关节置换的新概念

关节置换的新概念第一页，共五十八页，2022年，8月28日HipArthroplasty:I.Introduction

A.

Demographics◆Morethan220,000fracturesofthehipoccureachyearinNorthAmerica.◆Cost-greaterthan9billiondollarhealthcarecostsperyear.◆eterogeneouspatientpopulation-somepatientsareactivecommunityambulatorsbutmanyarenursinghomeresidents.

B.Issues◆Optimaltreatmentofdisplacedfemoralneckfracturesremainscontroversial.◆Generalagreementthatpatientsregardlessofagewithnon-displacedorvalgusimpactedfractures(stable)willbetreatedwithinternalfixation.◆Generalagreementthathealthypatients60yearsoryoungeraregoodcandidatesforinternalfixation.◆However,treatmentofpatientsolderthan60yearsofageiscontroversial.

C.TreatmentOptions◆Internalfixation◆Arthroplasty第二页，共五十八页，2022年，8月28日II.Questions

1.Whichpatientswithdisplacedfemoralneckfracturesshouldbetreatedwithinternalfixation?◆Factorsthatshouldbeconsideredincludeage,fracturetype,activitylevelandoverallhealth

2.

Shouldpatientsbeingtreatedwithanarthroplastyprocedurereceiveaunipolar,bipolarortotalhiparthroplasty?

3.

Isthereevidencebasedinformationtosupportthesedecisions?第三页，共五十八页，2022年，8月28日III.InternalFixationversusProstheticReplacementA.ClinicalData

1.ObservationalStudies

◆Valuelimitedbyretrospectivedesign,potentialselectionbias

2.Randomizedtrials◆Biasdecreasedbyrandomization◆However,randomizedtrialsassessedavarietyofdifferentarthroplastyoptionswhichmaynotbeclinicallyrelevanttoday◆Smallsamplesize:limittheabilityofthesetrialstoprovidedefinitiveguidancefortheorthopaedicsurgeon第四页，共五十八页，2022年，8月28日B.MetaAnalyses(Cochranedatabase,Bhandarietal)

1.SummaryResultsofMeta-Analyses◆Arthroplastyreducestheriskofrevisionsurgery.◆Internalfixation-decreasedbloodloss,operativetime,bloodtransfusionandriskofdeepwoundinfection.◆Unfortunately,nodefinitivedifferenceswerenotedwithrespecttomortality,degreeofresidualpain,orfunctionallevelsbetweenthetwotreatments

2.PrimaryArthroplastyVersusEarlySalvageAfterFailedInternalFixation◆Conclusions:Patientsundergoinginternalfixationforadisplacedfemoralneckfractureneedtobeinformedthatifthistreatmentfailsandthatifacementedhipissubsequentlyperformed,theresultsmaynotbeasgoodasaprimaryhiparthroplasty.(McKinleyandRobinson,JBJS,2002)第五页，共五十八页，2022年，8月28日IV.TreatmentRecommendationsA.InternalFixationVersusArthroplasty

1.Youngandhealthypatients(lessthan60yearsofage)internalfixation2.Olderpatients-70yearsofageorolder-arthroplastydependingonactivitylevel,overallhealth,bonestock3.61-70yearsofage-grayarea,decisionshouldbemadebaseduponabilitytoobtainreduction,bonequality,generalhealth,activitylevelandoccupation.

第六页，共五十八页，2022年，8月28日V.ArthroplastyOptionsForTreatmentofDisplacedFemoralNeckFracturesA.TreatmentOptions

1.Decisionsregardingtreatmentshouldbebasedonage,activitylevelqualityofbonestockandoverallhealthofthepatient.2.PatientsresidinginnursinghomesthatarenotcommunityambulatorsareprobablybesttreatedwithaunipolararthroplastyaslongasthehipjointisfairlywellpreservedB.UnipolarVersusBipolar

1.Assessedinanumberofrandomizedtrialsandretrospectivereviews.

