儿童支气管哮喘

儿童支气管哮喘第一页，共四十二页，2022年，8月28日第一章全球哮喘防治创议第二页，共四十二页，2022年，8月28日一、全球哮喘防治创议1.全球哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma）：其英文缩写GINA。2.它是在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织共同努力下，有17个国家30多位著名哮喘专家制定出的关于哮喘管理和预防的全球策略,为全球广大医生治疗哮喘提供了指南；3.1995年1月GINA方案正式公布,此后经过多次修改；4.2002年又出版了《儿童哮喘管理和预防的指南》；5.2006年对GINA进行了较大的改动，根据严重程度分级进行治疗的原则改为按临床控制状况对哮喘进行分类（控制、部分控制、未控制），根据控制水平分级进行治疗，强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制。第三页，共四十二页，2022年，8月28日二、

GINA的目的1.帮助医生和护士及公共卫生官员积极采取行动，控制并更好地防治哮喘，减少社会和个人的负担，节省经济开支，降低哮喘的发病率和死亡率；2.为医生和护士提供了诊断护理患者的建议；3.为公共卫生官员提供了制定决策的信息资料；4.为项目管理者提供了制定哮喘计划的指导方针；5.为保健工作者和健康教育者提供了教育患者的材料和建议。第四页，共四十二页，2022年，8月28日三、GINA的主要内容1.支气管哮喘发病机制：气道的变态反应性炎症。2.哮喘的诊断、病史、症状和通过袖珍式峰流速仪确定气受限的可逆性和多变性流；3.哮喘治疗药物：

1、控制性药物：降低气道炎症；

2、缓解药物：解除气管痉挛；4.推荐吸入疗法，增加疗效，减少长期使用药物的副作用；5.实行哮喘的阶梯式治疗方案；6.识别和避免触发因素；7.强调对患者的自我管理教育；8.达到哮喘成功管理。第五页，共四十二页，2022年，8月28日第二章儿童支气管哮喘的流行病学第六页，共四十二页，2022年，8月28日一、流行病学1.支气管哮喘是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病，哮喘的发生可影响人类各年龄层，可在婴幼儿起病，并以儿童多发，不少患儿易被误诊为复发性支气管炎、喘息性支气管炎、肺炎等；2.有些很典型的婴幼儿哮喘患者。可在1年多时间内住院10余次；有的按细菌感染处理，因而喘息控制不满意；抗生素不断升级；3.有的则合并应用激素及支气管扩张剂，气道阻塞现象缓解，喘息症状暂时缓解，但很少考虑缓解后的预防治疗，故喘息反复发作迁延至成年，严重影响患儿身心健康，4.哮喘的防治工作已经引起世界各国的极大关注。第七页，共四十二页，2022年，8月28日二、患病率

1.至2000年GINA委员会根据在80个国家流行病学研究中收集到标准化数据估计全球患者有3亿。2.我国2000年调查结果与10年前比较，显示我国城市儿童哮喘患病率呈明显上升趋势。与全球总哮喘患病率上升一致。3.其中各年龄患病率除小于3岁外均有上升趋势，7-14岁年龄组哮喘患病率有明显增加，，有些哮喘患儿在发病后3年甚至更久才得到正确诊断。因此，哮喘的早期诊断及恰当治疗乃是当前需要迫切解决的问题。第八页，共四十二页，2022年，8月28日三、导致哮喘患病升高的因素1.生活环境的改变、变应原暴露的增加；2.卫生假说研究者发现，哮喘在多子女家庭的幼子身上较少见，考虑是大家庭中长子给年幼弟妹们带来感染降低他们的过敏机率。研究进一步表明胃肠道暴露于细菌或细菌产物，能够促进免疫系统的成熟；3.遗传易感性的影响人类对刺激物和变应原的敏感性逐渐增高，遗传易感人群增多。父母一方有哮喘的儿童，患哮喘的机率是其他儿童的2-5倍。父母双方均有哮喘的儿童，患哮喘的几率是其他儿童的10倍。第九页，共四十二页，2022年，8月28日第三章儿童支气管哮喘的诊断第十页，共四十二页，2022年，8月28日一、定义

