SEMI的再灌注策略三

STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黄克钧河南省胸科医院心内科时间就是心肌时间就是生命治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度

溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI

就诊至首次球囊扩张时间（数据来自GRACE注册研究）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）一、院前急救

AMI症状的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）STEMI症状发作呼叫120120派遣120急救12导心电图如可能则行院前溶栓(最好≤30min)病人分检无PCI条件院内溶栓Door-to-needle≤30min院间转运PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目标症状发作后5min120调度1min现场急救8min内紧急转运院前溶栓：急救-溶栓时间≤30min全部缺血时间：120min以内**黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程入院前溶栓治疗NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要终点:死亡或再发心梗或卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施USIC2000研究:≤3小时入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注册研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小时再灌注>2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗策略的选择及评价

PCIvs.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCILancet2003;361:13–2023RCTs荟萃分析结果（n=7739)

PCIvs.溶栓转运行直接PCIvs就地溶栓5RCTs*荟萃分析结果果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2试验30天死亡率比较较溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104发病早期（≤≤3h)来院不适合介入治治疗导管室占用/无导管室血管入路困难难无法到达技术术熟练的介入入中心介入治疗会有有延误转运距离过长长DoortoBalloon时间>90minPCI开始时间比溶溶栓延迟>1h技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间<90min高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓禁忌证尤其是颅内出出血高危者发病>3h来院诊断有疑问首选溶栓首选PCI直接PCI（PrimaryPCI）定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治治疗高危患者获益益明显≥75岁OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就诊时心功能能KillipⅡ～Ⅳ级前壁STEMI急性期仅扩张张IRA血流动力学不不稳定者需IABP支持心源性休克者者因挽救生命命需要可同台台行完全血运运重建急诊植入支架架效果优于单单纯PTCA补救PCI（RescuePCI）定义对溶栓治疗后后仍未开通的的冠脉行PCI溶栓后45~60min如无冠脉开通通征象可行补补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心心肌、改善梗梗塞区愈合RESCUE试验Circulation1994;90:2280-2284随机对照试验验首次前壁心梗梗且溶栓失败败病人补救PTCA(n=78)Vs保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验英国多中心随随机试验（n=427）AMI发病6h之内溶栓，溶溶栓90min后ST段下降<50%者分3组溶栓治疗失败补救PCI:可可行!介入治疗保守治疗事件数/样本量00.511.522.53相对危险（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定义发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚聚治疗，以减减少就医至直直接PCI之间时间的延延搁所带来的的影响术前提高血管管开通率有助助改善PCI成功率和临床床疗效为药物治疗和和PCI的协同提供桥桥梁，可能有有应用前景早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果果大规模随机对对照研究ASSENT-4的结果令人失失望ASSENT-4PCI研究90天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延迟PCI（DelayedPCI）Openarteryhypothesis与药物治疗相相比，延期PCI开通已闭塞的的梗死动脉可可使死亡、再再次心梗或IV级心衰复合终终点下降主要终点:死亡、心梗或NYHAIV级心衰住院的复合终点PCI支架治疗n=1082药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI0~1级)符合高风险标准:LVEF<50%,和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞排除标准:NYHAIII~IV级心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随机分组基线:22%女性,平均年龄59岁,平均随访3年,平均LVEF48%治疗药物:阿司匹林,有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药(禁忌证除外)OAT研究设计HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要终点死亡、MINYHAIV级HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心脏生化标志志物死亡NYHAIV级心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要终点OAT研究者的结论论对病情稳定、、存在高危因因素且IRA闭塞者，于心心梗后3~28天(中位数8天)行介入治疗,平均随访3年的长期疗效效并不优于药药物治疗与药物治疗相相比，PCI组再梗死有增增加趋势，可可能与血栓栓栓塞致心肌损损伤及PCI损伤侧支循环环有关对于OAT试验人群，更更加积极的二二级预防治疗疗措施（不包包括再血管化化）仍然是首首要选择如何看待OAT结果？OAT与既往研研究相比比的优点点PCI组同样进进行了优优化药物物治疗，，且两联联抗血小小板治疗疗比例远远高于药药物治疗疗组PCI组成功病病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和和局限PCI组成功率率(达到TIMI3级血流)仅82%仅8%接受药物物洗脱支支架治疗疗未达到完完全再血血管化(18%多支病变变,仅7%干预非IRA)各中心PCI技术水平平差异较较大(平均每中中心入选选不足10例)药物组30d内和30d后分别有有3%和6%的病人交交叉至PCI组从AMI发病到随随机(PCI)的中位数数时间为为8天随访率低低（2年为66%，3年为44％）PCI时机选择:AMI发病72h~14d行PCI可能增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施可能提高PCI成功率和长期疗效三、药物物辅助治治疗氯吡格雷雷GPIIb/IIIa拮抗剂肝素/低分子肝肝素Xa因子抑制制剂氯吡格雷雷在STEMI中的应用用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷雷300mg+75mgqd冠脉造影影(2-8days)随机分组组安慰剂试验用药药30天临床随随访两组均开开放服用维持持量CLARITYTIMI-28试验随机、双双盲、安安慰剂对对照试验验3491pts,年龄18-75岁，STEMI<12hrs试验设计计NEJM2005;352:1179~1189主要终终点:SCA证实血血流TIMI0/1级或SCA前死亡亡/再梗死死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28试验标准溶溶栓和和ASA治疗+氯吡格格雷可可增加加梗死死相关关动脉脉开通通率NEJM2005;352:1179~1189终点事事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28试验30天临床床联合合终点点事件件心性死死亡、、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2试验Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)随机化化后天天数(d)死亡、、MI、中风风氯吡格格雷减减少AMI患者缺缺血复复发事事件(28d)中国1250家医院院参加加的多多中心心、随随机、、双盲盲临床床试验验N=45851Lancet2005;366:1607–21入院前前应用用氯吡吡格雷雷当无条条件提提前使使用时时或不太太可能能进行行外科科手术术时应尽早早使用用高负负荷剂剂量氯氯吡格格雷ADMIRAL研究GPIIb/IIIa抑制剂剂治疗疗可行!Montalescotetal.NEJM2001安慰剂abc累积事事件率率（%）020%10随机化化后时时间（（天））死亡/心梗/紧急TVR支架+阿昔单单抗支架+安慰剂剂直接PCI溶栓治疗阿昔单抗抗治疗疗对STEMI死亡率率的影影响DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔昔单单抗抗更好好对照照药药更好好比数数比比（（95%CI）荟萃萃分分析析：：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研究随访3年的结果果：GPI治疗组死死亡/心梗率下下降死亡或心心肌梗死死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔单抗阿昔单抗安慰剂安慰剂P=0.008P=0.052无事件生生存尽早应用用IIb/IIIa受体拮抗抗剂!RELAx-AMI随机对照照研究(%)PCI术前PCI术后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急诊室;MBG:心肌灌注注显影分分级RCT的荟萃分分析依依诺肝素素在STEMI治疗中的的作用(n=27000)再发心梗依诺肝素更更好UFH更更好N=2713130天天死亡总体0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依诺肝素更好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h适合溶栓医生选择溶栓栓剂(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率<30:1.0mg/kgq24h双盲ASA30天主要疗效终终点:死亡或非致死死性MI

