儿科常见问题的全科处理

儿科常见问题的全科处理第一页，共六十一页，2022年，8月28日一、小儿年龄分期及生长发育二、小儿营养和喂养三、儿科常见病疾病第二页，共六十一页，2022年，8月28日第一章、小儿年龄分期及生长发育学习重点1、掌握小儿年龄分期及各期保健，尢其是新生儿期及学龄前期的分期年龄时限及各期的主要保健内容2、熟悉小儿生长发育的特点及影响生长发育的因素3、掌握小儿体格生长规律及临床意义：记熟体重、身长、坐高及头围、胸围关键的数据及公式，以及各项指标的测量方法。掌握前囟、腕骨骨化中心及牙齿的发育。4、掌握体格生长的评价方法5、掌握大运动发育的规律第三页，共六十一页，2022年，8月28日第一节年龄分期及各期保健1、胎儿期：此期应注意孕妇保健及胎儿保健。2、新生儿期：保暖、喂养、预防感染及预防接种。3、婴儿期：合理喂养，促感知觉的发展，体格锻炼，计划免疫，防治常见病，生长发育监测。4、幼儿期：合理膳食，促进动作语言的发育，养成饮食睡眠卫生好习惯，防病防意外损伤。5、学龄前期：卫生品行教育，体育锻炼，防病防意外事故，促进全面发展。6、学龄期：营养、体格锻炼，良好的生活学习环境，防病防意外事故，促全面发展。7、青春期：营养、锻炼、道德、法制教育，性教育。儿科学范围：0-14岁，国外0-18岁均归儿科范围第四页，共六十一页，2022年，8月28日第二节小儿生长发育体重：是衡量体格发育尢其是营养状况的重要指标，是小儿用药、热量及补液量计算的重要依据。（一）体重的三个数据：1、新生儿出生体重平均为3Kg（2.5-4kg).生理性体重下降2、1岁时的体重为9Kg3、2岁时的体重为12kg（二）体重计算公式：1、出生6个月内体重=出生体重（g）+月龄×800（g）2、7-12月体重（g）=6个月时的体重（g）+（月龄-6）×250（g）

3、1-10岁体重（kg）=年龄（岁）×2+7（或8）小儿生长发育包括六项指标和骨骼、牙齿发育及其临床意义第五页，共六十一页，2022年，8月28日小儿生长发育身长：指头顶至足底的垂直长度。出生时身长平均50cm，1岁时为75cm，3岁时为85cm。身高计算公式：

2岁至青春期前身高=年龄×7+70（cm）第六页，共六十一页，2022年，8月28日小儿生长发育坐高（顶臀长）：从头顶至从坐骨结节的长度，代表脊柱的增长。出生时坐高占生长的67.3%,14岁时占50%。某些疾病时这个比例就不正常。第七页，共六十一页，2022年，8月28日小儿生长发育头围新生儿出生时的头围平均为34cm，1岁时为46cm，2岁48cm，15岁后接近成人达54-58cm。