◆Studiesdonotfindadifferenceinoveralloutcomesorcomplicationratesbetweenunipolarandbipolararthroplasty◆Theextracostmaynotwarranttheuseofbipolarendoprosthesisinelderlypatients.第七页，共五十八页，2022年，8月28日C.CementedVersusUncementedArthroplasties1.Assessedinanumberofrandomizedstudiesbutthesestudiesweresmallandtheyareofvariablequality.2.Ingeneral,cementedprosthesestendtoprovidebetterpainreliefbutitisnotclearifthisoffsetsthepotentialdisadvantagewithrespecttocardiopulmonaryissueswhenusingcementinelderlypatients.D.TotalHipArthroplasty-Indications1.Patientswithmoderatetoseveredegenerativechangesofthehip.2.Basedontheavailabledata,itisdifficulttodetermineifolderpatientswithafemoralneckfracturewillbenefitfromaTHA.第八页，共五十八页，2022年，8月28日髋关节成形术I．髋关节成形术A．人口统计学1．220000多例髋关节骨折发生于北美（每年）2．费用，每年消耗900亿美元的保健费。3．异源病人人口，有的病人是社区积极的活动者，有不少则是养老院的居住人员。B．焦点1．乐观治疗股骨颈移位仍有争论2．一般的共识是不论病人的年龄，只要是非移位或外翻型骨折可采用内固定治疗3．一般的共识为60岁或不到60岁的健康病人可作为内固定的候选人。4．于60岁以上的病人能否治疗尚有争论。C．治疗方式1．内固定2．关节置换术第九页，共五十八页，2022年，8月28日II．问题1．哪些股骨颈移位的病人适宜做内固定？◆选些因素包括年龄、骨折类型、活动水平和整体健康状况2．经成形术的病人能否接受单极、双极或全关节成形？3．有没有证据可支持以上的决定？

第十页，共五十八页，2022年，8月28日III．内固定与假体置换对比A．临床资料1．观察研究2．任意试验◆由于任意性偏差下降◆但正因为任意试验才有不同方式的成形术，这些方式在现今的临床上互不相关。◆少量的标本数目限制了这些试验可以提供对骨外科明确的指导。B．总结结果◆成形术减低修正手术的风险◆内固定——降低血丢失，手术时间，输血和深部伤口的风险◆可惜的是以上两种手术之间没有明确的有关死亡率，术后疼痛程度，功能恢复水平的差异。2．原发成形术对比内固定失败后早期挽救◆结论：因股骨颈骨折而移位作内固定的病人应被告知如果此法治疗失败，如果水泥髋关节手术施行，效果没有象最初成形术那样好。

第十一页，共五十八页，2022年，8月28日IV．治疗推荐固定对成形术1．年轻的、健康的病人（不足60岁）宜内固定。2．老年病人（70岁及以上者）宜成形术，视活动水平、整体健康状况、骨储备而定。3．60~70岁病人属于灰色区，手术的决定应据能否得到恢复骨的性质，一般健康状况，活动水平和职业。

第十二页，共五十八页，2022年，8月28日V．治疗移位股骨颈骨折的成形术方式A．治疗方式1．手术应据年龄、活动水平，骨储备性质及病人整体健康状况2．养老院的病人，不是社区活动者，可能是单极成形术的最佳治疗对象，只要髋关节保存得相当好。B．单极对双极经多次任意试验和反馈得出以下观点◆研究没有发现两者在总体结果和并发症率方面有差别◆老年病人负担不起双极内置假体和额外负担

第十三页，共五十八页，2022年，8月28日C．水泥对非水泥成形术1．经一些任意研究，而这些研究的规模小，有许多可变因素2．一般情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，由此而发生另一可能的不利，掩盖了病人的心肺问题。D．全髋成形术一适应症1．本度重视髋关节退行性变2．无炎症性关节炎史并伴退隐病变者3．据现有资料难以确定年龄大的股骨颈骨折患者能从THA中获得好的疗效。

