儿科补液乡村医生培训张永恒

儿科补液乡村医生培训张永恒第一页，共六十六页，2022年，8月28日什么是腹泻1、腹泻就是大便次数和性状的改变，次数为多于每日正常次数，主要为性状改变，可以是稀水便、粘液便或脓血便。也可定义为24小时稀便或水样便3次或以上。2、腹泻的严重后果：腹泻→体液丢失→脱水→死亡，营养不良。3、6个月至2岁儿童好发腹泻。第二页，共六十六页，2022年，8月28日4、腹泻的类型1）根据病程分类：急性腹泻：腹泻时间短于14天。急性腹泻所至死亡一般与脱水有关。迁延性腹泻：腹泻时间超过14天。迁延性腹泻一般会引起营养不良。慢性腹泻：病程＞2月什么是腹泻第三页，共六十六页，2022年，8月28日2）根据病因分类（1）感染性腹泻

霍乱、痢疾、其他感染性腹泻（除霍乱弧菌和志贺氏菌外的细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起）。（2）非感染性腹泻

食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、内分泌性腹泻、先天性或获得性免疫缺陷、炎症性肠病、小肠淋巴管扩张症等。第四页，共六十六页，2022年，8月28日小儿体液平衡的特点第五页，共六十六页，2022年，8月28日小儿体液平衡的特点1、体液的总量和分布年龄愈小，体液总量相对愈多；年龄越小，间质液比例较高。2、体液的组成小儿体液的电解质组成与成人相似；唯新生儿在出生后数日内，除血钠与成人相近或稍低外，血钾、氯、磷和乳酸根多偏高，碳酸氢根和钙较低。第六页，共六十六页，2022年，8月28日小儿体液平衡的特点3、水的交换除出生数日的新生儿外，年龄越小，水的出入量（体内外水的交换量）相对越多；婴儿水的交换率比成人快3-4倍。婴儿对缺水的耐受力比成人差，所以婴儿比成人易发生脱水。4、体液的调节功能差缓冲系统、肺、肾及神经内分泌的调节功能均不如成人。第七页，共六十六页，2022年，8月28日脱水程度第八页，共六十六页，2022年，8月28日

小儿体重公式：

1-6个月：体重=出生体重+月龄*0.7

7-12个月：体重=6+月龄*0.25

2-12岁：体重=年龄*2+7/8液体换算公式：

5%Naco310ml*5%=x*1.4%10%Nacl10ml*10%=x*0.9%Nacl第九页，共六十六页，2022年，8月28日脱水程度脱水（是指体液总量，尤其是细胞外液量的减少）程度分三度：1、轻度脱水：损失体液量约为30-50ml/Kg；患儿精神稍差，略有烦燥不安；体检时见皮肤稍显干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。第十页，共六十六页，2022年，8月28日2、中度脱水：损失体液量约为50-100ml/Kg；患儿精神萎靡或烦燥不安；体检时见皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷;哭时泪少，口唇粘膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。第十一页，共六十六页，2022年，8月28日3、重度脱水：损失体液量约为100-120ml/Kg。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；体检时见皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿量极少甚至无尿。第十二页，共六十六页，2022年，8月28日脱水分度及临床表现项目轻度脱水中度脱水重度脱水体重减少程度<5%5%-10%>10%失水量<50ml/kg50-100ml/kg>100ml/kg皮肤粘膜略干干燥、苍白干燥、发灰发花皮肤弹性稍差较差极差前囟眼窝稍凹明显凹深凹眼不闭上翻眼泪稍少较少无泪尿量稍少较少极少或无尿精神状态稍差萎靡淡漠昏睡昏迷末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷脉弱第十三页，共六十六页，2022年，8月28日脱水的性质及表现第十四页，共六十六页，2022年，8月28日临床上以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性质脱水少见。低渗性脱水时血清钠低于130mmol/L；等渗性脱水时血清钠在130-150mmol/L；高渗性脱水时血清钠大于130mmol/L；脱水的性质第十五页，共六十六页，2022年，8月28日失水性质与程度的信息估计：详细询问摄入量与排出量、体重变化、排尿排便次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄入盐极少时，常表现为低渗性脱水。当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而又摄入不足时，可出现低钠血症。脱水的性质第十六页，共六十六页，2022年，8月28日脱水的性质失水性质与程度的信息估计：当高热数天而摄入很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症。一般大便是呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗。第十七页，共六十六页，2022年，8月28日低渗性脱水时：水---从细胞外进入细胞内。初期可无口渴的症状时，除一般脱水现象外，由于循环血量减少和组织缺氧，严重低钠血症者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状。甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常。当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。脱水的表现第十八页，共六十六页，2022年，8月28日高渗性脱水时：水---从细胞内移出细胞外。临床脱水症状并不明显。皮肤常温暖、又揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素增多，肾脏回收较多的水分，结果尿量减少。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈的口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。脱水的表现第十九页，共六十六页，2022年，8月28日

由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回收水分，同时又要将体内废物排除体外，如果脱水继续加重，最终导致氮质血症。等渗性脱水:(略)脱水的表现第二十页，共六十六页，2022年，8月28日脱水性质的评估

