入院老人评价表

老人入住综合评估表2013年12月12日老人入住综合评估表第一部分：入住前调查一、个人基本信息姓名身份证号码性别□男□女社保卡号民族□汉口回□满口蒙其他文化程度□文盲口小学口初中□高中口大专口本科及以上出生年月曾从事职业□工人口农民口干部口科技□教师口医务口其他籍贯婚姻状况口未婚口已婚口丧偶□离婚户籍所在地省市 区/县 街区 楼 门号居住地址省市 区/县 街区 楼 门号邮编住宅电话移动电话宗教信仰□无口佛教口道教口回教口基督教□天主教□其他经济状况□退休金口子女补贴□亲友资助口其他收入□伤残津贴（档案编号： ）口其他补贴居住状况口独居口与配偶共住口与子女共住口与其他亲属共住口与朋友共住口与其他人共住（请注明）住房类型口产权房口租赁房口私房口养老机构□其他住宅日常照料・老人需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：口是口否•如是，谁帮助照料：口子女□配偶口亲友□其他医保信息医保定点医院 所在地

就医方式□家庭病房口医院（请注明名称）医疗费支付途径□医疗保险口公费医疗口自费口其他监护人姓名与老人关系监护人地址省市 区/县 街区楼门号邮编住宅电话移动电话联系人姓名家庭主要成员（在备注栏内以★显示主要联系人）姓名年龄性别与老人关系同住与否联系电话备注二、存在现状（有：在口内划“「”）序号症状无1—2次/周叁3次/周持续状态1口头痛2口头晕3口耳鸣4口耳聋5口心慌6口气短7口乏力8口胸痛9口食欲差10口胃痛11口腹胀

12口失眠13口多梦14口关节痛15口尿失禁16口便失禁17口便秘其他1819202122三、疾病史（有：在口内划"「'）疾病确诊日期确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定口白内障口青光眼口失明口耳聋口高血压病口脑梗塞口脑出血口动脉硬化症口中凤后遗症口高脂血症口冠心病□慢性支气管炎口哮喘

口慢性梗塞性肺病口糖尿病口胃溃疡口十二指肠溃疡口慢性胃炎口慢性肝炎□肾病□痛风□前列腺增生口骨折口慢性关节炎□帕金森氏症□老年痴呆口精神疾病口癌症口压疮□一级口二级口三级口四级口跌倒近1年次 是否导致伤害：口骨折口软组织□手术史其他四、日常用药药物过敏史：口无□有（请注明）日常用药记录序号药物名称剂量用 法备注给药途径给药时间

五、特殊照护项目口鼻饲口吸氧口腹膜透析口气管造痿口胃造痿口直肠造痿口机械辅助呼吸 口留置导尿口其他（请注明）日常生活习惯吸烟史□是：_支/日义__年一次/日一支/日口否： 口已戒—_年饮酒史口无 口有戒酒：口无口有饮酒种类：口葡萄酒口白酒口啤酒口黄酒饮酒次数:—_次/周饮酒量:_毫升/次饮食食物过敏史口无□有（请注明： ）

日餐次数:一次/日主食（米或面）食入量:—两/日喜欢的食物：不喜欢的食物：禁忌食物治疗饮食□低盐口低蛋白口低脂口高热量□糖尿病其他: 睡眠习惯午睡□无口偶尔□经常午睡 小时每晚就寝时间 时 分起床时间 时 分每日实际睡眠 小时卫生习惯口腔卫生饭后漱：口经常口不经常刷牙：口清晨口早上与睡前口早餐后□午餐后口晚餐后洗澡春季:_次/周夏季:_次/周秋季:_次/周冬季:一次/周不洗澡原因：口不习惯口无条件口行动不便活动方式行动状态口自由行口借助工具：口手杖口助行器口轮椅口卧床：口完全卧床口大部分实际卧床娱乐方式看电视□新闻□电视剧口体育栏目口戏曲口音乐阅读书写口阅览书报杂志口书法绘画聆听□新闻□电视剧□体育口戏曲口音乐棋牌□扑克□象棋口麻将手工□布艺口拼图其他：七、社会交往状态与亲友交谈口经常□偶尔口不交谈与邻居谈心交往口经常□偶尔口不交谈

参加社交活动口经常 口偶尔 口不参加八、近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响无有严重1退离休2本人严重病、伤3老伴病重4与老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顾者变动10邻居不和11子女生活受挫12与子女不和13好友去世14经济困难15财产重大损失16法律纠纷17其他第二部分生存能力评估一、日常生活能力评估（ADL）