第十四页，共五十八页，2022年，8月28日

非骨水泥假体手术适应证的放宽，更能适应于年轻、活动量大的病人，选择非骨水泥的假体为合适的患者进行初次置换。假体的固定是否确切，涉及到假体的固定方式，骨长入以及假体表面处理，假体属于近端压配或是远端压配的固定方式会直接影响股骨的重建，取决于假体植入后股骨的应力传导和应力遮挡，由于近端承载应力，造成股骨近端的增生肥大；而远端由于应力在沿着假体和骨皮质传导的过程中，造成远端的应力遮挡，导致股骨远端骨吸收。如何使植入假体后的股骨在应力的传导方向上与正常股骨相似，即如何使假体的生物力学性质更接近于正常，远期稳定都是靠骨长入来完成的。如何能增加骨长入的能力，许多人在假体的表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及复合型等进行尝试，研究表明，微孔面的骨长入可能性最大，但是微孔的孔隙应确定在50~200μm时骨长入的几率最大，又有人在微孔的表面进行了羟基磷灰石（HA）的喷涂，为骨长入提供支架，也取得第十五页，共五十八页，2022年，8月28日了很好的效果。现有一种新型的工艺为电化学喷涂，其基本原理就是将喷涂物进行电解，让其以离子状态贴附在假体柄表面，不仅使喷涂物的厚度十分均匀的贴附在假体表面，而且可以保证与微孔之间没有空隙，真正起到了骨长入传导的作用。大腿痛是应用非骨水泥假体后最常见的问题。文献报道大腿痛的发生率在4~33%。原因一般认为是由于股骨假体远端对骨皮质在压力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨内压增高所致，大腿痛的症状会在术后初期较明显，后期会逐渐减轻或消失，对于顽固性的大腿痛，只能靠翻修手术去解除。如何减少大腿痛的发生率，是假体设计的问题，这集中体现在设计时要求假体远端必须压配以期获得足够的即期稳定。由于使用非骨水泥假体的病人大多数具有年轻、活动量大的特点，造成了作用于假体与骨质接触界面之间所承受的应力增加、剪切力矩增加、假体之间发生撞击，活动量大还可增加金属与聚乙烯的磨损碎屑，这些都是导致假体松动的原因，所以翻修对于特定的病人来讲有时是不可避免的。第十六页，共五十八页，2022年，8月28日适应证：◆活动量大，较年轻的患者◆骨质生长潜能良好◆无明显的骨质疏松◆标准的髋关节正侧位X光片显示骨骼无畸形◆手术医生对非骨水泥全髋关节的理解也是非常重要的选择因素第十七页，共五十八页，2022年，8月28日禁忌证：◆急、慢性感染（局部感染或全身感染）◆髋关节有骨质缺损的情况◆股骨正侧位形态有明显的异常和畸形◆病人有严重的骨质疏松◆不能进行配合的病人

第十八页，共五十八页，2022年，8月28日术后容易发生的问题：假体松动：是置换术后最常见的并发症感染：是关节置换术后最严重的并发症脱位：全髋关节置换术后较常见并发症骨折：可以发生在术中，也可见于术后第十九页，共五十八页，2022年，8月28日预防术后关节脱位的措施：◆正确放置假体位置◆尽量保证关节周围软组织张力◆术中安装假体之前充分利用试模检查关节的活动度◆术后避免过度内收屈髋的动作◆术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间第二十页，共五十八页，2022年，8月28日假体颈领的生物力学评价作用在股骨上的生理性张应力是由生物负荷决定的，张应力通过股骨头以大约16º的角度作用于股骨上。股骨所受到的压力，主要有张力和弯曲应力，其合力是由生理负荷、负荷作用的角度、颈干角以及股骨颈自身长度决定（图1）。股骨假体的植入会改变这种正常的压力，由于股骨颈的切除，张力轨迹被横断，股骨近端外侧的正常张应力不再存在（图2）。如果股骨能保留符合自然生理张力的外形，假体可以得到长期固定，并且可以使更多的负荷直接传递下去。同短柄、窄接触面的假体相比，符合股骨生理形态，在内外负荷传递侧具有宽阔、圆形接触面，这样的长柄（170mm）假体会有更合理的负荷分布，对于股骨来说，支撑假体的颈领有着非常重要的作用。

第二十一页，共五十八页，2022年，8月28日Niedder发现在使用St.Georg长柄（170mm）、柄横截面宽、有宽大的颈领支撑在股骨上的假体的病例中，10年后只有3~4%发生股骨距吸收。在股骨固定假体不依靠颈领来支撑，广义上讲，必须依靠工程上所说的锥形接触，在工程领域中，此类接触期的长短是可以计算出来的，因为材料特性是确定的，两种组件的设计是匹配的，但活体骨骼上，这种估算是不存在的。第二十二页，共五十八页，2022年，8月28日

