儿童心律失常诊治张蕾

儿童心律失常诊治张蕾第一页，共六十七页，2022年，8月28日窦房结－心房前、中、后结间束－房室结－房室束－左右束支－浦肯野氏纤维网－心室肌心脏传导系统第二页，共六十七页，2022年，8月28日第三页，共六十七页，2022年，8月28日激动起源异常激动传导异常：激动传导不按正常顺序进行，或传导时间较正常延长或缩短心律失常定义第四页，共六十七页，2022年，8月28日心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包炎心力衰竭心脏传导系统发育不完善机体内环境：发热、电解质紊乱、内分泌失衡植物神经功能不稳定药物机械刺激或损伤：心脏手术、心导管检查造影心律失常的病因第五页，共六十七页，2022年，8月28日症状：无、胸闷、心悸、腹痛、晕厥等听诊：心律、心率、心音强弱心电图、动态心电图病因：胸片、心超、电解质、ASO、ESR、CK-MB、CTnI、脑CT或MRI、脑电图、甲状腺功能、电生理、食道调搏心律失常诊断第六页，共六十七页，2022年，8月28日早搏良性<100次/24小时夜间出现Ⅰ度-Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞窦性窦性心律不齐

游走节律

窦缓、窦速（家族史）永久性不完全右束支传导阻滞不完全干扰性房室分离儿童生理性心律失常类型第七页，共六十七页，2022年，8月28日PL1、L2、avF、V5直立，avR倒置P-QRS-T按顺序发生各波的电压、宽度在正常范围正常心电图第八页，共六十七页，2022年，8月28日窦速：率>正常，1岁以内>140次/分，1～6岁>120次/分，>6岁>140次/分窦缓：率<正常，1岁以内<100次/分，1～6岁<80次/分，>6岁<60次/分

异常心电图诊断第九页，共六十七页，2022年，8月28日窦房结游走节律：同导联P波形态不同，PR长短不一游走节律第十页，共六十七页，2022年，8月28日游走节律窦房结至房室结间的游走节律：P波形态可由直立变为倒置第十一页，共六十七页，2022年，8月28日窦房阻滞

窦性节律有规律脱落窦性静止

无规律脱落第十二页，共六十七页，2022年，8月28日提前发生的P'波，形态与窦性不同代偿间歇不完全房早未下传（阻滞性）:见P'波无QRS房早室内差异性传导P'波伴畸形QRS房性早搏第十三页，共六十七页，2022年，8月28日第十四页，共六十七页，2022年，8月28日房性扑动P波消失，代之大小相等的F波F波按比例下传至心室，QRS波可规则，也可因比例不同而不规则房率250～350次／分第十五页，共六十七页，2022年，8月28日房性颤动P波消失，代之大小不等的f波R-R绝对不规则房率>350次／分，室率120～180次／分，为快速型房颤第十六页，共六十七页，2022年，8月28日房室交界性（结性）早搏提前发生QRS波，形态正常可见逆P或无，PR≤0.10"或RP'<0.20完全性代偿间期第十七页，共六十七页，2022年，8月28日阵发性室上性心动过速诊断阵发性房性或房室交接区心动过速通常

根据心电图有无P波及其与QRS波群关系，当P波不明显时，则统称为阵发性室上性心动过速一个室上速婴儿的心电图，心率约300次/分第十八页，共六十七页，2022年，8月28日阵发性室上性心动过速心室率随年龄而不同，在婴儿常可达240次/分或更快合并房室传导阻滞的情况罕见，一般心室律规则大多数患儿（>90%）QRS间期正常（<0.08秒），当SVT伴室内差异传导（宽QRS波）时很难与室性心动过速鉴别如SVT持续存在，可致心肌缺血，出现相应的ST