30天主要安全终终点:TIMI主要出血事件件UFH

60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用药时间:至少48h由医生决定是是否延长TIMI25研究设计(48个国家,674个中心,N=20479)NEnglJMed.2006;354:1477-88RR

Pvalue0.920.110.67<0.00010.74.0008%

8%

33%26%UFHENOXTIMI25研究30天疗效终点UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致死性)颅内出血ARD0.7%

RR1.53P<0.0001ARD0.1%

RR1.27

P=0.14非致死主要出出血ARD0.4%

RR1.39P=0.014TIMI25研究30天安全终点对今后再灌注注治疗的建议议尽可能早期实实施院前溶栓栓和抗血小板板治疗–由120或社区医疗体体系完成(需要时到家庭庭实施)血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急急诊PCI前早期使用（（急诊室）建立PCI准入制度–确保院内绿色色通道、导管管室全天侯备备台、缩短开开通时间、提提高成功率和和降低并发症症发生率加强对抗栓辅辅助药物的评评估和新药开开发优化再灌注策策略（如易化化PCI）ThankyouForyourattention9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。23:06:0923:06:0923:061/4/202311:06:09PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2323:06:0923:06Jan-2304-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。23:06:0923:06:0923:06Wednesday,January4,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2323:06:0923:06:09January4,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。04一一月月202311:06:09下下午午23:06:091月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/423:06:0923:06:0904January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。11:06:09下下午午11:06下下午23:06:091月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。23:06:0923:06:0923:061/4/202311:06:09PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2323:06:0923:06Jan-2304-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。23:06:0923:06:0923:06Wednesday,January4,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2323:06:0923:06:09January4,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。04一月202311:06:09下午午23:06:091月-2315、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。。一月月2311:06下下午午1月月-2323:06January4,202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/423:06:0923:06:0904January202317、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。11:06:09下下午11:06下午23:06:091月-239、杨柳散和风风，