药二-10 -7抗菌药物

第十章抗菌药物第十节氟喹诺酮类抗菌药物

全合成抗菌药物。

第一代、第二代——基本已淘汰。

第三代——抗菌活性明显增强。

第四代——抗菌谱广且抗菌作用强，既保留了前3代抗G-菌的活性，又明显增强抗G+菌的活性，并对军团菌、支原体、衣原体等均有作用。作用靶位在细菌的DNA旋转酶——影响DNA的合成而致细菌死亡。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

―、药理作用与临床评价

（―）作用特点

（1）广谱：需氧G+、G-菌，尤其G-杆（包括绿脓杆菌）。临床上用于需氧、厌氧、混合感染。

（2）可透过血-脑屏障——治疗严重的脑膜炎。

（3）多属浓度依赖型；血浆半衰期较长；具有抗生素作用后效应——集中一日剂量分1～2次给药。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

（二）典型不良反应

1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。

2.血糖紊乱——尤其是加替沙星可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱一一低血糖或高血糖。

3.光敏反应——司帕沙星。

4.精神和中枢神经系统：

头痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡。

严重：抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，且可逆。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

（三）禁忌症

1.妊娠及哺乳期妇女。

2.患有中枢神经系统病变的患者，和以往有神经、精神病史，尤其是癫痫病史者。

3.骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童（包括外用制剂）。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

（四）药物相互作用

1.与非甾体抗炎药同服可致中枢神经系统兴奋和惊厥危险性增大。

2.糖尿病患者同时并用口服降糖药或胰岛素，通常会引起高血糖或低血糖等血糖紊乱。

3.与茶碱类、咖啡因、华法林同用，可使上述药物血浓度增高。以依诺沙星的作用最显著。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

二、用药监护

（一）关注跟腱炎症和肌腱断裂

患者应用后若出现腱疼痛、肿胀、炎症或跟腱断裂情况，应立即停服，及时就诊。

与糖皮质激素联合应用者和老年人风险更大。

（二）规避光毒性

（1）服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下，或采用遮光措施（打伞、涂敷护肤乳膏、穿防护服）。

（2）晚间服药。

（3）口服抗过敏药、维生素B2和维生素C。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

（三）警惕心脏毒性——可引起心电图Q-T间期延长和室性心律失常。

（四）监测血糖

（1）发生血糖异常后，均首先停药。

低血糖——表现以多汗、无力、心悸、震颤、意识模糊——立即静脉注射50%葡萄糖或静脉滴注10%葡萄糖。

高血糖——口渴、多饮、多尿、疲劳无力——胰岛素。

（2）用药前先进食避免空腹，可预防低血糖。

【小结——氟喹诺酮类不良反应】

沙星会把跟腱伤，不满十八不要尝。

血糖乱了心中毒，精神失常怕见光。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

三、主要药品

1.诺氟沙星

【注意事项】

大剂量应用，或尿pH在7.0以上时可发生结晶尿。宜多进水，保持24h排尿量在1200ml以上。

2.左氧氟沙星

3.环丙沙星

【适应证】（1）泌尿生殖系统感染。（2）呼吸道感染。（3）胃肠道感染。（4）伤寒。（5）骨和关节感染。（6）皮肤软组织感染。（7）败血症等全身感染。

【注意事项】服用时宜同时饮水250ml。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

4.莫西沙星

【适应证】呼吸道感染；皮肤和软组织感染。

【注意事项】

（1）可延长心电图Q-T间期。

（2）可能出现假膜性肠炎。

（3）治疗复杂盆腔感染患者（如伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿）时，需考虑经静脉给药。

课间练习

1.下列会导致跟腱断裂，禁用于青少年的药物是

A.头孢克肟

B.氨曲南

C.林可霉素

D.左氧氟沙星

E.米诺环素答案：D氟喹诺酮类药物典型不良反应：1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。2.血糖紊乱。3.光敏反应。4.精神和中枢神经系统。第十一节硝基呋喃类抗菌药物