假体柄越短，假体固定的区域也就越小。结果，水平分力就会分布到较小的区域，这样会使单位面积上产生高的应力。长柄假体（170mm）水平分力分布在一个较为宽大的区域，这样可以保护起固定作用的“悬空”假体，并且起到控制负荷通过股骨颈传递，接近自然的、生理的力的传递。第二十三页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换术中，骨水泥柄的使用：◆老年病人◆骨质疏松患者◆股骨结构为C型者，指：过股骨小粗隆的中点A点，作水平面的平等线与外侧皮质有交点B点，在AB平面以下7cm处的股骨内侧皮质为D点，如AB：CD=1，则这样的结构称为股骨构为C型，则亦可以使用骨水泥柄。第二十四页，共五十八页，2022年，8月28日骨水泥柄的优点：◆各种髓腔都可以使用◆对骨质疏松者尤为适用◆有感染风险者亦可使用骨水泥的反应：◆在骨水泥分子聚合时的反应，在其从液态变成固态时的中间阶段“面团期”置入，反应较小。◆对肝脏的毒性反应，损害肝功能。◆对心脏传导系统的反应，使心跳停搏◆血压下降发生休克防止骨水泥反应的措施：◆术前扩容、输液◆置入骨水泥时，需在面团期◆骨髓腔的处理，扩大脉冲式的冲洗，将髓腔内的血与脂肪滴冲光。◆应用第三代的骨水泥质量好。第二十五页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换术后感染的诊治：早期和近年关节置换感染率的研究◆欧洲全髋置换初期感染率（Charnley）：6.8%◆北美全髋置换初期感染率（Willson）：11%◆北美学者提出：普通手术室+常规用预防性抗生素◆Charnley提出：超净（单向层流）手术室第二十六页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换术后感染的诊治：一、髋置换术后感染流行病学预防性抗生素研究（Lidwell）接受预防性抗生素治疗感染率：0.6%未接受预防性抗生素组感染率：2.3%普通手术室与超净手术室的调查：普通手术室THA（用抗生素）感染率由3.4%降至0.8%超净手术室THA（用抗生素）感染率由1.2%降至0.3%结论：普通手术室与超净手术室，应用抗生素后两组感染率无统计学上的差别

第二十七页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换术后感染的诊治：二、人工关节术后感染的细菌学研究◆大多数分离出革兰氏阳性细菌，90%为葡萄球菌两大组全髋术后感染的研究（美）表皮葡萄球菌分别为49%和45%金黄葡萄球菌分别为40%和23%◆革兰阴性杆菌为15%，常为混合感染◆厌氧菌约为20%（过去），近十年为7~10%，最常见为消化球菌（PetococusSP）

第二十八页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换术后感染的诊治：三、人工关节术后感染的诊断全髋关节术后感染的分期分三期（依发病时间、临床症状）

早期：典型的术后感染症状感染性血肿→表浅感染→深部感染

中期：术后持续性疼痛，深部感染诊断延迟至术后为6~24月

晚期：置换后髋不痛

感染发生在术后2年以后

第二十九页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换术后感染的诊治：四、人工关节术后感染的治疗翻修术中改变手术的指征：◆术中发现有脓液◆如有混浊性脓液或肉芽组织存在应做涂处片或组织做冰冻切片检查◆涂片阳性或冰冻切片检查肉芽组织有急性炎症表现应中止手术结论：凡能证明有活动性感染存在时应考虑改行二期置换第三十页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换手术中不保留后交叉韧带

后交叉韧带的功能限制胫骨后移膝关节屈曲时，增加张力膝关节屈曲时，产生向后滚动现象保留后交叉韧带的全膝关节置换优点：提供正常的功能，尤其是爬楼承担胫股关节的切应力，保护假体和骨界面稳定保留后交叉的人工全膝关节置换缺点：外科手术暴露要求高严重畸形患者不适用胫骨和股骨的顺应性欠佳，增加磨损第三十一页，共五十八页，2022年，8月28日PCL切除的优点：向后滚动◎后交叉韧带产生正常的向后滚动现象◎运动学研究发现：在屈曲110度范围内，内侧髁不产生向后滚动◎由于胫骨骨旋，外侧股骨髁向后滚动

PCL切除的优点：稳定性◎在伸膝和屈曲90度位，平衡关节间隙，可以用获得良好的稳定性◎纠正内外翻容易

PCL切除的优点：步态◎在平地上术后步态没有差别◎爬楼功能没有明显可检测到的差别◎前倾，屈曲度减少，可能导致胫骨假体载荷减少第三十二页，共五十八页，2022年，8月28日PCL切除的优点：假体应力◎理论上，PCL承载对临床影响较小◎不保留后交叉韧带的假体松动率与不保留者相近