1.支气管哮喘是由多种细胞，包括炎症细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病；2.这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作性的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间或清晨发作加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。第十一页，共四十二页，2022年，8月28日二、婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄＜3岁，喘息发作≥3次。2.发作时双肺闻及呼吸相哮鸣音，呼吸相延长。3.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。4.除外其他引起喘息的疾病。5.父母具有哮喘或其他过敏史凡具有以上1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2、5，诊断可疑哮喘或喘息性支气管炎（＜3岁。如同时具有3和(或)第４条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。第十二页，共四十二页，2022年，8月28日三、3岁以上的儿童哮喘诊断标准1.年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原刺激因素有关）。2.发作时双肺闻及以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延长。3.支气管扩张剂有明显疗效。4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管扩张试验：①用ß2受体激动剂气雾剂或溶液雾化吸入。②0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml.。在做以上任何试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%，为支气管扩张试验阳性。第十三页，共四十二页，2022年，8月28日四、咳嗽变异性哮喘（不分年龄大小）1.咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。2.用支气管扩张剂可使咳嗽缓解（诊断基本条件）。3.有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作为辅助诊断。咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是一种隐匿性哮喘，可发生在任何年龄，其唯一的特征是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误诊为急性支气管炎、反复呼吸道感染，其发病机制多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应为特点。故采用哮喘治疗的原则，能取得较好的疗效。第十四页，共四十二页，2022年，8月28日五、哮喘严重程度分级1.间歇发作：间歇出现症状，＜每周1次短期发作（数小时～数天），夜间哮喘症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF＜20%。

2.轻度：症状≥每周1次，但＜每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状＞每月2次，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF＜20～30%。

3.中度：每日有症状，影响活动和睡眠，，夜间哮喘症状＞每周1次，PEF或FEV1≥60～＜80%预计值，PEF＞30%。

4.重度：症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV1＜60%预计值，PEF＞30%。第十五页，共四十二页，2022年，8月28日六、哮喘鉴别诊断1.毛细支气管炎；2.异物吸入；3.支气管淋巴结核；4.胃食管反流；5.先天性喉喘鸣；6.先天性气道疾病；7.先天性血管畸形；8.气道咳嗽综合症；9.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症；10.闭塞性毛细支气管11）声带功能失调。第十六页，共四十二页，2022年，8月28日第四章支气管哮喘相关检查第十七页，共四十二页，2022年，8月28日一、常规胸片

一般来讲，已经确诊哮喘的患儿无需进行常规胸片检查，绝大多数缓解期哮喘患儿的常规胸片常规检查正常，，仅有10%表现为肺纹理增多。哮喘发作期，多数患儿可显示肺纹理增多或肺气肿，部分病例可见肺内片影，过敏性肺炎阴影密度浅谈且且有游走性，临床医生应进行相应的实验室检查及之治疗。第十八页，共四十二页，2022年，8月28日二、相关检查几点建议1.对于首次因喘息就诊的患儿应常规进行胸片正侧位拍片检查以排除一些先天性肺部感染性疾病，如有必要，需进行CT扫描明确病变性质。2.有明显呛咳史的患儿应进行胸部透视检查，除外异物吸入。3.对于正规治疗效果不佳的患儿，应考虑鼻窦炎或胃食管反流性疾病。4.对长期哮喘患儿应进行HRCT扫描观察肺间质病变情况，评估预后。4.检查中发现肺过度充气、肺气肿或肺不张及肺炎病灶应进行反复检查直到病变消失。第十九页，共四十二页，2022年，8月28日第五章支气管哮喘治疗第二十页，共四十二页，2022年，8月28日一、治疗原则1.儿童支气管哮喘的治疗包括控制炎症改变，逆转支气管黏膜水肿和支气管痉挛、黏液分泌亢进及维持通气/血流平衡。2.采取单次哮喘发作的治疗方案或长期治疗方案均取决于哮喘的类型和严重程度。第二十一页，共四十二页，2022年，8月28日二、哮喘发作期的治疗

1.哮喘急性发作是指突然出现的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，常常在夜间发作或接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒上呼吸道感染、运动后；发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼吸相为主的哮鸣音；

2.哮喘的严重程度的判断对指导制定相应的治疗方案具有重要意义。根据其发病的严重程度可分为轻、中、重和危重四度。第二十二页，共四十二页，2022年，8月28日三、急性期治疗目的1.迅速缓解气阻塞所诱发症状及体征；2.尽快改善肺通气指标；3.纠正低氧血症；4.防止喘喘再次发作；5.将药物副作用降至最低水平；6.提高患儿的活质量。第二十三页，共四十二页，2022年，8月28日四、第一现场的治疗方案

大多数哮喘患儿的第一发作现场在家中，如果能在第一体现场即对哮喘的早期症状进行正确而有效地处置是最好的。现场治疗的具体措施：吸入速效β2-受体激动剂，每次4～12钦。20分钟1次，连续3次；同时吸入糖皮质激素，每次4～12钦，60分钟后进行评价。第二十四页，共四十二页，2022年，8月28日五、现场治疗常用药物1）支气管解痉剂：首选药是吸入β2-受体激动剂气雾剂如沙丁胺醇气雾剂、或特布他林气雾剂等。2）口服糖皮质激素：最常用的为强的松片，通常在吸入是吸入β2-受体激动剂气雾剂1小时后未能缓解哮喘急性症状或症状很快复发使用，近年来基本被吸入型糖皮质激素取代。第二十五页，共四十二页，2022年，8月28日六、急性发作高危范畴