―、药理作用与临床评价

（―）作用特点

机制——敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，进而干扰细菌代谢并损伤DNA。

广谱，不易产生耐药性。

口服吸收差；

血浆药物浓度低（尿液浓度高）。（二）典型不良反应

呕吐、食欲减退和腹泻；严重者可发生周围神经炎。

第十一节硝基呋喃类抗菌药物

（三）禁忌证

新生儿、妊娠妇女、肾功能不全及对硝基呋喃类药过敏者。

（四）药物相互作用

1.与肝毒性、神经毒性、可致溶血药物合用，增加毒性。

2.丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的肾小管分泌，导致后者的血浆浓度增高或血清半衰期延长，而尿浓度则降低，疗效亦减弱，丙磺舒等的剂量应予调整。

第十一节硝基呋喃类抗菌药物

二、用药监护

（1）与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。

（2）应用呋喃唑酮期间和停药后5日内，禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。

第十一节硝基呋喃类抗菌药物

三、主要药品

1.呋喃妥因

【适应证】尿中浓度较高，肾小球滤过为主要排泄途径——

（1）急性单纯性下尿路感染。

（2）预防尿路感染。【注意事项】

（1）疗程应至少7日，或继续用药至尿液中细菌清除3日以上。

（2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。

第十一节硝基呋喃类抗菌药物

2.呋喃唑酮

——主要治疗细菌性痢疾等肠道感染、贾第鞭毛虫感染及阴道滴虫病等。

3.呋喃西林

——仅作外用。

课间练习

呋喃唑酮的抗菌机制是

A.干扰细菌的RNA转录

B.抑制细菌的蛋白质合成

C.损伤细菌DNA

D.干扰细菌的细胞壁合成

E.增加细菌的细胞膜通透性答案：C呋喃妥因的抗菌机制在于敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，进而干扰细菌代谢并损伤DNA。呋喃唑酮与呋喃妥因同为人工合成的硝基呋喃类抗菌药。机制相同，均是影响细菌DNA。第十二节硝基咪唑类抗菌药物

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。

第十二节硝基咪唑类抗菌药物

―、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.原虫——阿米巴病、阴道滴虫病首选药；抗贾第鞭毛虫；

2.厌氧菌——脆弱拟杆菌等；艰难梭菌所致假膜性肠炎；

3.与其他药物联合用于：

——幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡；

——盆腔、肠道、腹腔手术的预防用药。

【机制】尚未完全阐明。

第十二节硝基咪唑类抗菌药物

1.抗阿米巴原虫——抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂——死了！

2.抗厌氧菌——硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA代谢过程——“中毒”死了！

耐药菌——缺乏硝基还原酶。（二）典型不良反应

常见——神经系统不良反应：头痛、眩晕，偶见感觉异常、肢体麻木、共济失调。

（三）禁忌证

1.对硝基咪唑类药过敏者。

2.有活动性中枢神经系统疾患、血液病者、妊娠及哺乳期妇女。

第十二节硝基咪唑类抗菌药物

（四）药物相互作用

1.能抑制华法林等抗凝血药的代谢，加强它们的作用，引起凝血酶原时间延长。

2.同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等肝药酶诱导剂，可加强本类药代谢，使血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。

