XXXX溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证识

溃疡性结肠炎诊断与治疗

欧洲循证共识（第二版2012）

定义与诊断定义与诊断目前主要治疗措施特殊情况下的治疗措施主要内容定义溃疡性结肠炎炎症性肠病未分类型未定型结肠炎病变分布类型类型分布具体情况描述E1直肠仅限于直肠（直肠乙状结肠交界处远端）E2左半结肠仅限于结肠脾曲远端E3广泛型累计结肠脾曲近端（包括全结肠炎）起病A1：<16岁A2：16-40岁A3：>40岁疾病活动性缓解轻度中度重度“重症结肠炎”优于“爆发性结肠炎”Truelove和Witts标准轻度中度重度血便次数/天<4<=4并符合下列条件>=6且脉搏<90bpm<=90bpm>90bpm或体温<37.5℃

<=37.8℃>37.8℃或血红蛋白>11.5g/dl>=10.5g/dl<10.5g/dl或ESR<20mm/h<=30mm/h>30mm/h或CRP正常<=30mg/l>30mg/l蒙特利尔评分标准S0缓解S1轻度S2中度S3重度排便/天无症状<=4>4>=6和出血可能有有有脉搏完全正常轻度或无全身毒性反应征象>90bpm或体温正常>37.5℃或血红蛋白<10.5g/dl或ESR>30mm/hMayo评分Mayo指标0123排便次数正常1-2次/天3-4次/天5次/天直肠出血无血丝明显血便以血为主粘膜正常轻度脆性中度脆性自发性出血临床医师综合评价正常轻度中度重度溃疡性结肠炎内镜评分评分0123Baron正常：粘膜色泽正常，血管网清晰，无自发性程序U额，无接触性出血异常，无出血：表现为0-2分之间中度出血：表现为接触性出血，无自发性出血重度出血：首次检查时镜端前自发性出血以及轻度接触后出血Schroeder正常或无活动性病变轻度（红斑，分离的血管网，轻度脆性增加）中度（明显充血红斑，血管网消失，脆性明显增加，糜烂）重度（自发性出血，溃疡）Feagan正常，年蘑菇和，血管网清晰，无脆性改变粘膜粗糙呈颗粒状，血管网消失，充血，无脆性增加除了1分表现外，还有脆性增加，无自发性出血除了2分表现外，还有自发性出血缓解：症症状完全全消失及及内镜下下粘膜愈愈合。临床：排排便<=3次/天，且不不伴有出出血，无排排便窘迫迫感应答：临临床状况况与内镜镜检查结结果均有有改善。。指活动性性指标较较前减少少30%以上，同同时直肠出出血减少少，且内内镜评分分下降。。复发：达达到临床床缓解后后出现临临床症状状再发。。直肠出血血、排便便次数增增多及内内镜下粘粘膜异常。。早期复发发：3月内。复发类型型偶发：<=1次/年频发：>=2次/年持续：活活动性UC症状持续续存在，，无缓解解期概念激素难治治性结肠肠炎泼尼松龙龙0.75mg/Kg/d*4周，病情情仍处活活动期激素依赖赖性结肠肠炎（以以下之一一）虽缓解，，但激素素治疗3月后仍不不能减量量至10mg/d以下在停用激激素3月内复发发概念免疫抑制制剂难治治性结肠肠炎硫唑嘌呤呤2-2.5mg/Kg/d或巯基嘌嘌呤1-1.5mg/Kg/d*3月，无法法控制疾疾病活动动或出现现复发难治性远远端结肠肠炎直肠炎或或左半结结肠炎，，口服加加局部激激素及5-ASA*4-8周，症状状仍无法法缓解临床特点点血性腹泻泻直肠出血血和或直直肠紧迫迫感夜间排便便全身症状状：乏力力、食欲欲减退或或发热等等风险因素素年轻时真真正的阑阑尾炎：：切除后后能抑制制随后UC的发生并并减轻其其严重程程度。非选择性性NSAID可增加UC恶化风险险。短期COX-2抑制剂治治疗可能能是安全全的。有克罗恩恩或UC家族史患患者UC风险增加加。