有以下病史的患儿属于高危范畴，现场治疗时应特别提高警惕，在进行初期治疗的同时应及时与医生联系。①有顽固哮喘发作而气管插管病史；②1年内有2次以上住院病史；③1年内有3次以上急诊治疗史；④1月内有住院或急诊史者；⑤现在在使用糖皮质激素或近期刚撤药；⑥有哮喘引起晕厥或缺氧性癫痫者；⑦有住进医院加强监护室（ICU）抢救史者。⑧有各种精神病史或心理障碍者；⑨曾诊断为脆弱性哮喘的患儿。第二十六页，共四十二页，2022年，8月28日七、急诊室治疗1.急诊室治疗目的：主要快速缓解气道阻塞、预防病情进一步加重。2.处置哮喘急性发作的最有效的方法是尽快反复地给与速效吸入速效β2-受体激动剂，一般5-15min起效，对速效β2-受体激动剂疗效欠佳应及时给与糖皮质激素全身治疗。急诊室治疗期间的阶段性病情重新评价是非常重要的。应每隔1-2小时进行评价1次，调整药物和决定下一步治疗方案。第二十七页，共四十二页，2022年，8月28日七、急诊室治疗3.在临床应用β2-受体激动剂中应遵以下原则：1）可以作为哮喘急性发作是首选药，用于缓解喘息症状。2）治疗中度以上慢性哮喘应在充分的抗炎治疗基础上必须应用。3）在使用起到抗炎药物治疗哮喘但没有起效之前，为暂时控制症状时可采用吸入长效β2-受体激动剂，也可吸入短效β2-受体激动剂。4）应以吸入为主，特别是在急诊临床中推广氧驱动雾化吸入技术给予速效β2-受体激动剂，可取得迅速而可靠疗效。第二十八页，共四十二页，2022年，8月28日七、急诊室治疗4.对于中度发作者可考虑口服/吸入糖皮质激素，当怀疑有重症急性发作时应尽早静脉使用糖皮质激素。吸氧对于纠正患儿低氧血症是有效的，氧流量在3-5L/min，以间歇吸氧为主，第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日七、急诊室治疗5、此外对于某些特俗情况可以特殊处理：①对于速效β2-受体激动剂疗反应欠佳的患儿可以配合吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托溴胺（爱喘乐）；②对与不宜吸入或不能吸入速效β2-受体激动剂时，在近日没有口服茶碱类药物的情况下可以考虑使用氨茶碱，应静脉缓慢滴注而不宜静推；③对于严重过敏或严重哮喘发作可以皮下注射肾上腺素；④急性治疗期间应尽量避免使用镇静剂以免加重病情；⑤没有确切感染证据患儿不宜急性期使用抗生素；⑥对于大多数急性发作的哮喘患儿通常不需要静脉输液治疗，除非需要通过静脉途径给与氨茶碱或糖皮质激素，但不宜大量补液。第三十页，共四十二页，2022年，8月28日八、哮喘缓解期的治疗

是指在哮喘急性期症状得到缓解后仍连续给药以控制气道炎症的治疗，并把这种缓解期的治疗作为哮喘病的整个治疗过程的主要部分，通过预防哮喘发作以达到病情长期缓解目的。缓解期的治疗的主要原则是气道抗炎治疗，其主要目的预防哮喘的急性发作。第三十一页，共四十二页，2022年，8月28日八、哮喘缓解期治疗目的

缓解其治疗目的：主要是通过预防性治疗措施，以最低药物副作用来预防哮喘病的急性发作，使哮喘缓解期尽量延长。主要措施是抗炎治疗。第三十二页，共四十二页，2022年，8月28日八、哮喘缓解期的治疗原则

1.识别和避免诱发哮喘病的各种因素；2.特异性免疫治疗；3.抗炎治疗是缓解其治疗的首要措施；4.方案的制定应个体化；5.有关哮喘联合用药的问题：单用吸入小-中剂量糖皮质激素不能控制病情时，可考虑联合应用白三烯药物，以帮助改善气道通气功能，减少发作次数，减少吸入糖皮质激素的剂量。第三十三页，共四十二页，2022年，8月28日十、哮喘病的阶梯治疗方案1.根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素时，应在2-3月的时间较快减量到能控制发作的本级别中最适有效剂量。在各级治疗中。每1-3月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3-6月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如果哮喘没有得到控制，要立即开始升级治疗，但首要检查患儿需要技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其他促使因素）等，此即哮喘的阶梯治疗方案。第三十四页，共四十二页，2022年，8月28日十、哮喘病的阶梯治疗方案2.哮喘是慢性疾病，需进行长期管理，并在治疗中采用了阶梯式治疗方案。吸入治疗是目前哮喘治疗的最好的方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，