3.同时应用西咪替丁等肝药酶抑制剂，可减缓本类药的代谢及排泄。

4.干扰双硫仑代谢，二者合用时，患者饮酒后可出现精神症状，故2周内应用双硫仑者不宜再用本品。

第十二节硝基咪唑类抗菌药物

二、用药监护

（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案

浓度依赖型——尽量减少给药次数。

（二）用药过程监测神经毒性及肝功能

（1）甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色，应告知患者。

（2）用药期间注意患者是否出现头痛、眩晕等神经系统不良反应，如发生，即停药。

（3）“双硫仑样”反应——应用期间或之后7日内禁酒及含乙醇的食物、药物。

第十二节硝基咪唑类抗菌药物

1.甲硝唑

第十二节硝基咪唑类抗菌药物

2.替硝唑——甲硝唑的类似物。

作为甲硝唑的替代药，用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。

能进入各种体液，并可通过血-脑屏障。

局部用药疗效也较好。

【替硝唑——注意事项】

（1）治疗念珠菌感染，症状会加重，需同时给抗真菌治疗。

（2）对阿米巴包囊作用不大，宜加用杀包囊药物。

（3）妊娠3个月内妇女禁用——可能的致癌、致畸、致突变作用。

第十二节硝基咪唑类抗菌药物

3.奥硝唑

第三代，优点：

①药效持续时间长，血浆消除半衰期长，可减少患者服药次数，方便使用；

②致突变和致畸作用低；

③抗厌氧菌——最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑。

奥硝唑的左旋体——左奥硝唑：不良反应发生率显著降低，仅为奥硝唑的1/15。

右旋体——奥硝唑产生神经毒性的主要根源。

课间练习

A.克林霉素B.奥硝唑

C.万古霉素D.罗红霉素E.氟康唑

1.厌氧菌感染首选

2.耐药厌氧菌严重感染首选

3.阴道滴虫病首选答案1.B2.A3.B『答案解析』硝基咪唑类衍生物对滴虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫等原虫，以及脆弱拟杆菌等厌氧菌具强大抗菌活性，为治疗肠道和肠外阿米巴病、阴道滴虫病的首选药。耐药厌氧菌严重感染选林可霉素类药物。第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.磺胺类——与对氨基苯甲酸（PABA）结构相似，可与PABA竞争二氢蝶酸合成酶，阻止细菌二氢蝶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最终抑制细菌生长繁殖。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

2.甲氧苄啶

作用机制——抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成。

单用易耐药。

与磺胺类药合用，双重阻断细菌四氢叶酸合成——显著协同效应。磺胺类药---------抑制二氢叶酸合成酶。

甲氧苄啶---------抑制二氢叶酸还原酶。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

磺胺类药抗菌谱广：

G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）

衣原体、原虫、少数真菌。

对立克次体无效。

磺胺类分两个大类：

1.全身应用：

①短效——磺胺异（口恶）唑、磺胺二甲嘧啶；

②中效——磺胺嘧啶、磺胺甲（口恶）唑；

③长效——磺胺多辛。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

2.局部应用：

A.柳氮磺吡啶——肠道手术前预防感染；

B.磺胺米隆和磺胺嘧啶银——大面积烧伤；

C.磺胺醋酰——眼科。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

（二）典型不良反应

1.磺胺类药——按可考性重新排序并小结。

①过敏反应——常见（药疹，渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎）；

②肾损伤——结晶尿、血尿和管型尿。

③肝损伤——新生儿——高胆红素血症和黄疸；

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

④骨髓抑制——中性粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血；

⑤缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者——溶血性贫血及血红蛋白尿；

⑥光敏反应、药物热、关节痛及肌痛、发热。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

【磺胺类不良反应——重要口诀】

磺胺最爱跟甲氧，双剑合璧作用大。

过敏反应最常见，伤肾喝水碱来加。

抑制骨髓肝中毒，光敏反应别忘啦。2.甲氧苄啶

①白细胞减少，血小板计数减少——加用叶酸制剂。

②高铁血红蛋白性贫血。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

（三）禁忌证

磺胺类——对磺胺类药过敏者、巨幼红细胞性贫血者、妊娠及哺乳期妇女、小于2月的婴儿和重度肝肾功能损害者。

甲氧苄啶——对甲氧苄啶过敏者、小于2个月的婴儿、严重肝肾疾病、白细胞减少、血小板减少和紫癜症等患者。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

（四）药物相互作用

1.磺胺类药

（1）合用碱化尿液药（碳酸氢钠）可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度，使排泄增多。

（2）可能干扰青霉素类药的杀菌作用，应避免两类药同时应用。

2.甲氧苄啶——不宜与抗肿瘤药合用——骨髓抑制。

第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

二、用药监护

（一）用药前须知过敏反应

（二）用药过程中监护泌尿系统毒性

（1）补充足量水，使成人一日尿量>2000ml。

（2）同服碳酸氢钠、枸橼酸钠——碱化尿液。

（3）监测：①血常规；②尿常规；③肝、肾功能。