意义：过小（出生时<31cm，1岁<35cm15岁<43cm)提示小头畸形,过大应考虑脑积水,佝偻病等.第八页，共六十一页，2022年，8月28日小儿生长发育胸围:沿乳头下缘水平经肩甲下角一周的长度.反应胸廓、肺、肌肉等发育状况。出生时平均为32cm，1岁时与头围相等为46cm，以后超过的厘米数约等于小儿年龄减1，头胸交叉延迟说明胸廓发育不良。臂围：用于评价小儿营养状况。骨骼发育：前囟1-1.5岁时闭合,闭合过早可为小头畸形,过大或闭合过晚常提示颅内压增高、佝偻病等。第九页，共六十一页，2022年，8月28日小儿生长发育牙齿的发育乳牙共20颗，生后4-10月开始出牙，2.5-3岁出齐。2岁内乳牙数=月龄-4或6，5-6岁开始换牙。第十页，共六十一页，2022年，8月28日第三节小儿体格发育的评价小儿体格发育的评价是以正常体格生长标准来判断个体或群体儿童的生长状况和营养状况，对偏离儿童进行干预及评估。主要方法有：1、均值离差法；2、百分位法；3、kaup指数：4、三顶指标综合评价；5、小儿生长发育图评价法。第十一页，共六十一页，2022年，8月28日第二章小儿营养和喂养学习重点：1、了解小儿消化系统解剖生理特点：2、掌握三大营养物质供能的数据和比例，熟悉营养素的需要。3、掌握母乳喂养和牛乳的配制。4、辅食添加的目的、原则和方法。第十二页，共六十一页，2022年，8月28日第一节：小儿对热能的需要一、供能物质：蛋白质供能占12-15%，脂肪占20-30%，碳水化合物占50-60%。二、热能需要量：总热量需要为：婴儿110（kcal）/kg·d，以后每增加3岁减少42J（10kcal）/kg·d，第十三页，共六十一页，2022年，8月28日第二节婴儿喂养一、母乳喂养：WTO提出4月内完全以母乳喂养，不添加任何辅食称为母乳喂养。要求母乳喂养率为≥80%（一）母乳的成分（二）母乳喂养的优点（三）母乳喂养的方法（四）断奶二、人工喂养三、混合喂养四、辅食的添加：第十四页，共六十一页，2022年，8月28日第三章儿科常见疾病一、蛋白质能量营养不良二、VitD缺乏性佝偻病三、急性呼吸道感染四、小儿腹泻五、营养性缺铁性贫血六、热性惊厥七、新生儿室息第十五页，共六十一页，2022年，8月28日蛋白质能量营养不良学习重点：1、病因；2、评价方法和分类3、症状和体征、治疗及预防。第十六页，共六十一页，2022年，8月28日蛋白质能量营养不良一、病因：喂养不当、疾病、先天不足和社会环境因素等。第十七页，共六十一页，2022年，8月28日蛋白质能量营养不良二、评价方法分类：（一）营养不良的评价方法：年龄别体重、年龄别身高、身高别体重。（二）营养不良的分类：1、低体重；2、发育迟缓；3、消瘦；4、严重慢性营养不良。（三）营养不良的程度：重度：三项指标与同年龄、同性别、同身高比较<X-3SD中度:<X-2SD但>X-3SD第十八页，共六十一页，2022年，8月28日蛋白质能量营养不良三、症状、体征：精神差、烦燥不安、食欲不振、呕吐、腹泻，贫血、易感染，皮下脂肪减少至消失、皮肤弹性差。第十九页，共六十一页，2022年，8月28日蛋白质能量营养不良四、并发症：营养性小细胞贫血低蛋白水肿维生素缺乏感染自发性低血糖电解质紊乱第二十页，共六十一页，2022年，8月28日蛋白质能量营养不良五、治疗：原则“循序渐进，逐步充实”（一）、通过监测发现体重减轻时应查找原因并进行干预（二）、积极治疗原发病。（三）、调整饮食、合理喂养。（四）、促进消化、增进食欲。（五）、支持疗法。第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日第二节VitD缺乏性佝偻病学习重点：掌握维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现、活动期的实验室检查、诊治和预防。第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日VitD缺乏性佝偻病一、病因（一）VitD缺乏1、摄入不足2、日照不足：皮肤中的7脱氢胆固醇胆骨化醇即内源性VitD3是人类VitD的主要来源。（二）钙缺乏（三）疾病影响肝胆及胃肠道疾病可影响VitD和钙磷的吸收（四）VitD需要增加。紫外线照射第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日VitD缺乏性佝偻病二、临床表现（一）活动初期生后3月左右开始发病，三个症状：烦躁、夜惊、盗汗。体征为颅骨软化和枕秃。（二）活动期（激期）常见于3月至2岁小儿，症状更明显，出现骨骼改变。

1、头部：3-6月左右出现乒乓颅、方颅，囟门大闭合延迟，出牙延迟。

2、胸部：1岁左右出现，肋串珠、肋膈沟、肋缘外翻、鸡胸及漏斗胸。

3、四肢：6月以上可出现手、足镯征，1岁以后出现“X”或“O”形腿

4、其他：全身肌肉松驰、蛙腹、动作发育迟缓等。

第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日VitD缺乏性佝偻病

5、辅助检查：血磷降低；血钙降低；钙磷乘积降低；ALP增高；25-（OH）D3减少；X线片可见临时钙化带模糊、消失、干骺端增宽呈云雾状、毛刷状或杯口状改变。（三）恢复期：症状消失，体征减轻或基本恢复。血钙磷、ALP恢复正常，25-（OH）D3上升。X线可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。（四）后遗症期

