾疾病的传播播，又要防防止非经血血传播性疾疾病的传播播。强调双向防护。既要预防防疾病从病病人传至医医务人员，，又要防止止疾病从医医务人员传传给病人。。标准预防措措施标准预防的的八项具体体措施1.手卫生2.戴手套3.正确使用口口罩、防护护镜和面罩罩4.适时穿隔离离衣、防护护服、鞋套套5.污染的医疗疗仪器设备备或物品的的正确处理理：6.职业暴露的及时正确确处理7.医疗废物应按照《医疗废物管管理条例》及其相关法法律法规进进行无害化化处理。8.环境、物体体表面、衣物与餐饮饮具的消毒。控制医院感感染最简单最有效最方便最经济的方方法洗手！手卫生可以以有效降低低医院感染染有研究表明明30～40％耐药菌感感染是由于于手卫生不不当所致。。国外有研究究表明，通通过加强手手卫生可降降低30％的医院感染染。手卫生现状状医务人员的的手卫生习习惯，并不不理想！医务人员不不良的手卫卫生习惯增加病人感感染的机会会！手卫生现状状某位护士的的手印培养24小时后这样的场景景是不是很很熟悉？洗洗手吗？这些实例你你会觉得很很熟悉实例1个别外科医医生洗手速速度，用一一个字形容容就是：“快！！”实例例2不能能做做到到接接诊诊一一位位患患者者一一洗洗手手的的原原因因是是：：“忙！！”这些些实实例例你你会会觉觉得得很很熟熟悉悉实例例3医生生查查房房一一个个接接一一个个检查查病病人人前前后后几乎乎不不手手消消实例例4护士士输输液液、、肌肌注注一一个个接接一一个个打针针前前后后几乎乎不不手手消消实例例5用戴戴手手套套取取代代洗洗手手手套套是是无无菌菌的的，，所所以以摘摘除除手手套套后后不不用用洗洗手手?虽然然手手套套有有提提供供屏屏障障之之效效，，但但并并不不能能保保证证绝绝对对没没有有穿穿透透性性。。戴手手套套时时间间过过长长，，手手套套内内的的双双手手温温湿湿，，更更有有利利于于细细菌菌的的滋滋长长，，且且致致病病菌菌可可能能会会经经由由手手套套缝缝隙隙污污染染双双手手。。手套套带带给给护护理理人人员员一一种种安安全全感感的的假假象象实例例6采血血人人员员采血血者者戴戴着着手手套套一一个个接接着着一一个个采采血血，，保保护护自自己己但但没没有有保保护护患患者者。。手套套无无污污染染的的情情况况下下不不脱脱手手套套直直接接用用速速干干手手消消毒毒剂剂消消毒毒手手套套，，可可以以双双向向防防护护，，一一旦旦手手套套有有血血污污染染立立即即更更换换。。实例例7看看看这这位位医医生生一位位医医生生的的手手连连续续三三次次微微生生物物检检测测均均为为“菌落落无无法法计计数数”。究其其原原因因，，他他自自己己说说：：我每每天天只只洗洗两两次次手手，，中中午午吃吃饭饭前前一一次次，，下下午午下下班班前前一一次次。。实例例8戴着着手手套套全全院院走走电梯梯按按钮钮污污染染只保保护护自自己己不不保保护护别别人人公共共场场所所不允允许许戴戴手手套套不不允允许许戴戴着着手手套套按按电电梯梯按按钮钮有些些事事实实我我们们不不得得不不承承认认:1.下班班后后都都会会洗洗手手.2.采血血时时都都会会戴戴手手套套,但不不会会换换3.打电电话话时时,都会会戴戴手手套套或或用用手手套套套套住住手手机机4.喝水水、、上上卫卫生生间间前前都都会会洗洗手手5.脱手手套套后后基基本本不不洗洗手手6.总是是叫叫自自己己的的孩孩子子在在医医院院别别到到处处乱乱摸摸,却从从不不在在乎乎自自己己在在医医院院到到处处乱乱摸摸保护护病病人人,保护护自自己己,保护护亲亲人人你做做到到了了吗吗？？患者者安安全全清洁洁的的医医疗疗护护理理更更安安全全:WHO创议议在在全全球球范范围围内内提提高高病病人人的的安安全全性性•2005～2006年的的重重点点是是感感染染控控制制–HandHygiene手卫卫生生–bloodsafety血液液安安全全–injectionandimmunisationsafety注射射和和疫苗苗接接种种安安全全–clinicalproceduresafety临床床操操作作安安全全–water,basicsanitationandwastemanagement水、、基基础础卫卫生生和和废废物物的的管管理理手卫卫生生为为什什么么很很重重要要？？