PCL切除的优点：减少磨损◎PCL切除有利于改善胫股关节假体表面的顺应性

第三十三页，共五十八页，2022年，8月28日肩关节置换术手术指征：

肩关节骨性强直

肩关节类风湿性骨关节炎

骨关节炎

创伤性肱骨头粉碎性骨折（关肩置换）禁忌症：

肩部及全身感染者

肢体瘫疾者

神经源性关节病

上肢功能有丧失者。（术后不能主动活动者）

由肩关节周围软组织或股腱病变而丧失活动功能者，如肩周炎者。

第三十四页，共五十八页，2022年，8月28日手术注意点：◆病人体位，与一般肩部手术相同，术肩抬高25º~30º。◆手术切口与显露：锁骨外1/3喙突与角肌止关保留肩胛下肌的长度，不能损伤腋神经。◆肱骨髓腔扩髓：于肱骨结节向沟上方1.5cm处、肱骨头前外侧方向肱骨纵轴方向钻孔，用锥形髓腔钻装上T型手柄，从小号开始扩髓，引皮质有阻力为止。◆安装肱骨头截骨导向器，测量肱骨头后倾角，安装肱骨头截骨导向尺，切除肱骨头，放置肱骨肢体试模。◆肩胛盂的准备：术前摄片要求：肩胛盂的轴位片，CT在三维重建，层扫描，MRI检查，来了解肩胛盂的中央部位，从盂唇边缘切除关节囊，找到盂的中央部位，使用关节盂中心定位器，选定盂的大小，切除关节盂软骨面，打磨成形，开槽，置入合适的关节盂，再置入肱骨假体使肩关节复位，缝合肩胛下肌。术后处理：术后第1天，作肩关节被动活动，站立位的摆钟活动和卧位的，外展及外旋活动。术后2~4天出现，14天可达肩关节0º位。

第三十五页，共五十八页，2022年，8月28日羟茎磷灰石双涂层特点：

表面粗糙度为21±0.95微米。

微孔直径为由内向外：9.23~480.3微米

微孔涂层的平均百分比由内部的14.9%到外表面的73.3%

厚度为35~150微米，结度为50~60%的茎磷灰石表面加入微孔的粗糙面上。优点：

保证假体的早期固定

有足够的微孔保证外骨的生长，使假体稳定。

提高假体与骨接触面的机械固定，有利于骨的修复过程。

使病人可以早期活动。第三十六页，共五十八页，2022年，8月28日高分子聚乙烯内衬特点：

可腔模压制造

有更好的融凝聚合力

纯度好，分子量很高的一种树脂。

有更高的极限强度，增加耐磨性。

优点：

金属臼杯的紧密压配，降低内怀与臼之间的微动。

使内衬与金属怀之间达到最大程度的匹配，减少塑性变形，减少二层之间的活动度，从而减少聚乙烯磨屑的产生。

增加怀与髋臼的稳定性。

聚乙烯内衬有不同的规格，22mm、26mm、28mm、32mm，适应各种不同的选择。

第三十七页，共五十八页，2022年，8月28日髋臼返修时生骨蛋的的运用：无菌松动是THA术后一种长期的并发症，必须要有自体骨的移植，有三个因素影响到臼的重建。◎继发微粒碎片之后的骨丢失◎适应性骨垂塑和应力摭盖现象。◎继发于假体的大小，材料的性质和其表面的特性。◎假体与骨接触面上界面应力的不平衡。骨吸收的潜在原因是关节内高分子聚乙烯或金属，或陶瓷周围有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术应把取出微粒为焦点，并用异体或自体骨填充缺损处，RobertL，提出使用生骨蛋白来治疗骨的缺损，生骨蛋白提供多孔的三维结构，这种结构向骨内生长，主要是由磷酸成份，植入体内时变硬，能抗压力，但不能抚切变和扭转，骨蛋白可以在植骨时作为一种辅助材料，促进植骨的愈合。