多见于3岁后的小儿，症状消失，X线及生化正常或留有不同程度的骨骼畸形。第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日VitD缺乏性佝偻病四、诊断全国统一诊断标准，依据年龄、病史、体征、血生化及X线检查进行综合分析，判定临床分期，分度。轻度：轻度骨骼改变如方颅、肋串珠、肋膈沟等中度：典型而明显的骨骼改变。重度：严重的骨骼畸形或功能障碍。第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日VitD缺乏性佝偻病五、治疗（一）病因治疗（二）药物治疗：1、活动期轻度：每日口服VD0.5-1万单位,服1月好转改预防量或重复一疗程.或VD20-30万单位一次口服或肌注,间隔一月可再给1-2次.同时给钙剂每次克每日2-3次,连服1-2月.2、活动期中度:VD20-30万单位一次口服或肌注,间隔一月可再给2-3次,同时给钙剂每次克每日2-3次,连服2-3月.3、恢复期:一般不用VD,多晒太阳,改善营养;在冬季为防复发可给VD20-30万单位一次口服或肌注,第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日VitD缺乏性佝偻病六.预防(一)胎儿期预防:孕中晚期可每日服VD400-800单位,同时给钙剂600毫克每日.(二)婴儿预防:1、合理喂养2、户外活动3、药物预防：每日服VD400-800单位或每月一次口服VD5-10万单位到周岁。第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日第三节急性呼吸道感染（ARI）学习重点：掌握ARI的分类及处理，了解病因和影响因素第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日ARI一、病因：（一）病原微生物

1、细菌：溶血链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等。

2、病毒：呼吸道合孢病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。

3、支原体、衣原体。

（二）影响因素：年龄、季节、营养、免疫、环境、病症及社会因素、小儿呼吸道解剖生理特点等。第三十页，共六十一页，2022年，8月28日ARI二、ARI的分类及处理分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。 WHO推荐ARI病例管理和临床管理，关键是用简单而有效的症状、体征来及时地识别出肺炎的危重程度，以便及时处理以降低ARI的发病率和死亡率。第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日ARI症状喂养困难惊厥咳嗽，呼吸次数≥60次/分，嗜睡或不易唤醒，平静时有喉喘鸣或喘鸣，发热≥38○C或体温不升≤35.5○C咳嗽,呼吸次数<60次/分,没有严重的三凹征或危险症状分类极重度重度肺炎无肺炎:咳嗽或感冒处理立即送医院立即送医院,抗生素治疗保暖指导母亲家庭护理:保暖、增加喂母乳次数、清理鼻道，观察病情变化；病情加重、呼吸困难应立即送医院诊治。2月内小婴儿ARI的分类及处理第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日ARI症状不能喝水、惊厥、嗜睡或不易唤醒，平静时有喉喘鸣或喘鸣，有严重营养不良咳嗽，三凹征咳嗽、无三凹征，呼吸增快：2-12个月≥50次/分，1-4岁≥40次/分咳嗽,无三凹征，无呼吸增快：2-12个月<50次/分，1-4岁<40次/分分类

