全科医疗中的预防保健服务

全科医疗中的预防保健服务第一页，共七十页，2022年，8月28日第一节临床预防（一）临床预防的概念与意义临床预防（clinicalprevention)是预防医学的重要组成部分，是医务工作者在临床医疗卫生服务过程中在对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无症状患者实施的具体的个体预防干预措施。第二页，共七十页，2022年，8月28日

临床预防是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防个体化的卫生服务。主要的工作范围是健康维护（healthmaintenance）、健康促进以及减少导致病伤的危险因素。第三页，共七十页，2022年，8月28日临床预防的特征１.以临床医务工作者为主体２.是临床环境下防治结合的综合医疗卫生服务３.主要针对慢性病的临床个体化预防４.强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群体相结合的预防５.是综合性的三级预防，并更加注重第一级和第二级预防的结合６.是以个人主动负责为主的预防第四页，共七十页，2022年，8月28日临床预防的优势①临床医务人员占整个卫生队伍大多数，大约8０％人每年至少要去看医生一次。在健康促进和疾病预防中发挥作用的效果将很大。②临床医生比其他的卫生工作者直接接触更多的个体病人；并能通过随访了解病人健康状况和行为改变情况，及时有针对性地提出建议。第五页，共七十页，2022年，8月28日③病人对医生的建议或忠告有较大依从性例如病人决定戒烟、进行乳腺检查和儿童免疫常常是在医生鼓励下作出。许多预防服务如宫颈脱落细胞涂片、乙状结肠镜检查、雌激素替代疗法（estrogenreplacementtherapy）只有医生才能进行。临床医生从事个体化预防工作最适宜。第六页，共七十页，2022年，8月28日（三）临床预防所需的知识与技能１.掌握与鉴别个体疾病危险因素的方法与技巧２.纠正或减少疾病和损伤的危险因素，提供健康咨询，提出个体化的健康处方。３.组织管理和协调能力。４.评价、倡导健康促进活动５.评估有效性、成为临床预防的发展和评价的顾问第七页，共七十页，2022年，8月28日二、临床预防的实施与评价临床预防服务的方法

临床预防服务所针对的是健康人和无症状“患者”。干预的方法通常有：求医者健康咨询（healthcounseling）健康教育（Healtheducation)、筛检（screening）、免疫（immunization）化学预防（chemo-prophylaxis）。周期性健康检查和临床营养指导等．第八页，共七十页，2022年，8月28日１.健康教育健康教育(healtheducation)通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。其目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量，其核心是通过卫生知识的传播和行为干预，改变人们的健康行为，提高人们的健康水平。第九页，共七十页，2022年，8月28日

经常运动：每周3次，每次30m

保持理想体重摄取均衡营养保持心情愉快避免饮酒过量：每周少于2次避免吸烟，或使用低尼古丁香烟每天喝4杯以上的水多吃钙，少吃盐驾驶时使用安全带

第十页，共七十页，2022年，8月28日健康教育的形式与内容１）.一般性健康教育：以一、二级预防为主２）.特殊健康教育：特别使用于对慢性病人的长期检测、管理和康复指导第十一页，共七十页，2022年，8月28日健康教育的方法教学方法分类：

①知识灌输主要教学方法包括：讲演、讲解、讲述、个别指导、集体指导、大众传播媒介；

②行为训练主要训练方法包括；技能培训、模拟与游戏、模仿学习、行为矫正；

③双向交流主要交流方式包括：询问式学习、小组讨论、病人现身说法。第十二页，共七十页，2022年，8月28日教育工具1）文字工具，包括教育手册、宣传单、药品说明书和保健书箱等；2）非文字工具，包括电影、电视机、录音机、投影仪、多媒体等；3）实物工具，包括病人操作技能训练的各种器具，如注射器生命体征监测用具等。第十三页，共七十页，2022年，8月28日健康促进(healthpromotion)

“健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持。”

95年WHO西太区：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施（以教育、组织、法律和经济等手段干预那些对健康有害的生活方式、行为和环境），鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。第十四页，共七十页，2022年，8月28日社区健康促进：指通过社区健康教育和环境支持，改变个体和群体行为、生活方式和社会影响，降低本社区的发病率和死亡率，提高人民的生活质量和文明素质。

