癌痛的筛查、评估及诊断

癌痛的筛查、评估及诊断持续疼痛未缓解的后果功能的认知受损ADL受限制生理的睡眠紊乱/食欲不佳心理社会的抑郁/自杀危险焦虑/社交隔离生活质量医疗资源/费用↑↓癌痛规范诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断654宣教随访动态评估规范治疗疼痛筛查疼痛已被列为人的五大生命体征：呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛NCCN指南明确提出医护人员在每一次接诊患者时都要对其进行疼痛筛查，疼痛筛查的对象包括所有就诊的癌症患者，下一次就诊时要进行再次疼痛筛查。疼痛筛查疼痛筛查123疼痛筛查疼痛评估疼痛诊断癌痛规范诊疗流程654宣教随访动态评估规范治疗conerstone疼痛评估疼痛评估的意义、原则和重要性

疼痛评估的生物、心理及社会学基础

疼痛的定义

疼痛产生的生物学基础

疼痛的心理学基础

疼痛的社会学基础疼痛评估

疼痛评估的意义、原则和重要性疼痛评估的意义

发现疼痛，定位疼痛的程度和性质

---以采取恰当的干预措施

---以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程

---评估治疗效果，调整方案

---了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点

如果不能恰当的评估疼痛，何以正确的治理疼痛

疼痛评估的意义

癌痛评估是合理、有效止痛治疗的前提和基石！癌症疼痛评估应当遵循

“常规、量化、全面、动态”评估的原则。所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终筛查---评估---疼痛---管理---再评估疼痛评估是有效镇痛的前提常规评估原则

医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。量化评估原则使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

常用的一维量表:

数字评估量表（NRS）

语言评估量表（VRS）

视觉模拟量表（VAS）全面评估原则在初诊、治疗中全面评估癌痛癌症和病人社会、精神和心理痛症状变化情况，包括评估疼状态，全面掌握情况是治疗癌痛的基础。

应当在患者入院后24h内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3d内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。

动态评估原则

•持续、动态评估癌痛患者的疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等

疼痛评估疼痛评估的生物、心理及社会学基础疼痛定义更新1979年定义：一种与实际或潜在组织损伤，或者与此类损伤描述有关的不愉快的感觉和情绪体验。

疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的感觉、情绪、认知和社会性方面的痛苦体验。自我报告形式仅是表达痛苦的诸多行为中的一种方式，应整合各种行为的评估疼痛评估的生物、心理及社会学基础生物学基础

“闸门”控制学说(Gatecontroltheory,GCT)：脊髓各个节段都存在一个“闸门”,当来自外界的伤害性刺激激活外周感受器时,神经冲动会同时通过粗、细纤维传入脊髓系统,此时将由“闸门”控制该神经冲动的传导

神经冲动能否成功通过“闸门”,一方面取决于粗、细纤维中神经冲动的力量对比,另一方面也受到来自大脑的下行调控机制作用各种神经递质在接收和调控周围神经传来的伤害性信息上具有决定性作用。这些神经递质包括P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、神经肽Y（NPY）、5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）等疼痛评估的生物、心理及社会学基础心理基础

痛觉是伤害性刺激所引起的一类特殊的主观感受，包含了感觉分辨及情感体验两种成份疼痛导致不同程度和不同性质的负面情绪,如焦虑、恐惧、孤独、甚至厌世等,给患者造成的伤害甚至比疼痛本身更为严重,而且这些负面情绪进一步又增强疼痛的感知心理因素的影响对疼痛的体验起到了重要的作用。慢性疼痛可以影响个体对于疼痛的应对、信念以及个体对于自身控制疼痛能力的信心

