XXXX年二季度核心制度

护理核心制度

2013年二季度一护理文件书写与医疗文件管理制度1.护理文件书写严格按照卫生部《病例书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。2、护理文件书写必须具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。3、护理部、科室定期对护理文件书写质量控制、检查、评价、反馈，促进书写质量的持续改进。（科室护士长每周定期检查运行病例，每日检查病危、病重护理记录的书写质量，护理部不定期抽查护理文件书写质量）一护理文件书写与医疗文件管理制度4.体温单、医嘱单、病重、病危病人护理记录单，手术护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录在病例中保存。5.病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士或护士长制定专人负责管理，各班人员均需按照管理要求严格执行。一护理文件书写与医疗文件管理制度6、住院期间的运行病例，要求定点存放，病例后用必须归还原处，白天由办公室护理管理，中班、夜班由当班护士枷锁保管，防止丢失。7、病例中各种表格均因楣栏项目、页码填写整齐，排列整齐，不得撕毁、折散、涂改、伪造、保持完整、真实。8一护理文件书写与医疗文件管理制度8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外、其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病例。9、患者转科、会诊或到其它科检查治疗时，由病房工作人员递送病例，不得交患者或家属携带。一护理文件书写与医疗文件管理制度10、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制住院病例资料的，应报告医务科，科室不能擅自将病例交给相关人员进行复印或复制。出院病例需复印、复制的通知病员或病员家属到医院信息科完善相关手续后进行复印或复制。11、当发生医疗事故争议封存病例时，按照医院“紧急封存病例的应急预案和流程”处理。一护理文件书写与医疗文件管理制度12、病人出院（或死亡）后，医护人员应在规定的时间内完善病例，值班护士按规定排列顺序整理病例。病人出院时护士长按规定对病例中的护理内容进行质量检查，当日出院病人的病例护士长当日检查次日交主管医生履行相关手续。避免病例丢失。13、病房应在患者出院（或死亡）后，72小时内将住院病例送病案室。各病房建立出院病例登记本，严格执行院内病例交接制度，双方查收后签字。一护理文件书写与医疗文件管理制度14、任何人员不得将病例资料提供给其他人；不得擅自从病房中直接复印病例；不准扣留病例资料；未经许可不得将病例带离医院。如果发现病例资料丢失立即报告护士长，护士长调查后确认丢失立即报告保卫科作为重要信息丢失立案。不能编造、伪造病例、真实记录病人现有病情。15、严格执行有关的法律法规恪守保密规定，保护病人隐私。一护理文件书写与医疗文件管理制度16、病区妥善保管治疗执行单，各种执行单保管时间为2年，护士长伟责任人。二、医嘱执行制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医生应在6小时内据实补计医嘱。二、医嘱执行制制度3、对有疑问问的医嘱，护护士须核实无无误后方可执执行。4、凡需要下下一班执行的的临时医嘱要要做好交接，，交接清楚。。二、医嘱执行制制度5、处理医嘱嘱流程；医生生开具医嘱→→护士核对医医嘱是否正确确→执行医嘱嘱并在医嘱上上签全名和执执行时间→将将相关治疗内内容转抄至相相应执行单上上面并执行或或告知主管护护士执行（如如果是临时医医嘱要立即执执行，将治疗疗用药或其它它护理措施及及时用于病人人身上）。如如果是大处方方→护士核对对长期、临时时医嘱内容、、处方与医嘱嘱是否一致→→执行医嘱并并在医嘱上签签名和执行时时间→将相关关治疗内容转转抄至相应执执行单上面→→按照处方内内容抄口服药药牌→护士长长参与大查对对。二、医嘱执行制制度（二）长期医医嘱1、长期医嘱嘱由执行护士士再长期医嘱嘱执行单上填填写执行时间间并签名。2、长期备用用医嘱（PRN）；每次次执行时应由由医师在临时时医嘱单上记记录医嘱内容容，护士执行行后在临时医医嘱单上记录录执行时间并并签名，有效效时间在24小时以上。。二、医嘱执行制制度（三）临时医嘱嘱1、有效时间在在24小时内内，护士应在在限定时间内内执行。