第三十八页，共五十八页，2022年，8月28日DVTProphylaxis:BetterLivingThroughChemistry–OpposesPaulA.Lotke,M.D.Duringthepastdecade,theprevalenceofsymptomaticpulmonaryemboliaftertotaljointsurgery,hasbeenreducedtolessthan1%,andtherateoffatalpulmonaryemboliisonly0.1to0.2%.Thisprevalenceissurprisinglysimilarwithmostprophylacticregimens.Thisreductionisbelievedduetoearlymobilization,betteranesthesiaandshortersurgicaltimes.Despitetherelativelylow-incidenceoffatalpulmonaryemboli,thedebatecontinuesastothebestmethodstopreventthromboembolicdisease.第三十九页，共五十八页，2022年，8月28日Mostofthecurrentrecommendationsforprophylaxisarebasedonthevenographicevidenceofdeepvenousthrombosis,yettheredoesnotseemtobeadirectcorrelationbetweenthepresenceofDVTandPE.AproportionatereductioninDVTdoesnotresultinasimilarreductionintheprevalenceofpulmonaryemboliorfatalPE.Therefore,DVTmaynotbeanappropriatesurrogatemarkerforthepatientsatriskforpulmonaryemboli,andleadustoquestiontherecommendationsbasedsolelyonDVT.Whilepulmonaryembolismisrecognizedtobearisktopatientsaftertotaljointarthroplasty,itiscurrentlysignificantlylowerthanpreviouslythoughtandmustbebalancedagainsttherisksofpotentialbleedsfromchemotherapeuticprophylacticagents.Thebleedingcomplicationscanbeincreasedanywherefrom2%to5%.第四十页，共五十八页，2022年，8月28日Aspirinisknowntoinhibitplateletfunctionimmediatelyandcompletelyfortheentirelifespanoftheplateletandhasbeeneffectiveinreducingthrombiforavarietyofclinicalproblems.ItappearstoprotectpatientsfromPEwithminimaladdedrisks.Ourevaluationof2.850consecutiveprimarytotalkneeshasshownafatalpulmonaryembolismrateof0.1%inpatientsusingaspirin,325mgtwiceadayfor6weeks.Thiscomparesfavorablytootherregimens.Balancingourresultswithaspirin,alongwithearlymobilization,morerapidsurgery,betteranesthesiaandreducedbleedingrisks,wecontinuetorecommendaspirinasourchemoprophylacticagentofchoice.第四十一页，共五十八页，2022年，8月28日预防DVT（深静脉血栓）在过去10年中，在全关节手术之后发生有症状的肺栓塞减少到？，因其死亡率只是0.1~0.2%，这种结果与大多数预防方案惊人相似，减少原因于早期活动，麻醉效果较好和手术时间较短，尽管致命肺栓塞的发生率相对较低，关于预防血栓栓塞该用什么最好的方法仍有争论。现在大多数推荐为预防的方案基于深静脉血栓所见症状，但DVT的存在和PE之间并没有直接的关联，DVT的成比例的下降并不意味着PE的发生也同样会下降，因此不能把DVT作为有PE危险的病人的替代标志，不禁要问基于单—DVT的方案是否现实。

第四十二页，共五十八页，2022年，8月28日

虽然全关节手术之后的病人被认为会发生PE高风险，但比之过去已低许多必须应用化疗预防药物抵抗可能的出血危险，出血并发症在任何部位都有增加2%-5%的危险。

Aspirin已公认能立即完全在整个生存期抑制血小板功能，并有效地减少各种原因引起的血栓，它可以使患者防止PE只有极小的风险，在2850例原发全膝关节患者中用Aspirin的病人因PE死亡仅是0.1%股骨为325mgbid，6周，比起其它治疗方案要比得多。

第四十三页，共五十八页，2022年，8月28日70年代用小剂量的肝素来预防深静脉血栓。

80年代用小剂量的华法林来防止血栓形成。

90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制剂，Xa抑制剂。据美国的资料，如不采取预防措施，则50%下HR病人，60%TKR病人全发生DVT。使用华法林后危险性下降了20~25%，使用低分子肝素比华法林的使用好50%，使用Xa抑制剂fondaparinax比低分子肝素提高疗效55%。Aspirin对降低肺动脉的栓塞有特效。

第四十四页，共五十八页，2022年，8月28日全髋关节置换术中：◆光滑假体柄与粗糙假体柄的不同：同时植入同一个病人，25小时后，双侧假体的分层扫描：表面光滑假体柄表面粗糙假体柄假体与骨表面：完全失去连接与骨连接，无透亮线有无移位：无移位无移位横向移位：无无纵向下沉：10-20cm表面有擦迹2-3cm◆假体与骨的接触面的程度或与骨水泥界面的接触，是人工假体寿命的关键所在。