极重度重度肺炎轻度肺炎无肺炎:咳嗽或感冒处理立即送医院,给剂抗生素,对症治疗发热,喘鸣,抗惊厥立即送医院,给剂抗生素,对症治疗发热,喘鸣.指导家长家庭护理:给予抗生素,对症治疗发热,喘鸣等,2天后复诊,若病情恶化及时就诊。若咳嗽>15天应到医院就诊,如有耳疾患或咽痛,应予以检查和治疗.指导母亲家庭护理.2月-4岁小儿ARI的分类及处理第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日病案讨论患儿男、5岁，因“发热3天”就诊，神纳可。PE：无皮疹、左颈部淋巴结有蚕豆大小，活动，无触痛，眼睑稍浮肿，咽部充血，扁桃腺II度，表面可见黄白色渗出物，双肺音清，心音有力，腹软，肝脾不大。1、初步诊断？应作何检查？急性化脓性扁桃腺炎，应作血常规检查。2、如果血常规结果为：WBC13G/LN35%L62%RBC450T/LHGB125g/L，是否还应考虑其他疾病，应作何检查？传染性单核细胞增多症，应作外周血变异淋细胞检测。3、如果检查结果示：变异淋巴细胞25%，诊断为何？应进一步作何检查及治疗。可诊断为“传单”，有条件可查EB病毒抗体，应进一步查肝功能，了解有无肝功能损害，予以抗病毒治疗，有肝功能损害可保肝治疗。第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日儿科几种不同肺炎的鉴别诊断大叶性肺炎肺炎球菌支气管肺炎肺炎球菌等金葡肺炎腺病毒肺炎毛支炎支原体肺炎多发年龄较大儿童婴幼儿任可年龄6月-2岁小婴儿儿童、幼儿热型突然起病稽留高热不定弛张热稽留高热或弛张热低热或无热不规则发热日数2周左右1-2周1-3周1-3周1-5天1周以上一般情况较重，可见休克较轻中毒症状较重，可见皮疹。中毒症状较重，早期嗜睡。喘重频咳，肺部体征早期体征不明显弥漫弥漫3-5天后体征方明显肺气肿，喘鸣，罗音多。较少或局限X线所见全叶或节段多为斑片状常见脓肿、肺大泡、脓气胸大片较多，重者有积液多种肺气肿或点片影单侧斑片影白细胞数明显增高多数增加增加或下降多数正常或减低。多数减少或正常多数正常或偏高青霉素治疗。有效可能有效大剂量可能有效无效无效无效第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日病案讨论患儿男、11岁，因“发热、咳嗽1周”入院，咳嗽较剧，痰少，高热，精神尚可，门诊输青霉素，依替米星治疗5天，效果不佳，PE：气稍促，25次/分，咽红，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣音。心音有力，腹软不胀，肝脾不大。门诊胸片：右下肺炎。血常规示：WBC8.7G/LN54%,RBC4.5T/LHGB132g/L.1、该患儿肺炎最可能的病原体是什么，应作可检查，最好选用何种抗生素治疗？该患儿肺炎最可能的致病原为：肺炎支原体，有条件可查血清：支原体IgM抗体。选用阿霉素治疗。第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日第四节小儿腹泻学习目标1、熟悉小儿腹泻的病因及影响因素2、掌握诊断要点、脱水程度判断处理3、重点掌握ORS液服用方法。第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日小儿腹泻一、病因（一）易感因素：1、小儿消化系统特点2、机体免疫功能差3、喂养不当（二）感染因素1、肠道内感染：细菌：大肠杆菌、空肠弯曲菌、痢疾杆菌、叶尔森氏菌等。病毒：轮状病毒、诺沃克病毒等。真菌：白色链珠菌多见。原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫。2、肠道外感染：肺炎，中耳炎等。3、肠道菌群紊乱。（三）非感染因素：1、饮食不当：喂养不当等。