病史细节：始始发症状状最近旅行行情况食物不耐耐受与肠道感感染性疾疾病患者者接触用药史：：抗生素素、NSAID吸烟、性性生活IBD、结直肠肠癌家族族史及阑阑尾切除除史查体一般情况况、生命命征、身身高、体体重腹部紧张张度和压压痛肛周检查查、直肠肠指检口腔及眼眼睛检查查皮肤和关关节检查查诊断无金标准准，综合合判断病史临床评价价典型的内内镜和组组织学表表现排除感染染因素有怀疑时时，隔段段时间复复查内镜镜及组织织学。诊断程序序集相关关检查初步检查查：血常常规、肝肝肾功能能、电解解质、铁铁相关检检查、CRP、钙卫蛋蛋白、ESR微生物检检测：艰艰难梭菌菌毒素、、巨细胞胞病毒、、结核生物标志志物：pANCA、ASCA确立诊断断流程疑诊UC者，首选选结肠镜镜检查（（回肠））及包括括直肠的的分段活活检。重度发作作者：第第一步腹腹部X线检查，，乙状结结肠镜检检查病变范围围UC不连续炎炎症征象象：直肠肠赦免和和盲肠红红斑、阑阑尾的跳跳跃性病病变、倒倒灌性回回肠炎建议回结结肠镜检检查基础础上加做做小肠检检查活动性指指数所有符合合Truelove和Witts标准的重重度结肠肠炎患者者要及时时入院。。急性重度度UC入院后检检查血常规、、CRP、ESR、电解质质、肝功功能、粪粪便培养养及艰难难梭菌毒毒素测定定腹部平片片软式乙状状结肠镜镜：磷酸酸盐灌肠肠，结肠肠扩张者者最好不不用不推荐全全结肠镜镜检查内镜：粘粘膜出血血斑深溃溃疡、溃溃疡边缘缘出现粘粘膜分离离及井样样溃疡UC内镜下严严重程度度指数评估指标利克特量表评分定义血管形态正常（0）正常血管形态，伴毛细血管网清晰或毛细血管边缘稍模糊或部分消失部分消失（1）血管纹理部分消失完全消失（2）血管纹理完全消失出血无（0）无肉眼可见出血粘膜出血（1）在镜端前见散在点状或条状凝血分布于粘膜表面、可被冲脱轻度肠腔出血（2）少量游离的肠腔积血中-重度肠腔出血（3）在镜端前见明显的肠腔积血，或冲洗肠腔积血后见粘膜渗血或见粘膜持续渗血糜烂，溃疡无（0）正常，未见糜烂、溃疡糜烂（1）小的粘膜缺损<=5mm，边缘扁平，黄白色浅表溃疡（2）大的粘膜缺损>5mm，表面覆纤维苔的散在溃疡，虽表浅但不同于糜烂深溃疡（3）深挖样的粘膜缺损，边缘隆起组织病理理学结肠5个部位（（包括直直肠）进进行多处处（至少少2个位置））活检回肠必须须活检活检标本本需附有有：患者者年龄、、病程、、治疗方方法及疗疗程间隔一段段时间重重复活检检基底部浆浆细胞增增多：确确诊UC的良好特特征性诊诊断指标标之一。。病理学报报告应指指出疾病病活动性性。未定型结结肠炎：：仅限于于切除标标本。溃疡性结结肠炎诊诊断与治治疗欧洲循证证共识（（第二版版2012）目前的治治疗治疗方案案活动性UC药物治疗疗根据病变变部位及及活动程程度根据病程程或疾病病行为对治疗的的具体建建议活动性疾疾病治疗疗后的准准备缓解的维维持手术根据病变变部位及及活动程程度治疗疗直肠炎轻或中度度活动性性直肠炎炎起始治治疗：美美沙拉秦秦栓1.0g/d，也可灌灌肠。升级治疗疗：局部部美沙拉拉秦+口服美沙沙拉秦或或者局部部激素治治疗，，较单用用更有效效。难治性直直肠炎：：免疫抑抑制剂和和或生物物制剂左半结肠肠炎轻或中度度活动性性左半结结肠炎起起始治疗疗：1.0g/d的氨基水水杨酸灌灌肠+>2.0g/d的口服美美沙拉秦秦，单独独口服或或局部疗疗效劣于于联合。。每日1次和分次次使用5-ASA疗效相当当。如美沙拉拉秦无效效可使用用全身激激素。重度左半半结肠炎炎是住院院系统强强化治疗疗指征。。广泛性结结肠炎轻或中度度广泛性性结肠炎炎起始治治疗：>2.0g/d口服5-ASA。患者耐受受下，可可+局部使用用美沙拉拉秦。5-ASA每日1次和分次次服用等等效。美沙拉秦秦无效，，可使用用全身皮皮质激素素。重度广泛泛性结肠肠炎是住住院系统统强化治治疗指征征。任何范范围的的重度度UC静脉使使用皮皮质激激素仍仍是常常规治治疗的的支柱柱。