评估项目正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.在合理时间需要别人协自己取食困正常 0分口进食内，独立使用餐具将食物送入口中。咀嚼、吞咽助，如切碎、搅拌等或只能使用汤匙进食难，完全需要别人帮助或耗费时间过长轻度依赖1分口中度依赖3分口重度依赖5分口2.能独立完成需要部分协完全需要帮正常 0分口个人卫生洗头、洗脸、洗手、刷牙、梳头、剃须等个人卫生活动助或只能完成部分活动助轻度依赖1分口中度依赖3分口重度依赖7分口3.能够独立完需要部分帮完全需要帮正常 0分口洗澡成洗澡助助轻度依赖1分口中度依赖3分口重度依赖7分口4.能独立完成在别人的协完全需要帮正常 0分口穿脱衣裤穿脱衣裤鞋袜助下，能独立一半以上的动作助轻度依赖1分口中度依赖3分口重度依赖5分口5.能独立完成基本上能自经常失禁，完全失禁，正常 0分口如厕如厕，大小便行如厕和使需要别人协完全需要别轻度依赖1分口及大小便能自我控制用便盆，偶尔失禁（每周不超过一次）；大小便能自我控制，需要别人协助。助才能如厕或使用便盆人帮助中度依赖3分口重度依赖5分口10分口6.能独立完成需要轻扶或需要用力协卧床不起，正常 0分口移动站立、床椅转扣头指导等助才能站完全需要帮轻度依赖1分口移、行走（45米以上）、上下楼梯等轻微协助立、行走，不能上下楼梯助才能移动中度依赖5分口重度依赖10分口二、日常生活活动能力评估（IADL）

评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.使用电话独立使用电话，包括查电话簿、拨号等仅能拨熟悉的电话号码仅会接电话，不会拨电话完全不会使用电话或不适用正常0分口轻度依赖1分口中度依赖2分口重度依赖3分口2.外出购物独立完成所有购物需求独立购买日常生活用品每次外出购物都需要有人陪完全不会外出购物正常0分口轻度依赖1分口中度依赖2分口重度依赖3分口3.烹饪能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜，如果提供材料，能独立烹饪能将已经做好的饭菜加热完全需要别人的帮助正常0分口轻度依赖1分口中度依赖2分口重度依赖3分口4.料理家务能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等能做较简单的家务，但达不到可接受的整洁程度完全需要别人帮助正常0分口轻度依赖1分口中度依赖2分口重度依赖3分口5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常 0分口轻度依赖分口中度依赖1分口重度依赖2分口6.外出能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出外出需要有人陪同协助完全不能外出正常0分口轻度依赖1分口中度依赖2分口重度依赖3分口7.力服用药物能按照医嘱在正确时间正确服用药物需要提醒或少许协助如果别人事先准备好药物，能自行服用不能自己服用药物正常0分口轻度依赖1分口中度依赖2分口重度依赖3分口

8.处理财务能独立处理财务只能处理日常生活用品的购买完全不能处理财务正常0分口轻度依赖1分口中度依赖分口重度依赖2分口根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：不能自理（高等依赖），得分41分以上；半自理（中度依赖），得分11-40分；自理（轻度依赖和正常），得分1-10分。三、认知能力（简易智能，SSME）评估序号内容评分1请说出今天什么年份？102现在是什么季节？103现在是什么月份？104今天是几号？105今天是星期几？106咱们现在是在哪个城市？107咱们现在是在哪个城区？108这个住地（或单位）在哪条街道上？109咱们现在是在哪一层楼1010这里是什么地方10现在我告诉您三样东西，我说完后，请您重复：11树1012钟1013汽车10现在请您从100减7,然后从所得数减下去，将答案告诉我，知道我说停为止14100-7=?93101593-7=?86101686-7=?79101779-7=?72101872-7二？6510停！现在请您重复一遍我让您说过的两样东西19树树1020钟钟1021汽车汽车10

22（检查者出示自己的手表）请问这是什么？手表1023（检查者出示自己的笔）请问这是什么？笔1024请您跟我说：“四十四只石狮子”1025（检查者出示“请闭上您的眼睛”的卡片）请您念一念这句话，并按上面的意思去做1026（我给您一张纸，请您按我说的去做）用右手拿着这张纸1027用两只手把它对折起来1028放在您的腿上1029请您给我写一个完整的句子（在空白的地方）1030请您照着这个样子（圆形或方形）把他画下来10评定痴呆的界限值分 组得分实际得分评定者签字文盲组（未受教育）17分小学组（教育年限W6年）W20分中学或以上组（教育年限＞6年）W24分注：正常;27-30分（最高分：30分） 异常：13-23分中度异常：5-12分 异常：V5分第三部分医学评估一、医学检查1.一般项目身高 厘米体重 公斤心率 次/分呼吸 次/分脉搏 次/分血压/毫米汞柱胸围：cm腰围：cm腹围：cm2.内科（1）心血管系统心脏试诊查心前区隆起：口无口有心尖搏动：口正常口未见口增强口弥散部位：心脏触诊心尖搏动：口正常口增强口抬举感口触不清震颤：口无口有（部分和时期）心包摩擦感：口无口有心脏叩诊心界：口正常口异常心脏听诊心律：口正常口异常心音：口正常口异常病理性