自我效能（个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断）似乎对于疼痛体验特别重要疼痛评估的生物、心理及社会学基础社会学基础个体对疼痛的反应受到身体实际／潜在损伤、自身的认知方式、社会因素的影响。每个疼痛患者都生活在各种社会体系中，其疼痛行为受到处于这个社会体系中的关系的影响，并也反作用于此体系疼痛的操作模型显示：在疼痛患者表达疼痛时，配偶和其他重要关系人加强注意、提供支持可能会加强疼痛行为，而忽视或消极反应可能导致疼痛行为的减少或降低目前，社会因素与疼痛的关系都集中在行为研究层面上，而脑机制研究比较少。在社会支持情况下，疼痛患者的脑电波和疼痛区域的定位是怎样的？以及深入的机制都有待进一步探索疼痛评估的生物、心理及社会学基础生物、社会、心理模式下的疼痛教育许多国家都发展了以护师为基础，麻醉医师为督导的新型疼痛管理模式。我国也可在临床上推广这一新型模式。疼痛专科认证将有助于提高患者的疼痛治疗质量，并在医务人员间普及疼痛的生物、社会、心理理念。发展中国文化下的疼痛生物、社会、心理模式关于社会心理因素与疼痛关系的研究具有较多的局限性，专门涉及癌痛的研究多局限于某些癌种；同时，大部分研究纳入人群较为局限。我国人群具有独特文化及心理社会特征，欧美研究难以做到“拿来即用”，未来需要加强国内人群的疼痛与心理社会因素相关研究疼痛诊断及评估方法疼痛诊断的内容疼痛诊断的方法疼痛评估疼痛的诊断内容明确疼痛原因：对因治疗才有可能减轻或消除疼痛明确疼痛的类型和受累的组织器官：不同类型和受累组织器官的疼痛，治疗的原则和方法不同明确病变的确切位置：只有诊断定位精确，才能确保治疗到位准确，使真正病变组织得到治疗明确疾病的病理改变：病理生理特征是选择镇痛药物的重要依据明确患者的一般情况和重要脏器功能：对于降低镇痛药物的不良反应尤为重要疼痛的诊断方法

详细询问病史

认真查体

合理选择影像学检查，独立认真阅读影像片

重视必要的实验室检查

既往的治疗史及治疗性诊断（注意难治性疼痛及爆发痛的识别与诊断）综合以上方法所得资料进行全面系统的分析，90%以上的疼痛病例可明确诊断

疼痛的评估评估疼痛的内容疼痛强度、部位疼痛性质疼痛时间疼痛频率评估疼痛的部位疼痛发生的主要部位和发生反射性疼痛的部位牵涉痛定义：内脏发生疾病但疼痛却涉及一定位置的躯体评估疼痛性质请患者描述疼痛性质

如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语给患者启发，如：搏动样痛，枪击样痛，刺痛，锐痛，抽筋样痛，咬痛，热辣辣的痛，酸痛，钝痛等评估疼痛时间等相关因素

疼痛开始和持续的时间，间断性疼痛或持续疼痛评估使疼痛加剧或缓解的因素评估疼痛发生伴随的症状，如恶心，出汗等

理解了解既往疼痛发生的状况和治疗的经过

镇痛计划的可行性疼痛评估的频率常规评估：将疼痛作为第五生命体征进行评估特殊评估⑴镇痛治疗方案更改后；吗啡皮下给药后30min;口服给药物后1H。如果疼痛评估≦3，每天评估1-2次⑵当患者报告疼痛，或出现新的疼痛⑶当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估疼痛治疗史

询问患者既往抗肿瘤治疗史,是否接受过止痛治疗及其疗效等,以确定是否阿片耐受。

阿片类药物耐受：芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服吗啡60mg/d，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮24mg/d或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。疼痛评估方法

常用的疼痛评估方法主观评估指标

数字评分法（NARS）

视觉模拟评分法（VAS）

主诉疼痛程度分级法（VRS）

麦-吉疼痛问卷（MPQ）

情绪评分（ES）

客观评估指标

痛阈测定：热辐射法、电刺激法、机械刺激法、冷或热刺激法

药物刺激法

生理生化指标心理测验

儿童疼痛的评估方法：VAS评分法、FRS评分法、行为和生理指标评估一维量表

数字分级法（NRS）

用0-10的数字代表不同程度的疼痛

0为无痛，10为最剧烈疼痛

让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字

无痛

最剧烈疼痛0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛工具1：评估疼痛程度的分级法

NRS的优缺点优点缺点1、容易解释，使用记录方便，信用度，灵敏度高1、年纪大，文化低病人不适用。2、适合多种文化背景，更多患者喜欢2、宣教语言要统一工具2：视觉模拟评分法(VAS-划线法)

