ESC房颤抗凝指南

会计学1ESC房颤抗凝指南2016年ESC/EACTS房颤管理指南1、房颤的诊断与评估内容2、房颤的整合管理3、房颤患者的卒中预防KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第1页/共38页房颤的定义和临床分型房颤的定义初发房颤：

初次诊断的房颤，无论房颤之前的持续时间及严重程度如何阵发性房颤：

大多数情况下在48小时内自行终止，持续时间长者可达7天；此外，如果房颤7天内被复律，也归为阵发性发颤持续性房颤：

持续超过7天的房颤，包括7天之后使用药物或电复律终止的房颤长程持续性房颤：

在拟行节律控制之前，房颤已持续超过1年永久性房颤：

患者及医生接受长期房颤的事实，放弃节律控制；然而，患者如果改变想法尝试复律，应重新定义为持续性房颤房颤的临床分型临床分型，分为继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因与单基因房颤、术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤等类型KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第2页/共38页房颤的诊断筛查推荐等级水平心电图（ECG）需要用于诊断房颤IB对于>65岁的患者，推荐在记录脉搏或做ECG的同时，观察患者有无房颤发作IB对于短暂性脑缺血（TIA）或缺血性脑卒中的患者，推荐短期ECG基础上继续检测ECG≥72小时，以筛查房颤IB建议定期程控心房高频事件（AHRE）患者的起搏器和植入型心律转复除颤器（ICD）。AHRE患者，在房颤治疗前，应该利用ECG进一步记录房颤信息。IBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第3页/共38页通过植入装置发现的心房高频事件(AHRE)的管理无已知的房颤存在但通过植入型装置发现心房高频事件（AHRE>5-6min和>180bpm）的患者无口服抗凝药物治疗（IB）起始口服抗凝药物治疗（IA）采用CHA2DS2-VASc评分评估是否适合口服抗凝治疗通过ECG检查验证房颤的存在例如静息心电图动态心电图记录仪患者操作的设备检查电描记图（如果可用），以确定是否为AF考虑患者特点（如卒中风险评分）和患者的喜好诊断房颤未发现房颤卒中风险低KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第4页/共38页如何评价房颤症状：改良的EHRA评分推荐等级水平在临床实践中，应用改良的EHRA评分，量化房颤的相关症状IC改良的EHRA评分症状描述1无无任何症状2a轻日常生活不受影响2b中日常生活虽不受影响，但收房颤症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4致残日常生活因房颤症状终止新指南中房颤的症状分级仍然推荐采用EHRA分级，但分级内容有所变化，与2012年版相比将2级细分为2a级和2b级KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第5页/共38页2016年ESC/EACTS房颤管理指南1、房颤的诊断与评估内容2、房颤的整合管理3、房颤患者的卒中预防KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第6页/共38页抗凝治疗是房颤患者急性和长期管理的重要一环治疗期望预后患者获益快速心率及节律控制管理急性因素评估卒中风险评估心率评估症状生活方式干预治疗固有心血管疾病卒中风险较高者行抗凝治疗心率控制抗凝药物心脏电复律、导管消融房颤外科手术血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中改善症状、保护左室功能改善症状改善预期寿命改善生活质量、生理及社会功能房颤的急性和长期管理与预期的预后KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第7页/共38页房颤患者的整合管理推荐推荐等级水平所有房颤患者均应考虑结构化治疗与随访的综合手段，以减少住院率及死亡率IIaB制定决策时应以患者为中心，根据患者意愿实现个体化治疗，以改善长期治疗的依从性IIaC新指南新增了房颤的整合管理内容，强调患者的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第8页/共38页房颤患者整合管理的基础整合管理患者做到患者知情、参与和授权多学科治疗团队共同对患者进行长期管理技术工具为治疗团队的共同决策提供指引治疗选择心脏团队共同制定决策在治疗过程中发挥中心作用患者教育鼓励自我管理生活方式及风险因素管理建议和教育共同决策医生(全科、心脏病、卒中、外科医生)及健康专业人员交流技能、教育及经验房颤信息临床决策支持列表及交流工具治疗依从性及有效性的监测生活方式改变的结构化支持抗凝治疗心率控制节律控制导管及外科消融手术、左室封堵第9页/共38页2016年ESC/EACTS房颤管理指南1、房颤的诊断与评估内容2、房颤的整合管理3、房颤患者的卒中预防KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第10页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