段及T波改变第十九页，共六十七页，2022年，8月28日紊乱性房性心动过速在同一导联上有3种或以上不同形态的P'波，P'波可以呈现直立、高尖、低平或倒置无主导节律点，但P'-P'间有等电位线联律间期R-P'、P'-P'、R-R均明显不等心房率180～300次／min，P'的频率>QRS的频率P'下传心室的QRS波多为窄QRS，个别因前长间歇和／或RP'短，则可引起宽QRS的出现－房性早搏的差异性传导或房性早搏未下传等一系列伴随现象第二十页，共六十七页，2022年，8月28日第二十一页，共六十七页，2022年，8月28日室性早搏提前发生、宽大畸形的QRS波，其前无P波或有与其无关的窦性P波代偿间期完全间位性室早：无代偿间歇（早搏插入二个窦性之间）多源室早：同一导联上发生二种不同形态的室早第二十二页，共六十七页，2022年，8月28日室性心动过速室性心动过速(室速)为连续3个或3个以上的室性期前收缩形成的异位心律心室率100－250次／分，节律略不规则，心房率少于心室率第二十三页，共六十七页，2022年，8月28日室速伴QRS波形态连续变化节律不规则HR160次／分，持续10个心动以上室速第一个早搏可有RonT现象宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧尖端扭转性室速第二十四页，共六十七页，2022年，8月28日第二十五页，共六十七页，2022年，8月28日三个或三个以上室性心律，HR60～130次／分可有窦性夺获及室性融合波心动过速逐渐开始和终止非阵发性室性心动过速

第二十六页，共六十七页，2022年，8月28日第二十七页，共六十七页，2022年，8月28日多无器质性心脏病，系良性室性心律基本匀齐，HRl40～200次／分二型：V1QRS呈右束支阻滞型+电轴左偏称左室速；V1呈左束支阻滞+电轴右偏为右室速特发性室性心动过速第二十八页，共六十七页，2022年，8月28日第二十九页，共六十七页，2022年，8月28日第三十页，共六十七页，2022年，8月28日室性紊乱节律同一导联上发生三种不同形态的室早第三十一页，共六十七页，2022年，8月28日心室扑动无基线、匀齐的、连续的、快速的大波浪形波频率180～250次／分第三十二页，共六十七页，2022年，8月28日心室颤动

无基线小扭动波HRl50—500次／分第三十三页，共六十七页，2022年，8月28日窦房传导阻滞（二度）

Ⅰ型：P-P间期逐渐缩短而后出现长的P-P

间期，周而复始

Ⅱ型：长P-P间期小于最短P-P间期2倍传导阻滞第三十四页，共六十七页，2022年，8月28日Ⅰ度：P-R延长>0.18"

据年龄心率查表>正常值Ⅱ度一型(文氏现象)P-R间期逐渐延长，P波脱落Ⅱ度二型(莫氏现象)P-P间隔规则，P-R一致

P波固定脱落（2：1）房室传导阻滞第三十五页，共六十七页，2022年，8月28日第三十六页，共六十七页，2022年，8月28日Ⅱ度一型AVB学龄前期与学龄期儿童DCG中出现Ⅱ度一型AVB临床诊断有显著差异，在学龄前期儿童多由于各种原因所致心肌疾患引起，迷走神经张力增高仅为少部分；而在学龄儿童则以迷走神经张力增高多见儿童时期自主神经系统发育尚不成熟，调节功能不稳定，学龄前期以交感神经占优势，学龄期以迷走神经占优势，迷走神经紧张性随年龄增加而增高第三十七页，共六十七页，2022年，8月28日

P与QRS呈3：1以上传导或偶见窦性P波下传高度房室传导阻滞第三十八页，共六十七页，2022年，8月28日第三十九页，共六十七页，2022年，8月28日P-P规则，R-R缓慢规则P>QRSP与QRS无关QRS时限正常起源于希氏束分叉以上QRS宽大畸形，起源于希氏束分叉以下完全性房室传导阻滞第四十页，共六十七页，2022年，8月28日第四十一页，共六十七页，2022年，8月28日P-P规则，R-R规则P<QRSP与QRS无关（P-R长短不一）不完全性分离P与QRS部分有关干扰性房室分离第四十二页，共六十七页，2022年，8月28日第四十三页，共六十七页，2022年，8月28日左束支传导阻滞V5呈宽大的R型，R波错折或有小的q波QRS波宽≥0.10为完全性，<0.10为不完全性

第四十四页，共六十七页，2022年，8月28日右束支传导阻滞

V1呈rsR'型QRS宽≥0.10″完全性，<0.10″不全性

第四十五页，共六十七页，2022年，8月28日QRS增宽≥0.10″分不清左或右束支阻滞图型室内阻滞第四十六页，共六十七页，2022年，8月28日P-R间期缩短<0.10″QRS波增宽>0.09″，有“Δ”波(QRS波起始部粗钝或切迹)P-J时间<0.24″ST-T改变易室上速预激综合征第四十七页，共六十七页，2022年，8月28日逸搏与逸搏心律窦性节律慢出现一个结性或室性搏动为逸搏多见早搏后或干扰性房室分离时第四十八页，共六十七页，2022年，8月28日持续性、显著的窦性心动过缓多种快速型室上性心律失常，如室上速、房颤、房扑窦性停搏、窦房阻滞、逸搏和逸搏心律

