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综合医院中西医结合专项申报书工程编号：申报类别：厂重点工程0一般工程工程名称：工程负责人：工程牵头单位：（盖章）工程起止年月：、基本信息工程名称申报单位信息单位名称单位性质通讯地址邮政编码单位内主管部门主管部门联系人联系电子信箱号码组织机构代码联合单位信息单位名称单位性质组织机构代码负责人信息姓名性别出生日期职称最高学位从事专业固定移动号码电子信箱证件类型证件号码联合单位负责人信息姓名性别出生日期职称最高学位从事专业固定移动号码电子信箱证件类型证件号码经费来源（万元）总经费市级财政投入区级财政投入单位自筹其他-2-经费备注二、工程概要包括：背景、目的、主要内容、预期成效等（300字左右）。三、中西医结合工作基础包括：医院中西医结合工作优势领域、人才队伍、临床工作和科研工作等（1000字左右）。四、立项依据-3-包括：背景、目的、意义；国内外相关领域开展现状分析；拟解决中西医结合关键问题；本工程可行性分析；医院临床研究伦理审查有关情况（3000字以内）。五、专项建设目标六、实施内容实施内容、方法、技术路线、设计方案、预期实施结果等。七、评估指标-4-

包括：指标需量化，列明年度指标和终期指标。八、进度安排（细化到季度）九、组织管理和利益提供机制季度工作安排本工程应于年月日前完成-5-

工程的组织管理和利益提供机制（包括组织方式、产学研结合、财政资金和自筹经费使用机制，知识产权提供机制等）。十、经费预算（万元）一级明细金额二级明细金额三级明细测算依据明细内容申请金额单价数量预算预算参照《科研计划专项经费管理方法》（沪财教［2013167号）有关要求编制。

十一、申报团队成员情况负责人条件（包括专业基础、临床工作情况、研究成果、承当工程、获得奖励等）。团队成员情况（不够可附页）姓名性别专业单位职称（职务）工程分工每年从事本工程工作月数签名-7-十二、审核意见申请人所在单位意见法定代表人签字：单位盖章：年月联合单位意见（如有多个，请

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