01020304050607STEP08

卒中和出血风险的预测

卒中预防

左心耳封堵或切除

卒中二级预防

最大程度减少抗凝治疗出血的策略

房颤患者抗凝治疗出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第11页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者卒中预防的OAC里程碑研究发展1995200020052010VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林VKA降低2/3房颤患者的卒中希美加群疗效与VKA相当在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当2015Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA相比，NOACs更安全，疗效稍微更有效第12页/共38页08卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc风险因素评分充血性心力衰竭心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压至少连续2次的静息血压>140/90mmHg和正接受降压治疗+1年龄75岁+2糖尿病空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗+1卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于65–74岁+1性别(女性)+114KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]01020304050607第13页/共38页出血的临床风险评分多个出血风险评分被研发，主要用于接受VKAs治疗的患者。基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素15a来自HAS-BLED评分.b来自HEM或R2HAGES评分.c来自ATRIA评分.d来自或BIT评分.e来自ABCbleeding评分.高血压(特别是收缩压>160mmHg)a,b,cINR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间<60%药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类固醇抗炎药物a,d过量饮酒（≥8饮品/周）a,b贫血b,c,d肾功能受损a,b,c,d肝功能受损a,b血小板计数或功能下降b年龄(年龄>65岁)（≥75岁）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传因素b基于生物标志物的出血危险因素高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/估计的肌酐清除率eKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第14页/共38页HAS-BLED出血危险评分总分大出血(100人

/年)01.1311.0221.8833.7448.70≥5≥12.50危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各

1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不稳定1E高龄（年龄

>65岁）1D药物或饮酒（各1分）1或2最高总分9INR：国际标准化比值*未控制高血压：收缩压>160mmHg总分≥3为高出血风险，需要严密观察和随访，但并不表明不能使用口服抗凝药PistersR,etal.

Chest2010;138:1093–1100.LipGYH,etal.

JACC2011;57:173–180.JanuaryCT,etal.

Circulation2014.130(23):e272-4.第15页/共38页卒中和出血风险预测的推荐推荐等级水平CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测IA对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大出血风险因素IIaB高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险IIbBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南中新增高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物的推荐第16页/共38页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者卒中预防的药物01020304050607维生素K拮抗剂（VKA）华法林和其他VKAs是首个用于房颤患者的抗凝药物与对照组（阿司匹林或无治疗）相比，VKA降低2/3的卒中风险和1/4的死亡风险VKAs使用存在局限性：治疗窗窄，需要频繁的监测和剂量调整VKAs是目前风湿性二尖瓣病变和/或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性的治疗非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）NOACs包括直接凝血酶抑制剂——达比加群和直接Xa因子抑制剂——阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，可替代VKAs用于房颤患者的卒中预防所有的NOACs疗效可预测（起效和失效），且无需定期监测第17页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]NOAC——达比加群在RE-LY（长期抗凝治疗的随机评估）研究中，与华法林相比：达比加群150mgBID显著降低卒中/全身性栓塞达35％，显著减少24％的缺血性卒中和12％的血管性死亡，大出血事件无显著差异达比加群110mgBID预防卒中和全身性栓塞不劣于华法林，且减少20％的大出血事件。达比加群两种剂量均显著减少出血性卒中和颅内出血，且不增加心肌梗死发生率观察性数据在接受标准计量的达比加群（150mgBID）治疗的房颤患者中也复制了RE-LY研究中达比加群优于VKA的获益。第18页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]在临床III期研究中评估的NOACs剂量调整达比加群(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-F)阿哌沙班(ARISTOTLE)依度沙班(ENGAGEAF-TIMI48)肾脏清除率80%35%25%50%患者数18113142641820121105剂量150mg或110mgBID20mgQD5mgBID60mg(或