及早（（激素素治疗疗第3天前后后）考考虑对对激素素抵抗抗型进进行挽挽救治治疗（（环孢孢素、、他克克莫司司、英英夫利利西））任何范范围的的重度度UC激素静静脉给给药：：甲泼泼尼龙龙60mg/24h或氢化化可的的松100mg/次q6h，推注注和持持续滴滴注等等效延长治治疗超超过7-10天无额额外收收益。。对不宜宜接受受激素素者（（精神神病、、骨质质疏松松、糖糖尿病病控制制不佳佳），，环孢孢素单单药2mg/Kg/d有效任何范范围的的重度度UC激素治治疗的的补充充措施施水电解解质排除巨巨细胞胞病毒毒感染染，与与激素素抵抗抗有关关合并艰艰难梭梭菌毒毒素：：合理理抗生生素低分子子肝素素营养支支持停用抗抗胆碱碱药、、止泻泻药、、NSAID及阿片片类药药物只在考考虑合合并感感染时时或手手术前前使用用抗生生素Hb维持在在8-10g/dl以上多学科科合作作任何范范围的的静脉脉激素素难治治性UC激素治治疗3天使客客观评评价疗疗效重度活活动性性UC对静脉脉激素素无应应答，，需与与患者者讨论论包括括结肠肠切除除术在在内的的治疗疗选择择环孢素素、英英夫利利西或或他克克莫司司进行行二线线治疗疗可能能是合合理的的如挽救救治疗疗4-7天病情情无改改善，，推荐荐结肠肠切除除术专科中中心可可考虑虑三线线治疗疗预测是是否需需结肠肠切除除的因因素临床：：静脉脉激素素第2天排便便>12次/d，55%需切除除；治治疗第第3天排便便>8次/d，85%；第3天排便便*0.14CRP>8次/d，75%生化：：CRP、ALB（<30g/l）、pH放射学学/内镜：：结肠肠扩张张>5.5cm，腹部部平片片见粘粘膜岛岛，75%根据病病程或或疾病病行为为进行行治疗疗早期复复发接受进进一步步诱导导治疗疗应开始始使用用AZA或巯基基嘌呤呤一般无无需再再评估估疾病病的分分布范范围不推荐荐继续续使用用未能能获得得无激激素缓缓解的的药物物治疗疗方案案激素依依赖性性活动动性UCAZA/MP，比美美沙拉拉嗪更更有效效。激素减减药过过程中中复发发者，，首选选AZA/MP。激素治治疗仍仍处活活动期期者，，需接接受适适当诱诱导治治疗，，包括括抗TNF（阿达达木单单抗或或英夫夫利西西）口服激激素难难治性性UC门诊的的中度度活动动期患患者，，口服服激素素抵抗抗时，，使用用抗TNF（阿达达木单单抗或或英夫夫利西西）或或他克克莫司司同时考考虑手手术或或静脉脉激素素治疗疗免疫调调节剂剂难治治性UC巯嘌呤呤类难难治性性中度度活动动UC，使用用抗TNF（阿达达木单单抗或或英夫夫利西西）或或他克克莫司司同时考考虑结结肠切切除术术不推荐荐继续续使用用未显显示明明确临临床获获益的的药物物治疗疗。对治疗疗的具具体建建议活动性性UC的氨基基水杨杨酸治治疗美沙拉拉秦诱诱导应应答或或缓解解的疗疗效与与柳氮氮磺吡吡啶相相当，，耐受受性更更好。。美沙拉拉秦副副作用用：腹腹泻、、头痛痛、恶恶心、、皮疹疹、血血小板板减少少。监测肾肾功能能，每每3-6月复测测肌酐酐和血血常规规。抗TNF治疗在7个月和和12个月后后，英英夫利利西和和阿达达木单单抗分分别仅仅有21%、26%可达到到无激激素缓缓解。。不良反反应：：严重重感染染、脱脱髓鞘鞘疾病病等其他生生物治治疗其他尚尚待确确立的的替代代治疗疗抗生素素：艰艰难梭梭菌蠕虫疗疗法：：猪鞭鞭虫卵卵肝素：：抗凝凝、促促进上上皮修修复白细胞胞净化化治疗疗：益生菌菌：其他补补充治治疗：：针灸灸、树树胶、、芦荟荟凝胶胶、中中草药药活动性性疾病病治疗疗后的的准备备缓解的的维持持维持治治疗目目的：：维持持临床床和内内镜的的无激激素缓缓解推荐所所有患患者接接受维维持治治疗。。对少少数病病变范范围有有限的的患者者进行行间歇歇治疗疗是可可接受受的。。维持治治疗的的选择择取决决于病病变范范围、、病程程（复复发频频率））、以以前维维持治治疗的的失败败情况况、最最近复复发的的严重重程度度、最最近复复发时时用于于诱导导缓解解额方方法、、维持持治疗疗的安安全性性及癌癌症的的预防防。