病态窦房结综合征()第四十九页，共六十七页，2022年，8月28日第五十页，共六十七页，2022年，8月28日有症状心电图未记录到心律失常早搏定量、定级，区别良性早搏或病理性早搏完全性房室传导阻滞、窦房结病变是否需要安装起搏器心肌炎、心肌病确诊、指导治疗或随访有早搏：了解有无致命心律失常（包括无症状）先心病术后监护：观察有无心律失常或窦房结功能不良药物治疗监测动态心电图适应征第五十一页，共六十七页，2022年，8月28日0级：未发现早搏1级：单源早搏<30次/h2级：单源早搏，>6个/分，≥30个/h3级：多源早搏4级：重复早搏a2个b≥3个5级：Ront室性心律失常分级(Lown分类法)

第五十二页，共六十七页，2022年，8月28日K0：无早搏K1：偶发房性早搏K2：频发房性早搏K3：多源性房性早搏K4：成对性房性早搏K5：阵发性房速、房颤或房扑K6：多源性房性心动过速房性心律失常Kleiger分类法

第五十三页，共六十七页，2022年，8月28日抗心律失常有症状(血流动力学改变)

动态心电图心律失常≥3级分类属2级尽量不用，1级不用心脏扩大，基础心脏病消除病因治疗原则第五十四页，共六十七页，2022年，8月28日早搏：不用药随访单纯无器质性心脏病心脏不大Ⅰ～Ⅱ级早搏

随访2~6年，65.7％自然消失；14年内95%

消失抗心律失常药物选择第五十五页，共六十七页，2022年，8月28日抗心律失常药物治疗有效早搏数量减少>55%-85%复杂性室早数量减少>70%短阵室速发作次数减少>90%持续性室速消失第五十六页，共六十七页，2022年，8月28日快率性心律失常窦性心动过速：主要是病因处理第五十七页，共六十七页，2022年，8月28日心律平：口服5~7mg/kg/次q8hⅠ°房室传导阻滞胺碘酮：7.5~15mg/kg/d，bid/tid，1~2周减量至3~5mg/kg/dQT长、室早、室速、甲状腺大、角膜色素沉着、肺纤维化狄戈辛：0.01mg/kg/d

早搏、消化道、神经系统反应异搏定：1~2mg/kg/次，tid或4~8mg/kg/d低血压、心率慢房早和交界性早搏第五十八页，共六十七页，2022年，8月28日心得安0.5～1.5mg/kg/d，bid/tid

心率慢、哮喘、皮疹联合用药：心律平+狄戈辛心律平+心得安狄戈辛+胺碘酮疗程：根据病因，3~6月

第五十九页，共六十七页，2022年，8月28日心律平：0.5~1.5mg/kg/次，15~20′重复

10~20μg/kg/minATP针：0.1~0.3mg/kg/次西地兰：首剂用饱和量的1/2，余量分2次，每隔4~6h预激综合征不用异搏定：0.1~0.2mg/kg/次，30′重复

<1岁不用室上速第六十页，共六十七页，2022年，8月28日同步心脏转律胺碘酮针：3~5mg/kg/次，20-60min内静滴维持5~15μg/kg/min心得安：0.1mg／kg/次哮喘、心衰禁用第六十一页，共六十七页，2022年，8月28日快速输注腺苷的有效方法在一个1ml的注射针筒内抽取腺苷（0.1mg/kg），如果剂量大于3mg，则可取3ml的注射针筒另一针筒抽取2~5ml生理盐水将三通开关置于最贴近病人心脏的静脉穿刺导管插孔中，也可用中央血管通路将腺苷和生理盐水的注射针筒同时置于各自的注射孔中在注射孔处夹住静脉输液管，使药物直接推注入病人体内而不会返回到静脉输液管中尽可能快的速度推注腺苷。一手控制推注腺苷，另一手推注生理盐水（紧随腺苷后而快速推注）第六十二页，共六十七页，2022年，8月28日心律平：口服5-