医院院感感染染：：全全球球面面临临的的难难题题，，造造成成不不必必要要的的伤伤亡亡发达达国国家家7%的病病人人发展展中中国国家家10%的病病人人美国国每每年年发发生生170万例例院院内内感感染染，，每每年年在在成成9万9千患患者者死死亡亡低收收入入国国家家数数据据有有限限，，估估计计至至少少是是美美国国的的三三倍倍造成成巨巨大大的的经经济济损损失失在欧欧洲洲，，仅仅直直接接经经济济损损失失达达70亿欧欧元元，，其其中中延延长长住住院院日日增增加加的的医医疗疗成成本本是是1600万在美美国国，，直直接接经经济济损损失失是是65亿美美元元；；中中国国，，100~150亿/年做好好手手卫卫生生是是预预防防医医院院感感染染的的第第一一干干预预措措施施医务务人人员员手手卫卫生生规规范范09年4月，，卫卫生生部部颁颁布布了了我国国首首个个《医务务人人员员手手卫卫生生规规范范》，对对医医务务人人员员该该如如何何“认真真洗洗手手”作出出详详细细规规定定，，希希望望以以此此控制制高高发发的的院院内内交交叉叉感感染染。。医务务人人员员手手卫卫生生标标准准卫生生手手消消毒毒后后医医务务人人员员手手表表面面的的菌菌落落总总数数应应≤≤10cfu/cm2。外科科手手消消毒毒后后医医务务人人员员手手表表面面的的菌菌落落总总数数应应≤≤5cfu/cm2。三级级综综合合医医院院评评审审标标准准患者者安安全全：：执执行行手手卫卫生生规规范范，，落落实实医医院院感感染染控控制制的的基基本本要要求求医院院全全员员手手卫卫生生依依从从性性≥95%手术术室室、、新新生生儿儿室室等等重重点点科科室室，，医医务务人人员员手手卫卫生生正正确确率率达达100%医务务人人员员洗洗手手正正确确率率≥≥95%手卫卫生生依依从从性性数数据据《评审审标标准准》A依从从性性≥≥95%；《医院院感感染染三三年年行行动动计计划划》2017年要要达达到到70%还原原真真实实，，2月份份手手卫卫生生依依从从性性调调查查数数据据：：医生生43.86%（无无菌菌操操作作前前12%）；；护士士36.36%（接接触触患患者者周周围围环环境境后后20%）慎独独：：独自自操操作作，，谁谁来来监监管管？？怎怎么么监监管管？？科室层面面感控控办层面面如何监测测手卫生生1、直接观察察：目前前的黄金金标准2、产品假假设模式式：醇类类手消毒毒剂消耗耗量3、病人观察察4、员工报报告职业防护护与职业业暴露后后正确处处理正确穿戴戴防护用用品职业暴露露后正确确及时处处理防护用品品口罩不能能带错哟哟！纱布口罩罩不能用用于医学学防护！！2003年5月12日国家食食品药品品监督管管理局颁颁布了319号令，通通知普通脱脂脂棉纱布布口罩不作为医医疗器械械管理，，说明明纱布口口罩不能能作为医医用个人人防护用用品使用用。2003年有关机机构在国国家指定定的医疗疗器械检检测中心心对16层纱布口口罩和24层纱布口口罩进行行了过滤滤效果侧侧定，结结果发现现16层纱布口口罩的过过滤效果果仅为24%，24层纱布口口罩的过过滤效果果也只有有36.8%口罩不能能带错哟哟！一次性使使用医用用口罩用用于一般防护护医用外科科口罩用用于飞沫隔离离N95口罩≠≠医医用防防护口罩罩！护目镜、、防护面面罩下列情况况应使用用护目镜镜或防护护面罩：：a)在进行诊诊疗、护护理操作作，可能能发生患者血液液、体液液、分泌泌物等喷喷溅时。b)近距离接接触经飞沫传传播的传传染病患患者时。。c)为呼吸道道传染病病患者进进行气管切开开、气管管插管等近距离离操作，，可能发发生患者者血液、、体液、、分泌物物喷溅时时，应使使用全面面型防护护面罩。。佩戴前应应检查有有无破损损，佩戴戴装置有有无松懈懈。每