两大构成要素：

1）健康教育，2）能促使行为和社区环境有益于健康改变的一切支持系统。

完善社区卫生服务，建立各有关部门参加的社会大联盟，通力合作，创造健康的生活和工作条件等生存环境第十五页，共七十页，2022年，8月28日健康促进的主要内容：

1）制定能促进健康的公共政策2）创造支持的环境

3）加强社区的行动

4）发展个人技能

5）调整卫生服务方向第十六页，共七十页，2022年，8月28日健康教育与健康促进的关系与区别）

1)健康教育是先导（具有造势功能），健康促进是发展方向和目标

2)健康教育对目标人群的作用需要自觉性，而健康促进具有约束性。

3)健康促进涉及整个人群和人们生活的各个方面。

4)健康促进强调一级预防甚至更早预防

5)健康促进融客观的支持和主观的参与于一体。第十七页，共七十页，2022年，8月28日ＰＲＥＣＥＤＥ－ＰＲＯＣＥＥＤ模式

（简称格林模式）ＰＲＥＣＥＤＥ是predisposing,reinforcing,andenablingconstructsineducational/environmentaldiagnosisandavaluation的英文缩写,指在教育和环境诊断和评价中的倾向因素、促成因素和强化因素。ＰＲＯＣＥＥＤ是policy,regulatory,andorganizationalconstructsineducationalandenvironmentaldevelopment的英文缩写，指在教育和环境干预中运用政策、法规及组织等手段。第十八页，共七十页，2022年，8月28日格林模式的步骤第一步.社会诊断第二步.流行病学诊断第三步.行为和环境诊断第四步.教育和组织诊断第五步.管理和政策诊断第六步.计划执行第七、八、九步.评价阶段第十九页，共七十页，2022年，8月28日２.筛检

３.免疫预防

是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途径和方法接种到人体内，使机体产生特异性的免疫力，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行．

第二十页，共七十页，2022年，8月28日免疫预防的种类

应急接种

计划性接种

按规定的免疫程序，按计划对应接种的人群进行预防接种，以提高人群的免疫水平，从而达到控制传染病以及消灭传染病的目的。最有效、最可行的特异性初级预防措施。第二十一页，共七十页，2022年，8月28日

自动免疫

被动免疫活疫苗

优点：持续时间长

缺点：人体免疫力低下时，恢复原来的毒性

易受外来感染不稳定，易失活受到母体抗体影响失活

第二十二页，共七十页，2022年，8月28日

死疫苗

优点：易于保存。

缺点：反复接种才能维持有效的抗体水平只能产生体液免疫

导致过敏反应

第二十三页，共七十页，2022年，8月28日计划免疫是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。四苗防六病：卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、白百破混合制剂、麻疹疫苗。

第二十四页，共七十页，2022年，8月28日

“四苗防六病”

城市儿童出生后1月内建卡农村在出生后2月内建卡婴儿在12个月内完成基础免疫

第二十五页，共七十页，2022年，8月28日

计划免疫程序

接种年龄接种疫苗───────────────────────────

初生卡介苗、乙肝疫苗

1月乙肝疫苗

2月小儿麻痹三价混合糖丸疫苗

3月小儿麻痹三价混合糖丸疫苗百白破三联疫苗

4月小儿麻痹三价混合糖丸疫苗百白破三联疫苗第二十六页，共七十页，2022年，8月28日

───────────────────────

接种年龄接种疫苗───────────────────────

5月百白破三联疫苗

6月乙肝疫苗流脑疫苗

9月麻疹活疫苗

1岁乙脑疫苗流脑疫苗

1岁半百白破三联疫苗麻疹活疫苗

2岁乙脑疫苗

4岁脊髓灰质炎疫苗乙肝疫苗

7岁卡介苗、麻疹活疫苗、白破二联、乙脑疫苗

12岁卡介苗(农村)─────────────────────第二十七页，共七十页，2022年，8月28日预防接种反应１.一般反应：炎症放应，体温上升２.异常反应：性质与临床表现不同，晕厥、过敏性休克、过敏性皮炎、血清病３.偶合其他疾病：与其他基本疾病时间巧合同时出现４.接种事故：因疫苗质量、操作不规范引起。第二十八页，共七十页，2022年，8月28日

预防接种反应

正常反应

(1)局部反应一部分人在皮下注射死疫苗后12～24小时后，在接种局部出现红晕浸润，其直径多于2.5cm以下，少数可超过5cm；个别可发生局部淋巴结肿大、疼痛及淋巴管炎，此时应进行热敷，一般于24～48小时消退。第二十九页，共七十页，2022年，8月28日

不同形式的局部反应，如皮内注射卡介苗，经2～3周注射部位可出现红肿硬结，中间逐渐软化成白色小脓疱，随后自行吸收，或穿破呈溃疡，1～2周结痂，愈合后留下永久性的圆形疤痕，局部反应一般可持续2个月左右。第三十页，共七十页，2022年，8月28日2)全身反应