30mg)QDCKD的排除标准CrCl<30ml/minCrCl<30mL/min肌酐>2.5mg/dL或

CrCl<25mL/minCrCl<30mL/min随CKD剂量调整无15mgQD若

CrCl<30–49mL/min2.5mgBID若

肌酐≥1.5mg/dL(133µmol/L)+年龄

≥80岁或体重≤60kg30mg(或

15mg)QD若

CrCl<50mL/minCKD患者比例20%患者CrCl30–49mL/min21%患者CrCl30–49mL/min15%患者CrCl30–50mL/dL19%患者CrCl<50mL/min卒中/全身性栓塞的降低CKD状态无交互影响CKD状态无交互影响CKD状态无交互影响无数据大出血与华法林相比的降低在eGFR>80mL/min患者中，达比加群两剂量组降低大出血更多大出血相当阿哌沙班降低大出血无数据第19页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防VKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑左心耳封堵术(IIbC)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)新型口服抗凝药(IA)c否是0b1≥2a.充血性心衰、高血压、年龄≥75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、女性b.包括无其他卒中风险因素的女性c.IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d.IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者应考虑OAC(IIaB)适合OAC(IA)评估禁忌症纠正可逆的出血风险因素新指南中1分者可以考虑抗凝治疗，而非2012年版应该抗凝治疗；并指出禁忌使用OAC的患者考虑左心耳封堵术第20页/共38页新指南中抗血小板药物用以预防卒中的地位下降CHA2DS2-VASc评分2010年2012年2016年0分阿司匹林75-325mgqd或无抗栓治疗(优选)无抗栓治疗无抗血小板或抗凝治疗1个临床相关的非主要危险因素1分口服抗凝药物(优选)或阿司匹林75-325mgqd口服抗凝药物(对拒绝任何OAC治疗的患者，考虑阿司匹林每天75-100mg加氯吡格雷每天75mg的联合治疗或疗效更差的阿司匹林每天75-325mg治疗)口服抗凝药物1个主要风险因素或≥2个临床相关的非主要危险因素≥2分口服抗凝药物KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第21页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者预防卒中的推荐推荐等级水平所有CHA2DS2-VASc评分≥2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IA所有CHA2DS2-VASc评分≥3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc评分为1的男性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaBCHA2DS2-VASc评分为2的女性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaB中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高)预防卒中IB起始口服抗凝治疗的房颤患者，如无NOAC禁忌症，则首选NOAC，次选维生素K拮抗剂。IA使用维生素K拮抗剂治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。IA使用维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若无NOAC禁忌症（如人工瓣膜），TTR控制不良时尽管依从性良好或根据患者意愿，建议转换NOAC治疗。IIbA联合口服抗凝药物与抗血小板药物明显增加房颤患者的出血风险，如无其他抗血小板药物指征，应避免联合用药。III(有害)B无论男性还是女性房颤患者，如无额外卒中风险因素的，不应使用抗凝或抗血小板药物治疗。III(有害)B无论卒中风险如何，不推荐房颤患者单用抗血小板药物。III(有害)A不推荐机械瓣(证据等级B)或中-重度二尖瓣狭窄(证据等级C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班第22页/共38页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]左心耳封堵或切除建议卒中高危房颤患者继续抗凝治疗01020304050607推荐等级水平经过手术封堵或切除左心耳后，建议卒中高危的房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中。IBLAA封堵可考虑用于具有长期抗凝治疗禁忌症(例如之前发生无可逆原因的危及生命出血)房颤患者的卒中预防。IIbB对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB新指南明确指出左心耳封堵术后，卒中高危的患者建议继续抗凝治疗第23页/共38页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]卒中/TIA发生后启动抗凝治疗的时机1-3-6-12法则急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者排除CT或MRI发现的颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天启动OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI评估出血转化第12天CT或MRI评估出血转化考虑的倾向于早期/延迟启动OAC的其他临床因素倾向于早期启动OAC的因素低NIHSS（<8）：影像检查小/无脑梗塞高复发风险，例如超声显示心脏血栓无需经皮内镜下胃造瘘术无需颈动脉手术无出血转化临床情况稳定年轻的病人血压控制倾向于延迟启动OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像检查大/中脑梗塞需要胃或重大手术干预需要颈动脉手术出血性转化神经系统不稳定老年患者未控制的高血压01020304050607第24页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]颅内出血后启动或继续抗凝治疗房颤患者OAC治疗期间发生颅内出血如果急性事件：确定抗凝治疗的强度（参阅出血流程图）具有OAC禁忌症无卒中保护（无证据）LAA闭塞（IIbC）4-8周后选择一个颅内出血风险低的药物，起始或恢复OAC治疗患者及其近亲对多学科团队的建议进行选择考虑进一步的信息以作出明智的判断支持中断OAC的因素足量治疗期间发生出血NOAC或中断治疗的情况或剂量不足年龄较老未控制的高血压大脑皮质层出血严重的颅内出血多发的微出血（如>10）出血原因无法去除或治疗长期酗酒PCI后需要双重抗血小板治疗支持重启OAC的因素VKA治疗期间或过量情况下发生出血外伤或可治疗的原因年龄较轻控制良好的高血压基底节出血无或轻度脑白质病变手术切除硬膜下血肿蛛网膜下腔出血：动脉瘤夹闭或栓塞缺血性卒中的高风险新增0401020304050607第25页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]卒中二级预防的推荐推荐等级水平房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或LMWH抗凝治疗III(有害)A对于抗凝治疗期间发生TIA或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗IIaC对于抗凝治疗期间发生中-重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒中和出血风险中断抗凝治疗3-12天。