对限限定执行时间间的临时医嘱嘱，应在限定定的时间内执执行。立即医医嘱（ST））因在医嘱开开出后立即执执行。护士执执行临时医嘱嘱后，必须在在执行时间标标记栏内注明明执行的准确确时间并签全全名。2、临时备用用医嘱（SOS）；12小时内有效效，护士执行行后，必须填填写执行时间间并签全名，，若未执行则则由当班护士士，用红笔在在此项医嘱栏栏内标注“未未用”并签全全名。药敏实实验结果记录录；阳性以红红笔作“+””标记，阴性性以蓝笔作““-”标记，，并签名。三、护理查房制制度各级护理查房房应充分体现现“以病人为为中心”的原原则，按照护护理程序的步步骤进行，做做好查房记录录。（一）护理查查房种类；护护理查房包括括管理查房、、业务查房、、教学查房。。1、管理查房房重点查与护护理相关的法法律、法规、、规章制度、、常规执行情情况、护理单单元的质量管管理及节假日日、夜班岗位位职责的落实实情况。三、护理查房制制度2、业务查房房主要包括疑疑难、危重、、大手术、特特殊个案及开开展新业务、、新技术等。。3、教学查房房主要包括临临床护理教学学计划的组织织与落实，对对教学质量和和效果进行评评价。（二）护理查查房的时间；；护理部组织织全院每季度度一次、科护护士长组织片片区每两月一一次、护士长长组织病房每每月一次，节节假每日查房房每日一次，，夜班查房每每周抽查两次次以上。（三）护理查查房的要求1、查房前要要做好充分的的准备，目的的明确，查房房病例具有代代表性。三、护理查房制制度2、查房时运运用护理程序序方法，采取取多种形式，，保证查房质质量。3、业务查房房属护理部、、科室常规业业务活动，以以提高本科护护理业务为主主。（四）管理查查房的资料归归护理部，业业务查房资料料归业务管理理档案中，教教学查房资料料归教学管理理档案中。三、护理查房制制度护理教学查房房1）、护理技技能查房：观观摩有经验的的护士技术操操作示范、规规范基础或专专科的护理操操作规程、临临床应用操作作技能的技巧巧等，通过演演示、录象、、现场操作等等形式，不同同层次的护士士均可成为教教师角色，参参加的人员为为护士和护生生。优质护理理病例展示和和健康教育的的实施方法等等，达到教学学示范和传、、帮、带的作作用。三、护理查房制制度2）、临床案案例教学：由由病区的高级级责任护士以以上人员或带带教老师组织织的护理教学学活动。选择择典型病例，，提出查房的的目的和达到到的教学目标标。运用护理理程序的方法法，通过收集集资料、确定定护理问题、、制订护理计计划、实施护护理措施、反反馈护理效果果等过程的学学习与讨论，，帮助护士掌掌握运用护理理程序的思维维方法，进一一步了解新的的专业知识的的理论，能发发现临床护理理工作中值得得注意的问题题和方法，在在教与学的过过程中规范护护理流程，了了解新理论，，掌握新进展展的目的。三、护理查房制制度3）、临床带带教查房：由由带教老师负负责组织，护护士与实习护护士参加。重重点是护理的的基础知识和和理论，根据据实习护士的的需要确定查查房的内容和和形式。围绕绕实习护生在在临床工作中中的重点和难难点，按照《《护理教学查查房规范》，，每月进行1～2次的临临床带教查房房，如操作演演示、案例点点评、案例讨讨论等。四、护理病例讨讨论制度一、凡病情危危重，危急生生命或难度较较大及大手术术和新开展的的手术、项目目以及死亡病病例等，均应应进行护理病病例讨论。二、讨论由护护士长和主管管护师主持，病区护护士均应参加加。三、讨论时由由责任护士汇汇报病史，介介绍病人病情情，目前采取取的护理措施施，效果，并并提出问题。。四、主管护师师及与会的其其它护理人员员，根据病人人的病情，并并结合病人的的护理情况，，提出个人对对护理病人的的意见和建议议。五、外科大手手术病例，要要讨论病人的的术前、术后后护理，预防防术后病人可可能出现的护护理并发症。。四、护理病例讨讨论制度六、对死亡病病例的护理讨讨论，参加抢抢救的护士，，要汇报抢救救的经过，护护士长或主管管护师就抢救救配合，病情情观察，基础础护理，护理理记录等方面面进行综合分分析，找出护护理上存在的的不足，并提提出改进措施施。七、讨论情况况分别记录在在护理病例讨讨论记录中。。五、护理会诊制制度在护理工作中遇到疑疑难、危重病病例或护理操操作及护理新新技术推广等等问题时，邀邀请相关科室室(小组)进进行会诊，对对适应医学发发展，提高和和保障临床疑疑难重症及实实施新手术、、新疗法患者者的护理质量量，拓宽护理理人员知识面面，提高其专专科业务水平平，分析、判判断能力和表表述能力，激激发其主动思思维，促进护护理新业务、、新技术交流流，发挥并强强化高、中级级护理骨干和和专病护士在临床的指导导作用等起到到了积极的促促进作用。