维持缓缓解的的药物物对5-ASA或激素素（口口服或或塞肛肛）有有应答答者，，口服服5-ASA为一线线维持持治疗疗方案案。5-ASA栓剂是是直肠肠炎维维持治治疗一一线疗疗法，，也是是左半半结肠肠炎可可选疗疗法。。5-ASA口服制制剂和和栓剂剂联合合使用用可作作为二二线维维持治治疗方方案。。口服5-ASA最小有有效剂剂量1.2g/d。直肠局局部治治疗，，3.0g/w分次使使用足足以维维持缓缓解顿服和和分次次服用用疗效效相当当，不不增加加副作作用维持缓缓解的的药物物AZA/MP用于在在最佳佳剂量量5-ASA治疗过过程中中早期期或频频繁复复发或或对5-ASA不耐受受的中中重度度活动动性UC患者、、激素素依赖赖性患患者及及对环环孢素素或他他克莫莫司诱诱导缓缓解有有应答答者。。对抗TNF有应答答患者者，采采用AZA/MP维持治治疗或或继续续使用用抗TNF（联合合或不不适用用巯嘌嘌呤类类）治治疗都都是合合理的的对英夫夫利西西有应应答的的继续续使用用英夫夫利西西可行行对既往往使用用巯嘌嘌呤类类治疗疗失败败，倾倾向用用抗TNF维持治治疗维持缓缓解的的药物物大肠杆杆菌Nissle株可替替代5-ASA作为维维持缓缓解治治疗药药物没有证证据表表明其其他益益生菌菌有助助于维维持缓缓解推荐使使用5-ASA作为长长期维维持治治疗，，减少少结肠肠癌风风险。。在有必必要时时可考考虑延延长AZA或英夫夫利西西治疗疗时间间，但但证据据有限限，无无法就就这2种药物物治疗疗时间间提出出建议议。手术术合理手手术的的延误误与手手术并并发症症风险险增加加相关关内科治治疗无无效的的急性性患者者或者者每天天服用用20mg或者以以上泼泼尼松松龙长长达6周以上上是，，推荐荐分阶阶段手手术治治疗（（首选选结肠肠切除除术））如有良良好腹腹腔镜镜技术术，微微创途途径可可行，，且更更有优优势急诊情情况下下，行行结肠肠切除除术必必须保保留整整段直直肠和和肠系系膜下下动脉脉，以以利于于随后后的贮贮袋手手术是否保保留额额外的的直肠肠-乙状结结肠和和如何何处理理闭合合端，，由外外科医医生决决定手术术行贮袋袋手术术时，，齿状状线和和吻合合口间间的肛肛管直直肠粘粘膜最最大长长度不不应超超过2cm实施IPAA要求外外科医医师必必须掌掌握粘粘膜切切除术术，实实施吻吻合钉钉技术术失败败时需需手工工缝合合吻合合术因肿瘤或不不典型增生生需行恢复复性直肠结结肠切除术术者，使用用吻合钉技技术的后续续癌症发病病率与手工工吻合技术术同样低对UC行重建结肠肠切除术，，一般建议议性覆盖性性回肠袢造造口。贮袋手术需需在专科医医院进行手术后随访访一般贮袋随随访应个体体化，重点点是有粘膜膜慢性炎征征象的患者者无足足够够资资料料支支持持监监测测贮贮袋袋恶恶变变对于于高高危危患患者者，，如如PSC或既既往往有有恶恶性性肿肿瘤瘤或或不不典典型型增增生生，，应应长长期期监监测测贮贮袋袋、、肛肛管管的的不不典典型型增增生生手术术对生生育育期期女女性性，，应应与与其其讨讨论论替替代代性性手手术术选选择择，，如如结结肠肠次次全全切切和和终终止止回回肠肠造造口口术术，，或或回回肠肠直直肠肠吻吻合合术术。。因因IPAA影响响生生育育能能力力无足足够够证证据据为为贮贮袋袋术术后后女女性性妊妊娠娠患患者者推推荐荐分分娩娩方方式式，，具具体体应应个个体体化化年龄龄越越大大预预后后越越差差，，无无关关于于接接受受IPAA的年年龄龄限限制制仅对对特特定定病病例例（（保保留留生生育育能能力力））考考虑虑回回肠肠结结肠肠吻吻合合术术，，建建议议对对剩剩余余直直肠肠进进行行长长期期监监测测手术术自制制性性回回肠肠造造口口术术在在患患者者不不能能行行回回肠肠贮贮袋袋直直肠肠吻吻合合术术、、IPAA因贮贮袋袋炎炎以以外外的的原原因因失失败败或或患患者者提提出出特特别别要要求求时时，，仍仍是是一一种种可可行行选选择择对结结肠肠切切除除术术和和回回肠肠造造口口术术后后患患者者，，应应监监测测剩剩余余直直肠肠，，如如患患者者有有意意愿愿，，可可保保留留在在原原位位对于于贮贮袋袋失失败败且且不不可可能能重重建建肛肛门门排排便便路路径径者者，，无无足足够够资资料料建建议议是是否否切切除除贮贮袋袋。。