等渗低渗高渗发生率（%）40～8020～502～12失水与失钠比例失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠血清钠(mmol/L)130～150＜130＞150皮肤颜色发凉、发灰发灰、发花更明显发灰可有可无皮肤弹性不好极差尚可皮肤潮湿度干湿而黏极干皮肤温度凉冰凉凉或热精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日腹泻的治疗原则第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日腹泻的治疗原则1、及时补充水分，预防和纠正脱水。口服补液疗法或必要的静脉补液疗法。2、继续喂养。对各种腹泻病人都尽可能地继续给予易消化的吸收的食物，甚至增加食量。3、合理选用抗生素或抗寄生虫药。第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日4、治疗前重点了解：腹泻病程；大便次数、大便量、有无脓血；有无呕吐、次数和量；近几小时有无尿、尿量；饮水和进食情况；一般精神状况、眼窝比平时有无凹陷；眼睑能否闭合，唇舌粘膜有无干燥；哭时有无眼泪；皮肤弹性；婴儿前囟门有无凹陷和治疗情况。腹泻的治疗原则第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日腹泻脱水的治疗第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日腹泻脱水的治疗家庭护理三原则：1、给病儿喂更多的液体以预防脱水。2、继续给小儿喂有营养的食物以预防营养不良。3、如果腹泻不见好转或出现脱水及其他症状时，应立即去找医生。第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日给病儿喂更多的液体以预防脱水盐的吸收需要糖的帮助，因此家庭中可给各种方便制作的、家长和小儿可接受的、有效的液体，如米汤、稀粥、酸奶、母乳、ORS（口服补液盐）等。但要避免给予很甜的茶、高糖饮料，这些不利于补液甚至会加重腹泻。用家庭自制液体补液时应尽可能的多给，只要孩子想喝就应喂给，直到腹泻停止。家庭护理三原则第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日继续给病儿营养丰富的食物，以预防营养不良。给腹泻病儿继续喂食有助于液体吸收，同时也增强自身的体质，增强免疫力，利于康复和避免营养不良。

6个月以下小儿继续母乳喂养，人工喂养儿也应继续喂奶。6个月以上已添加辅食的小儿应该继续给予软食，并可适当加少量盐和植物油。给予食物的量应尽可能依小儿的口味和需要多给，少量多餐。家庭护理三原则第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日必要时带病儿去找医生母亲应该知道腹泻三天不见好转或出现下列症状时应该去找医生：（1）多次水样便。（2）频繁呕吐。（3）明显口渴。（4）不能正常饮食。（5）发烧。（6）大便带血。向母亲讲解家庭护理的重要性和具体做法，医务人员除应具备充分的医疗知识外，还要善于应用人际交流技巧，以取得家长的理解和信任。家庭护理三原则第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日家庭制液：----米汤＋盐：米汤500毫升＋盐1.75克（半啤酒瓶盖）----糖盐水：开水500毫升＋葡萄糖10克＋盐1.75克----25克炒米粉（2火柴盒）＋1.75克盐（半啤酒瓶盖）＋洁净水500毫升（约1瓶啤酒）煮沸即可。家庭配制以上液体时，应保持所有的容器清洁，制备前应洗手，配制的液体尝起来与眼泪的咸度相似即可。第三十页，共六十六页，2022年，8月28日WHO2002年推荐的低渗透压ORS配方（1000ml水）成分量（g/L）电解质浓度（mmol/L）氯化钠2.6Na75枸橼酸钠2.9枸橼酸根10氯化钾1.5K20Cl65无水葡萄糖13.5葡萄糖75（张力：2/3张，渗透压：220mmol/L）第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日腹泻的治疗方案：方案一（腹泻无脱水）：治疗腹泻，预防脱水，家庭护理三原则。方案二（腹泻伴轻度脱水）：治疗脱水，家庭护理﹢ORS（口服补液盐）。方案三（腹泻伴严重脱水）：迅速治疗严重脱水，静脉补液、转送上级医院。腹泻脱水的治疗第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日治疗方案二包含如下内容:（1）根据病儿体重和年龄推算最初4小时ORS用量（按75ml/kg给予）。（2）具体指导母亲如何喂小儿ORS液。（3）鼓励母亲继续喂母乳或按需要喂给白开水。（4）随时检查并定时评估病儿的脱水情况，及时调整治疗方案。第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日选择治疗方案三，主要内容有：1、（1）决定补液方法----静脉补液。（2）决定补液量并不断评估病情。（3）重度脱水得到纠正应改用方案二治疗。2、静脉输液疗法：