IIaC对于罹患卒中的房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到启动或重启口服抗凝药物治疗。IIaB如果INR高于1.7(或者正接受达比加群治疗的患者，如果aPTT超出正常范围)，不建议使用rtPA全身溶栓治疗。III(有害)C对于有卒中病史的房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。III(有害)B在出血原因或相关风险因素已被治疗或控制后。房颤患者的口服抗凝治疗可在颅内出血4-8周后重启。IIbB0401020304050607第26页/共38页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]最大程度减少抗凝治疗出血的策略最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要未控制的高血压：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗之前出血事件：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启OAC治疗INR不稳定和适当的非VKA口服抗凝剂量：VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2.0-3.0，并维持高TTR(如≥70%)，当无法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗；NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等。酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等)的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中01020304050607新指南中根据出血风险提倡积极改善可干预的出血风险第27页/共38页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者抗凝治疗出血事件的管理添加对症治疗：补液输血治疗出血的原因(如胃镜)考虑加维生素K(1-10mg)静脉内给药活动出血的患者机械压迫出血部位评估血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能获得抗凝治疗的病史（末次NOAC/VKA剂量）VKA延迟VKA至INR<2考虑PCC和FFP考虑在适当时置换血小板轻度中度重度或危及生命添加对症治疗：补液输血治疗出血的原因(如胃镜)考虑口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延迟NOAC1次或1天考虑特异的解毒剂或PCC（如果无法获得解毒剂）考虑在适当时置换血小板01020304050607第28页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]出血管理的推荐推荐等级水平合并高血压的抗凝治疗患者应考虑控制血压以降低出血风险。IIaB当使用达比加群时，年龄>75岁的患者应考虑减量（110mgBID）以降低出血风险。IIbB在胃肠道出血的高危患者中，VKA或其他NOAC应优于达比加群150mgBID、利伐沙班20mgQD、依度沙班60mgQD。IIaB所有首个OAC治疗的房颤患者应考虑咨询和治疗以避免酗酒。IIaC在启动VKA治疗之前，不推荐基因检测III(有害)B经过多学科的房颤团队，考虑不同的抗凝药物和卒中预防的干预措施，改善出血和卒中的危险因素管理后，所有适合的患者应考虑在出血事件后重启OAC治疗。IIaB严重活动性出血的患者，推荐中断OAC治疗直至解决了出血原因。IC新指南中出血风险不是抗凝禁忌，坚持适当的抗凝治疗，并建议出血事件后应重启OAC治疗第29页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗01020304050607低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比ACS后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIaB）三联治疗（IIaB）二联治疗（IIaC）A或C二联治疗（IIaC）A或COAC单药（IB）OAC单药（IB）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身口服抗凝药阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天08第30页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIaB）二联治疗（IIaC）A或C二联治疗（IIaC）A或COAC单药（IB）OAC单药（IB）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身口服抗凝药阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天01020304050607第31页/共38页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]口服抗凝和抗血小板的联合治疗推荐推荐等级水平有卒中风险且合并稳定性冠心病的房颤患者在置入支架后应考虑三联治疗1个月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物）。IIaB房颤患者发生ACS并置入支架后，应考虑1-6个月的三联治疗。IIaC房颤患者发生ACS后未置入支架，应考虑12个月的双抗治疗（口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC权衡出血与缺血的风险，注意限制联合治疗（尤其是三联治疗）的时程。IIaB部分患者可考虑使用口服抗凝药物+氯吡格雷75mg/天替代三联治疗。IIbC第32页/共38页03KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]复律房颤患者的抗凝治疗推荐08010204050607推荐等级水平肝素或一个NOAC的抗凝治疗应在每次房颤或房扑复律前尽快启动。IIaB对于房颤/房扑的复律，推荐在复律前至少有效抗凝治疗3周。IB当计划早期复律时，推荐进行经食道超声心动图（TOE）以排除心脏血栓，作为操作前抗凝的替代治疗