第四十五页，共五十八页，2022年，8月28日◆假体的几何形状与假体界面在受力后的蠕动，可以引起假体周围的骨吸收，或使骨水泥失去与假体的连接，引起应力集中，导致假体的松动或移位。◆臼杯聚乙烯的磨损微粒可进入骨髓腔，达到磨损部位，导致应力集中，假体松动。金属微粒亦可以导致假体松动。◆骨水泥的厚度要大于3mm，才能使关节稳定。◆光滑的人工柄最好是无领的，它的下沉可以使股骨紧密接触。（在允许范围内）

第四十六页，共五十八页，2022年，8月28日讨论：骨水泥置入人工关节时，病人的死亡率如何？怎样来避免？◆骨水泥术中的死亡率为0.01%，与外伤、心脏、肺的功能及全身状况有关，提高氧分压及注意电解质的平衡可以减少其发生率。◆放入骨水泥时，由软→硬，

可使血压下降10——30mmHg

心率增加10——20次者，占20%

心率紊乱者1——5%◆发病突然，无先兆症状。◆目前，对关节置换术中，骨水泥反应而危及生命的问题的研究很少，文献资料不多。

第四十七页，共五十八页，2022年，8月28日◆需要搞清楚的问题：

骨水泥是什么？它的结构式如何？

骨水泥的反应是过敏？还是其它的原因？

骨水泥使用前可否做皮试？或其它的何种检查？

骨水泥的毒性反应是如何作用的？因放置于骨髓腔内或髋臼内，是如何作用到其它系统的？

与机体的免疫功能有否关系？

与创伤心肺功能的关系如何解释？◆骨水泥假体的失效因素较多，与其力学效应有关：骨水泥的技术分级A→D级骨水泥产品：1——3代骨水泥第1代失败率为：30%

第2代失败率为：5——10%

第3代失败率：L5%，使用远段加塞加压，扩容，假体位置放正确，少孔隙率。◆可吸收骨水泥

第四十八页，共五十八页，2022年，8月28日非骨水泥柄的远程效果◆的生物学固定◆再好的应力作用◆压配正确，力学作用无影响钛合金多孔表面柄的效果◆有效低的弹性模量◆与骨紧密结合◆减少应力遮盖现象◆孔直径在100——400cm圆锥形的非骨水泥柄◆应力遮盖的大腿痛，是目前未解决的问题◆磨损和微粒碎硝是各种并发症的原因股骨头坏死的病例：头坏死<40%可以作粗隆或骨盆截骨，改变其负重面股骨头坏死的表面置换术，适用于年轻人，头表面坏死小于50%，可作双筒型半髋关节置换术，条件是年轻，髋臼正常，但可以影响股骨头下应力的改变，导致早期松动，发生再次疼痛，磨损髋臼。第四十九页，共五十八页，2022年，8月28日股骨头坏死的全髋关节置换

老年人的股骨头坏死

创伤性关节炎

关节间隙的破坏髋关节发育不良的全髋关节置换术DDH：半脱位：<5%

轻度脱位：65%

全脱位：>100%第五十页，共五十八页，2022年，8月28日髋臼的问题：

髋臼变浅

倾斜度（髋臼角）增大

髋臼前上方缺损方法：提高髋臼的中心位置，上方植骨固定，髋臼自体植骨，提高植骨融合率，髋臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髋臼尽是达到解剖位置，不能过度前倾，使用股骨头自体植骨。股骨的问题：

发育不良

前倾角增大

股骨髓腔变小方法：可使用股骨组合式，假体，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短缩，可使假体置入。第五十一页，共五十八页，2022年，8月28日

羟基磷灰石涂层，多孔涂层与表面涂层钙磷盐，钙陶瓷涂层，能够使骨细胞直接长入，骨与植入物的连接作用机制目前不清楚。多孔表面直径100——400cm，可促使骨的传导，骨诱导，成骨作用，促进表面骨生长，促进骨沉积。羟基磷灰石的成份：α—磷酸三钙→正磷酸盐

β—磷酸三钙→焦磷酸盐涂层厚度：75μm—125μm，需作表面工艺喷浆过程，使假体与骨组