部分人接种死疫苗6～24小时出现低热，仅少数疫苗如百日咳疫苗可引起中度发热，一般持续1～2天。接种活疫苗后经过数天的潜伏期才有体温上升的情况。此外，部分人还可出现头疼、头晕、乏力、周身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般于24小时内消失。第三十一页，共七十页，2022年，8月28日

异常反应

(1)局部化脓有菌化脓：注射局部出现红、肿、热、痛等伴全身疲乏、食欲减退、头痛、发热、寒颤等。可能由于局部染菌所致。无菌化脓：由于疫苗内含有颗粒较大的吸附剂吸收较慢，经过急性炎症阶段引起结缔组织增生，形成硬块，经2～3个月消失，若局部组织吸收不好逐渐坏死液化，则形成无菌化脓。第三十二页，共七十页，2022年，8月28日(2)晕厥

个别病人在接种疫苗过程中或接种后数分钟突然晕厥，多因精神或心理因素所致，空腹或疲劳时更易发生，因此注射前要做好宣传教育工作，解除紧张心理。一旦发生晕厥，应让小儿立即平卧，保持安静，喂以热开水或热糖水，一般不需用药，在短时间内可恢复正常。第三十三页，共七十页，2022年，8月28日

(（3)超敏反应

表现为过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癜、神经性水肿、变态反应性脑脊髓炎等。所有疫苗均有可能引起超敏反应，因为它们对人体来说都是良好的抗原或半抗原，但这种变态反应只在极个别过敏体质的人中发生。因此，在疫苗禁忌证中规定凡过敏体质者不能接种某种疫苗，以避免超敏反应。一但发生超敏反应则可按抗过敏及对症处理。第三十四页，共七十页，2022年，8月28日(4)与个体免疫缺陷有关的异常反应

患有免疫功能缺陷的儿童接种卡介苗后可引起全身播散性卡介苗症，即接种部位的卡介苗繁殖并随血流扩散到全身各个脏器，一但发生，立即使用抗结核治疗也难以控制。这种反应的发生率约为亿分之2.4。某些免疫缺陷患儿服用脊灰炎活疫苗可引起麻痹性脊髓灰质炎。第三十五页，共七十页，2022年，8月28日

(5)预防接种诱发其它疾病

预防接种引起机体生理状态的暂时改变，对某些已经潜在的疾病可促其发病。如接种百日咳疫苗后，诱发麻痹型脊髓灰质炎；亦可使癫痫或有脑病史的儿童癫痫发作。第三十六页，共七十页，2022年，8月28日

(6)偶合反应

某些接种疫苗的对象正处在某种传染病的潜伏期或前驱期，如果此时接受某种疫苗接种，随后出现症状，这种现象称偶合反应。这是指不管接种疫苗与否，这种疾病也要发生，只不过发病与接种疫苗在时间上偶合，严格讲，这是与接种无关的反应。因常引起误解，故遇此情况时应加以澄清。第三十七页，共七十页，2022年，8月28日

（(（预防接种禁忌证1.急性传染病接触史而未过检疫期者暂缓接种。2.急性传染病(包括恢复期)的患者，暂缓接种。3.发热或严重疾病(如心脏病、肝脏病、肾脏病、化脓性皮肤病等)暂缓接种。4.营养不良无并发症、轻度发热、呼吸道感染、轻度腹泻及其他一般性疾病、住院患儿但无接种禁忌证者，不能认为是禁忌证。第三十八页，共七十页，2022年，8月28日计划免疫禁忌症１.免疫异常者２.急性疾病３.既往接种疫苗有严重不良反应４.神经系统病患儿第三十九页，共七十页，2022年，8月28日

(三预防接种禁忌证

5.接种百、白、破混合制剂后出现严重的接种后反应，如虚脱、休克、超高热、抽搐或神经系统症状后，下一次则停止注射百、白、破混合制剂，而只注射白喉和破伤风的混合制剂。6.腹泻不能认为是口服脊髓灰质炎疫苗的禁忌证，为了保证免疫的效果，腹泻时所给的疫苗不计算在内，应另外再补服1剂。第四十页，共七十页，2022年，8月28日

77.当有免疫缺陷病或正进行免疫抑制剂治疗时，不能接种活的疫苗。

8.最近注射过多价的免疫球蛋白，在6周之内不应接种麻疹、风疹、腮腺炎的疫苗。建议有过敏史者在急性发病期暂缓进行预防接种；有抗生素过敏史者，要确定接种的疫苗不含此种抗生素；有癫痫、中枢神经系统后遗症者不宜接种百白破混合制剂。预防接种禁忌证第四十一页，共七十页，2022年，8月28日４.化学预防对无症状人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病能力，以防止某些疾病。