手术术腹腔腔镜镜下下重重建建性性结结肠肠切切除除术术联联合合IPAA手术术是是一一项项技技术术要要求求高高但但可可行行的的手手术术，，但但无无证证据据显显示示对对患患者者有有美美观观以以外外的的益益处处对于于未未定定型型结结肠肠炎炎和和IBDU，可可在在告告知知患患者者并并发发症症和和贮贮袋袋风风险险增增加加相相关关信信息息情情况况下下提提供供IPAA手术术围手手术术期期术前前超超过过6周每每天天使使用用20mg泼尼尼松松龙龙或或等等效效剂剂量量的的皮皮质质激激素素，，是是手手术术并并发发症症风风险险因因素素。。应应尽尽可可能能术术前前逐逐渐渐停停用用激激素素围手手术术期期使使用用巯巯嘌嘌呤呤类类不不会会增增加加术术后后并并发发症症风风险险使用用环环孢孢素素后后立立即即行行结结肠肠切切除除术术或或使使用用环环孢孢素素期期间间行行结结肠肠切切除除术术，，似似乎乎都都不不会会增增加加并并发发症症术前前使使用用英英夫夫利利西西可可能能会会增增加加术术后后并并发发症症风风险险围手手术术期期使使用用英英夫夫利利西西似似乎乎不不会会增增加加术术后后感感染染并并发发症症风风险险，，但但可可能能增增加加短短期期手手术术并并发发症症。。谢谢谢9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。00:56:2600:56:2600:561/5/202312:56:26AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2300:56:2600:56Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。00:56:2600:56:2600:56Thursday,January5,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2300:56:2600:56:26January5,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。05一月202312:56:26上午午00:56:261月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2312:56上上午1月-2300:56January5,202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/50:56:2600:56:2605January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。12:56:26上上午12:56上午00:56:261月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。00:56:2600:56:2600:561/5/202312:56:26AM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2300:56:2600:56Jan-2305-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。00:56:2600:56:2600:5