五、护理会诊制制度一、凡属复杂杂、疑难或跨跨科室和专业业的护理问题题和护理操作作技术，均可可申请护理会会诊。二、科间会诊诊时，由要求求会诊科室的的责任护士提提出，护士长长同意后填写写会诊申请单单，送至护理理部，护理部部通知被邀请请科室（小组组）。被邀请请科室（小组组）接到通知知后两天内完完成（急会诊诊者应及时完完成），并书书写会诊记录录。五、护理会诊制制度三、科内会诊诊，由责任护护士提出，护护士长主持，，召集有关人人员参加，并并进行总结。。四、参加会诊诊人员原则上上应由护师以上人员，或或由被邀请科科室（小组））护士长指派派人员参加。。五、集体会诊诊者，由护理理部组织，申申请科室主管管护士负责介介绍患者的病病情，并认真真记录。六、消毒灭菌隔隔离制度（一）严格执执行《医院感感染管理办法法》、《医院院消毒技术规规范》及《传传染病管理法法》等法规，，并达到以下下要求：1、凡进入人人体组织、无无菌器官的器器械和物品必必须达到灭菌菌水平。2、凡接触皮皮肤、黏膜的的医疗器械的的器具和物品品必须达到消消毒水平。3、各种用于于注射、穿刺刺、采血等有有创性操作的的医疗器械必必须“一人一一用一灭菌””六、消毒灭菌隔隔离制度4、一次性使使用的医疗器器械和器具应应符合国家有有关规定。一一次性使用的的医疗器械和和器具不得反反复使用，用用后的一次性性物品按《医医疗废物管理理条例》处理理。（二）加强医医院感染重点点部门的管理理，包括口腔腔科、手术室室、供应室、、重症监护室室、新生儿病病房、内镜室室、血液透析析室、层流室室、肠道门诊诊、发热门诊诊等、并达到到以下要求：：1、按照《医医院感染管理理办法》要求求，对重点部部门的医院感感染管理有相相应的措施。。2、各部门对对消毒灭菌效效果检测有原原始记录。六、消毒灭菌隔隔离制度3、护理人员员能正确掌握握控制医院感感染的基本措措施、标准预预防、消毒隔隔离方法。（三）护理人人员严格执行行无菌操作规规程、消毒隔隔离制度、手手卫生规范并并达到以下要要求：1、制定无菌菌技术操作规规程，护理人人员严格按照照规程进行。。2、消毒隔离离制度与相关关措施到位，，人流，物流流有明确的流流程标识。3、有手卫生生规范并对护护理人员进行行培训。凡接接触病人及操操作前后均要要进行卫生学学洗手，接触触传染病人按按传染病房刷刷手法。六、消毒灭菌隔隔离制度（四）按照规规定可重复使使用的医疗器器材消毒或灭灭菌，达到以以下要求：1、建立有科科重复使用的的医疗器材消消毒或灭菌制制度、操作常常规与合格的的标识目录和和可使用范围围（器械、穿穿刺包、换药药碗、碘酒瓶瓶、酒精瓶、、氧气湿化瓶瓶、雾化器、、呼吸及管道道等），由供供应室统一处处理。2、有医院感感染管理部门门对可重复使使用的医疗器器械消毒或灭灭菌效果的定定期与不定期期监测的原始始资料与记录录。六、消毒灭菌隔隔离制度3、医疗器械械的消毒灭菌菌合格率达100%。包包内有化学指指示卡，包外外贴3M指示示带。无菌物物品专柜，专专柜存放，每每日检查品名名、有效期无无菌包一经打打开不超过24小时：普普无菌盘不超超过4小时；；无菌干罐持持物钳不超过过4小时。4、对监测不不合格的医疗疗器械有处理理程序和记录录。六、消毒灭菌隔隔离制度（五）协助医医院感染管理理科进行各项项监测，对监监测中发现的的问题及时分分析、整改、、并有记录。。（六）护理人人员要加强自自身防护，在在班时必须穿穿工作衣、裤裤，着装整齐齐：无菌操作作时戴口罩、、帽子：遵循循“标准预防防”原则，当当接触血液、、体液或者损损伤之皮肤、、黏膜或组织织时，均因戴戴手套。六、消毒灭菌隔隔离制度（七）病人安安置的原则：：感染与非感感染病人应分分室安置，同同类感染病人人相对集中，，特殊感染病病人单独安置置。传染病和和可疑传染病病要按各类污污染物品和排排泄物，严格格按先消毒后后排放的原则则进行处理。。（八）病人床床单位、布类类、用品、餐餐具、便器，，做到“一人人一用一消毒毒”，病人出出院、转科或或死亡后进行行终末处理。。六、消毒灭菌隔隔离制度（九）治疗室室、配餐室、、病室、厕所所等区域每日日湿式清扫，，拖布专用，，标识明确，，分类清洗，，悬挂晾干、、定期消毒。。（十）医疗废废弃物分类收收集处理，感感染性医疗废废弃物置黄色色塑料袋内，，损伤性废弃弃物置硬性容容器内，标识识清楚、交接接登记、密闭闭运送、无害害化处理。特特殊感染性废废弃物放入制制定容器中密密封，焚烧处处理。生活垃垃圾置黑色塑塑料袋内。七、护理缺陷管管理制度1、各科室建建立差错、事事故登记本，，由本人及时时登记发生差差错、事故的的经过、原因因、后果。护护士长及时组组织讨论与总总结。2、发生差错错、事故后，，需积极采取取抢救措