2、气候因素。第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日小儿腹泻三、诊断要点大便次数和性状改变，次数≥4次/日，脓血便为痢疾。病程<2周为急性腹泻病程2周-2月为迁延性腹泻病程>2月为慢性腹泻WHO推荐的腹泻病的病例管理脱水分为无脱水、有脱水和严重脱水第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日小儿腹泻小儿腹泻脱水程度判断及处理评估标准有以下2个症状体征有以下2个症状体征无足够脱水症状体征一般状况眼窝凹陷口渴或饮水皮肤弹性嗜睡或昏迷有不能饮水或不佳恢复慢>2S烦躁或有激惹有喝水过急烦渴恢复原判缓慢良好无无异常弹性好分类严重脱水有脱水无脱水处理及时转送至有条件的医院,给予静脉补液;在转院前或转院途中指导家长给患儿喂ORS液口服补液,4小时后重新评估脱水情况,指导家庭护理.预防脱水,预防营养不良,密切观察病情.第四十页，共六十一页，2022年，8月28日小儿腹泻四、口服补液可用WHO和UNICEF推荐的口服补盐液（ORS）或米汤、糖盐水、白开水等。（一）预防脱水每次排稀便后服用量：<2岁50-100ml每日总量500ml>2岁100-200ml1000ml>10岁尽量多饮2000ml第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日小儿腹泻(二)腹泻伴脱水:ORS治疗和家庭护理:首先给ORS液4小时的量,轻度脱水50-100ml/kg分次在4小时内喂完,对患儿进行评估,如已无脱水表现,则按腹泻无脱水处理:如仍有脱水,但未加重则继续按本方案治疗;出现严重脱水立即转院治疗。第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日小儿腹泻五、严重脱水：转院，静脉补液。六、脓血便的处理：选抗生素治疗。七、预防第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日第五节营养性缺铁性贫血学习重点：1、掌握病因及影响因素2、掌握临床表现及主要实验室检查和诊断、预防3、掌握铁剂使用的剂量、方法和注意事项。第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日营养性缺铁性贫血年龄Hb低限新生儿145g/L1-4月90g/L4-6月100g/L6-6岁110g/L6-14岁120g/L贫血程度新生儿婴幼儿轻度140-120>90中度110-9089-60重度89-6059-30极重度<60<30第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日营养性缺铁性贫血一、营养性缺铁性贫血概念：由于体内铁缺乏导制Hb的合成减少所致，表现为小细胞低色素贫血，铁剂治疗效果好。第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日营养性缺铁性贫血储量不足吸收和利用障碍缺铁营养性缺铁性贫血摄入不足丢失或消耗过多一、病因第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日营养性缺铁性贫血二、临床表现（一）一般表现：1、皮肤粘膜苍白：唇、甲床最明显2、烦躁、哭闹、精神不振、疲乏无力3、年长儿述眼发黑，耳鸣（二）髓外造血表现：肝脾轻度增大（三）非造血系统表现：1、消化系统2、呼吸循环系统3、其它系统：免疫力低下，精神不集中，记忆力下降。第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日营养性缺铁性贫血四、实验室检测1、血常规：小细胞低色素改变。2、血清铁的测定：降低3、总铁结合力测定：增高4、骨髓象：红系增生活跃，各期RBC小，成熟度落后于胞核，其它系正常。第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日营养性缺铁性贫血五、治疗（一）一般治疗：休息，加强护理，避免感染，调整饮食。（二）铁剂治疗：1、剂量：元素铁口服:4.5-6mg/kg.d2、选用易吸收的二价铁3、疗程：铁剂服用到Hb正常后1个月左右。4、方法：小剂量开始，两餐之间服用。5、同时口服胃酶合剂，VitC，不能与茶，咖啡混服。第五十页，共六十一页，2022年，8月28日营养性缺铁性贫血（三）输RBC治疗：指征：1、严重贫血并有心功能不全。

2、并发感染

3、急需外科手术（四）去病因治疗第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日第六节热性惊厥学习重点掌握热性惊厥的临床表现及处理：第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日热性惊厥一、热性惊厥的表现：意识突然丧失，同时急骤发生全身性、强直性或阵挛性面部、四肢肌肉抽搐，伴有双眼凝视，面色发绀。第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日热性惊厥二、分类（一）单纯性热性惊厥特点1、好发于6月-3岁的小儿，5岁以后少见。2、常发生于发热的早期（24hr）内，体温突然增高时，常在38.5度以上,(突、高、早）3、多为全身性抽搐，同一病程发作次数少，持续时间短（几秒钟-10分钟），发作后醒得快（少、短、醒）4、热退后1-2周脑电图正常。第五十四页，共六十一页，2022年，8月28日热性惊厥（二）复杂性热性惊厥特点：1、有癫痫家族史，有家族史者30-50%以后可发生癫痫。2、初发年龄<6月或>6岁.3、可高热、以后可低热时可发生惊厥。发作持续时间超过15分钟或更长，同病程可多次发作，或局限性发作（低、长、多）4、热退后1-2周脑电图仍异常。第五十五页，共六十一页，2022年，8月28日热性惊厥（三）惊厥持续状态：惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期不能完全恢复者，称惊厥持续状态。为惊厥的危重型，多为强直阵挛发作。可引起脑损伤、脑水肿、脑疝，病死率高。第五十六页，共六十一页，2022年，8月28日热性惊厥三、热性惊厥的处理（一）一般治疗体位、防舌咬伤,防坠床等.(二)保