划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线

无痛

剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度工具3：VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰

Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。VRS法优缺点优点缺

点容易解释，口头应用，病人容易理解便于记录敏感性和准确性稍差，评估机构取决于患者的理解和表达工具4：脸谱法

脸谱法优缺点

优点缺

点学习或语言表达能力薄弱者/老年患者脸谱法并非疼痛表情变化及强度变化（不是照镜子）麦-吉疼痛问卷（MPQ）适于所有疼痛患者，该量表包括3个维度：1）患者对疼痛的描述；2）疼痛的时程变化及加重或缓解因素；3）疼痛强度。

每一维度均有具体条目，3个维度分别记分并可相加获得总分，最高分值为78分，得分越高说明疼痛越重。

MPQ的优势在于能全面获得患者的疼痛信息，以便帮助医生进行疼痛诊断，更有助于判断患者是否合并神经病理性疼痛。该量表内容多、相对复杂，有些描述词比较抽象或词义近似，临床应用有较大局限性。简化的麦-吉疼痛问卷（SF-MPQ）

该量表包括2个维度：

1）疼痛描述词的确认，由11个感觉类和4个情感类词汇构成，并用0～3分表示“无”、“轻度”、“中度”及“重度”；2）疼痛强度的确认，用VAS法计分，并用0～6分法评估现时的疼痛强度。

SF-MPQ克服了MPQ的主要局限性，并具备良好的信度和效度，提高了临床应用的普适性，是近年癌痛临床研究中常用的评估工具。简化麦-吉疼痛问卷（SF-MPQ）情绪评分（emotionalscale，ES）不论急慢性疼痛都会伴有程度不同的情绪变化，使用VAS尺进行评定，0分端为“最佳情绪”，10分端为“最差情绪”0～2分为“优”：患者情绪良好，面容安静，应答自如

3～5分为“良”：情绪一般，安静，面容淡漠，指令回答

5～8分为“可”：情绪焦虑或抑郁，轻度痛苦面容，勉强应答

>8分为“差”：痛苦面容，呻吟不止，强迫体位，无法应答特殊人群疼痛评估认知功能受损或语言交流障碍者

婴儿/语前蹒跚学步儿童(preverbaltoddler)z危重症/无意识者

痴呆

智障

临终

(通常采用脸谱法（FaceRatingScaleWong‐Baker）评估，但获得的信息很有限，有时还不可靠。)HerrK,CoynePJ,McCafferyM,etal.Painassessmentinthepatientunabletoself-report:positionstatementwithclinicalpracticerecommendations.PainManag

Nurs.2011Dec;12(4):230-50.疼痛的六大行为指征（美国美国老年医学会，2002）面部表情：皱眉、前额起皱纹、面部歪扭、快速眨眼

语言和发音：呻吟、呜咽、大声叫唤、呼吸音粗、寻求帮助

身体活动：

体位紧张、活动受限、坐立不安

人际互动改变：攻击性行为、拒绝照护、社交减少、辱骂

活动方式和日常行为改变：拒绝食物、食欲改变、休息或睡眠增加、常规活动突然中止精神状态改变：哭泣或流泪、意识模糊加重、易怒或痛苦非言语疼痛评估量表Abbey疼痛量表(AbbeyPainScale,Abbey)

痴呆病人不适评估量表(AssessmentofDiscomfortinDementia,ADD)

非言语疼痛指征表(ChecklistofNonverbalPainIndicators,CNPI)

阿尔茨海默痴呆病人不适评估量表(DiscomfortinDementiaoftheAlzheimer’sType,DS-DAT)