WHO推荐溶液：生理盐水、葡萄糖盐水，禁用葡萄糖液单独输液。第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日腹泻脱水的治疗体征分类治疗具有以下二项体征：嗜睡或昏迷眼窝凹陷不能喝水或喝水差皮肤恢复原状非常缓慢重度脱水1、若患儿无其它严重分类：按重度脱水补液（方案三），或2、患儿有其它严重分类：立刻紧急转诊，并嘱咐母亲在途中经常给予ORS和继续母乳喂养。3、若患儿2岁或以上，并且当地有霍乱，给予治疗霍乱的抗生素。具有以下二项体征：烦躁和易激惹眼窝凹陷喝水很急，烦渴皮肤恢复原状缓慢有些脱水按有些脱水补液并给予食物（方案二）若患儿有其它严重分类：立刻紧急转诊，并嘱咐母亲在途中经常给予ORS和继续母乳喂养。指导母亲何时需立刻复诊若无好转，5天后复诊无足够的体征分类为有些脱水或中毒脱水无脱水在家中补液并给予食物（继续喂母乳）（方案一）指导母亲何时需立刻复诊若无好转，5天后复诊具体治疗方法第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日若给ORS应按小儿的年龄及脱水程度于每次排稀便后给予不同的量：

2岁以下50---100毫升；

2--10岁：100---200毫升；

10岁以上：想喝多少就喝多少。新生儿慎用（肾功能未成熟）。轻度脱水50-80ml/kg；中度脱水80-100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。

8-12小时内补足累积损失量；

12-16小时内维持补液(需稀释一倍后用)。第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日ORS治疗失败的原因：（1）频繁大量的水样便腹泻，口服补液的速度不能及时补充丢失的液体量。（2）频繁的呕吐。（3）不能饮水。（4）腹胀和麻痹性肠梗阻。（5）葡萄糖吸收不良（很少见）。（6）口服补液方法不正确，配制不合理或喂给过快或过慢。第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日液体疗法处理流程图脱水？腹泻轻、中度脱水低口服ORS液补液4小时后再评估正常重度脱水预测危险因素（年龄、呕吐、腹泻次数）高继续饮食继续饮食+ORS液预防脱水静脉补液再评估正常第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日脱水治疗中的静脉补液液体疗法第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日液体疗法的常用溶液一、非电解质溶液

5%和10%葡萄糖溶液（无张力）二、电解质溶液

1、5%碳酸氢钠溶液（1.4%为等张液）

2、10%氯化钠溶液（0.9%为等张液、即生理盐水）

3、10%氯化钾溶液(浓度不超过0.3%）第四十页，共六十六页，2022年，8月28日常用溶液成分1、2：1等张含钠液

2份盐+1份碱（2份生理盐水+1份1.4%的碳酸氢钠溶液）

（扩溶液——等张）2、2：3：1液（2份生理盐水+3份5%或10%葡萄糖+1份1.4%的碳酸氢钠溶液）

为1/2张第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日常用溶液成分3、4：3：2液（4份生理盐水+3份5%或10%葡萄糖+2份1.4%的碳酸氢钠溶液)

为2/3张4、1：4液（1份生理盐水+4份5%或10%葡萄糖）

为1/5张第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日常用溶液成分5、生理维持液（1份生理盐水+4份5%或10%葡萄糖）

为1/5张第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日几种混合液的简便配制1：1液1/2张

0.9%氯化钠100ml；5%或10%葡萄糖100ml

1：2液1/3张

0.9%氯化钠50ml；5%或10%葡萄糖100ml

1：4液1/5张

0.9%氯化钠20ml；5%或10%葡萄糖80ml

第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日2：3：1液1/2张0.9%氯化钠40ml；5%或10%葡萄糖=60+14.4=74.4ml；1.4%碳酸氢钠20ml/1.87%乳酸钠（5%SB5.6ml)4：3：2液2/3张

0.9%氯化钠40ml；5%或10%葡萄糖=30+14.4ml=44.4ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠20ml（5%SB5.6ml)2：1液1张（等张）0.9%氯化钠40ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠20ml

（5%SB5.6ml)几种混合液的简便配制第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日扩溶液的简便配制扩溶液:(2份盐+1份碱；20ml/Kg，总量最多不能超过300ml)

扩溶液本质:（每公病例分析斤需要的量）

5%SB1.87ml10%Nacl1.20ml

余量用5%或10%葡萄糖溶液补足到20ml即可！超链接第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日治疗中液体疗法第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日①定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量一、第一天的补液计划：三定，三先，两补原则

累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180治疗中液体疗法第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日②定性等渗性缺水——1/2张含钠液（2：3：1）

低渗性缺水——2/3张含钠液（4：3：2）

高渗性缺水——1/3张含钠液（2：6：1）③定速

主要决定于脱水程度和大便量，三个阶段。治疗中液体疗法第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日三个阶段（三先原则：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢）

1）第一阶段：扩容纠酸阶段①扩容2:1液20ml/kg/h

重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

②纠酸5%NB3-5ml/kg15ml/kg/h治疗中液体疗法第五十页，共六十六页，2022年，8月28日2）第二阶段：以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如已扩容，累积丢失量应减去扩容量。

剩余累计损失补液量=累积损失总量-扩容量-纠酸的量

8～10ml/kg.h，8～12小时滴入。

3）第三阶段：维持补液阶段：

①补充继续损失(2:3:1)液5ml/kg/h②补充生理需要（生理维持液）5ml/kg/h余量于16～18小时滴入。治疗中液体疗法第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日两补

1）补钾：见尿补钾，浓度低于0.3%，10%KCl10ml=1g