有既往病史人使用预防性化学物质不能称为化学预防。第四十二页，共七十页，2022年，8月28日常用化学预防方法对育龄或怀孕妇女和幼儿补充含铁物来降低罹患缺铁性贫血危险；补充氟化物降低龋齿患病率；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；用阿司匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤等。第四十三页，共七十页，2022年，8月28日

雌激素替代疗法预防骨质疏松骨质疏松症是一种骨质变薄并呈蜂窝状的疾病，骨无机盐与有机成分丢失，在发生过程中无明显征兆。

第四十四页，共七十页，2022年，8月28日

危险因素：

①遗传②细长身材③绝经后的年老妇女④绝经前双侧卵巢切除⑤缺乏运动⑥嗜烟嗜酒

第四十五页，共七十页，2022年，8月28日

病因病理

①内分泌因素性激素生成减少骨形成延迟或减少，分解增加②营养蛋白质+钙进食减少蛋白质摄入不足肠道吸收能力减弱血钙减少甲状旁腺素分泌增加骨钙外流③废用因素

第四十六页，共七十页，2022年，8月28日

方法：

①雌激素的药理作用及副作用

药理作用：促进肌肉蛋白质的合成，加强钙盐沉着降低血浆胆固醇，减轻主动脉粥样硬化

副作用：

长期服用刺激子宫内膜增生，增加子宫内膜癌发生的危险性

第四十七页，共七十页，2022年，8月28日

②使用方法口服、皮下植入、肌肉注射等

③方案

*

单纯雌激素治疗子宫切除的妇女；具有心脏病危险因素

*雌激素与孕激素联合④禁忌症

绝对：乳腺癌，子宫内膜癌，怀孕相对：未明确诊断的阴道出血

第四十八页，共七十页，2022年，8月28日

（五）周期性健康检查

定义

针对就诊者由医生根据其年龄、性别、职业等健康危险因素为个人设计的健康检查计划。

第四十九页，共七十页，2022年，8月28日

优点：

①针对性和个体化倾向②提高工作效率③更合理地利用卫生资源④较高的科学性和有效性

第五十页，共七十页，2022年，8月28日

原则①必须是社区的主要疾病和健康问题②好发的高危人群③无症状期治疗比症状期才治疗有效果④有效的防治措施⑤方法简便易行符合成本第五十一页，共七十页，2022年，8月28日

40岁的家庭妇女，根据以下方面去制订健康检查计划①40岁以上成人好发疾病②40岁以上女性会有什么特殊问题③家庭妇女会有什么特殊问题④根据此人的具体健康状况，预测以后⑤设计周期性健康检查表，40-65岁第五十二页，共七十页，2022年，8月28日（六）临床营养指导

营养素概念：

人体为维持生存和健康,保证生长发育和体力劳动所必须的来自外界以食物形式摄入的物质。营养素功能1.满足机体生长发育和组织修复的需要。2.供给热能。3.维持和调节正常生理功能。第五十三页，共七十页，2022年，8月28日

营养素的种类：

蛋白质脂类碳水化合物无机盐和微量元素维生素

第五十四页，共七十页，2022年，8月28日营养素需要量和供给量营养素需要量

维持人体正常生理功能所需要营养素的数量。又称营养素生理需要量。营养素供给量

为满足机体营养需要，每日必须由膳食供给的各种营养素的数量。第五十五页，共七十页，2022年，8月28日合理营养：每日膳食中含有人体所需的各种营养素，且数量充足，相互间比例符合机体生理需求。第五十六页，共七十页，2022年，8月28日

平衡膳食

*

必须供给人体需要的各种营养素和 热能，且比例平衡

*膳食制度合理

*食物的储存、加工烹调合理*食物应对人体无毒害第五十七页，共七十页，2022年，8月28日中国居民膳食指南 食物要多样 饥饱要适当 适量鱼肉蛋油脂要适量 多吃牛奶豆制品食盐要控制 饮酒要节制 食品要卫生原则：营养、卫生、科学、合理第五十八页，共七十页，2022年，8月28日平衡膳食宝塔油盐类奶、豆类鱼、肉、禽蛋蔬菜、水果粮食类

油<25g

盐<10g

鲜奶200g

豆类食品50g125g~200g

多吃鱼类、海产品蔬菜400~500g

水果100~200g300~500g

粗细搭配

第五十九页，共七十页，2022年，8月28日

糖尿病人的营养指导

①控制总能量摄入②碳水化合物：50-60%，以多糖为主③脂肪：25-30%，限制饱和脂肪酸④蛋白质：12-20%，动物蛋白﹥1/3⑤维生素与无机盐：B族、C、锌⑥膳食纤维：20克

第六十页，共七十页，2022年，8月28日

①提高对胰岛