Doloplus2老年疼痛评估量表theFace,Legs,Activity,Cry,andConsolabilityPainAssessmentTool(theFLACC)

交流障碍病人疼痛评估工具(NoncommunicativePatient’sPainAssessmentInstrument，NOPPAIN)

交流受限老年人疼痛评估表(PainAssessmentChecklistforSeniorswithLimitedAbilitytoCommunicate,PACSLAC)

老年痴呆病人疼痛评估表(PainAssessmentfortheDementingElderly,PADE)

晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PainAssessmentinAdvancedDementia,PAINAD)中文版非言语疼痛指征表(CNPI)量表使用

2分制，即出现为1分，不出现为

0分，总分

12分。单项评分

1～

2分为轻度疼痛，3～

4分为中度疼痛，5～

6分为重度疼痛。

FeldtKS.Thechecklistofnonverbalpainindicators(CNPI)[J].PainManagNurs,2000,1(1):13-21.

中文版非言语疼痛指征表(CNPI)晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)

呼吸(Breathing)

负面声音表达(Vocalization)

面部表情(Facialexpression)

身体语言(Bodylanguage)

可安抚程度(Consolability)WardenV,HurleyAC,VolicerL.Developmentandpsychometricevaluationofthepainassessmentinadvanceddementia(PAINAD)scale[J].JAmMedDirectorsAssoc,2003,4(1):9-15.观察时间约5分钟，总分0~10分项目012呼吸正常偶尔呼吸费力/短时期的换气过度呼吸困难兼发出吵闹声响/长时期的换气过度/潮式呼吸负面声音表达没有偶尔呻吟/低沉的声音,带有负面的语气重复性的叫嚷/大声呻吟/哭泣面部表情微笑,或无表情难过/恐惧/皱眉头愁眉苦脸身体语言轻松绷紧/紧张步伐/坐立不安僵硬/紧握拳头/膝盖提起/拉扯或推开/推撞可安抚程度无需安抚通过分散注意力或触摸安慰,可安抚患者通过分散注意力或触摸、安慰,也不可安抚患者中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)彭美慈,锺佩雯,梁颖琴,等.中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表的初步评价.中华护理杂志,2007,42(8):677-680.评分面部表情（Face）012无特别表情或者有笑容偶尔出现怪表情，或皱眉，孤僻，冷漠频繁发生持续的下颌抽动，牙关紧闭下肢表现（Legs）通常的姿势或放松的状态不安或紧张的状态踢腿或卷曲全身活动(Activity)静卧，通常姿势，活动轻松扭动，翻来覆去，紧张的状态身体屈曲，僵硬或痉挛哭叫（Cry）不哭闹呻吟或抽泣；偶有抱怨哭闹，尖叫，频繁抱怨可安慰性(Consolability)满意的，放松的可通过抚摸、拥抱或说话分散注意力难以安抚中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)疼痛相关并发症和干扰因素疼痛并发症概述疼痛相关并发症疼痛相关并发症和干扰因素疼痛并发症概述心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续或加重中起着关键作用疼痛是一种复杂的生理心理反应。抑郁和焦虑是慢性疼痛最常见的情绪反应

急性疼痛常导致焦虑，而慢性疼痛随着时间的延长，在焦虑的基础上容易继发抑郁抑郁和疼痛相互影响，则可形成恶性循环疼痛相关并发症和干扰因素疼痛相关并发症（1）疼痛并发焦虑和抑郁概述：痛觉中枢位于丘脑内，而抑郁症也与丘脑功能有关疼痛并发焦虑和抑郁的机制：下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常活跃；大脑边缘区是机体受到刺激后情绪调节的中心，也参与了抑郁的发生抗抑郁与镇痛：两者互相诱导，抗抑郁药物是某些疼痛类型良好辅助用药疼痛相关并发症和干扰因素疼痛相关并发症（2）疼痛引起免疫功能紊乱

概述：免疫系统和神经内分泌系统共同构成机体一个复杂的调节网络

疼痛并发焦虑和抑郁的机制：免疫系统是外周病理性疼痛引起中枢神经系统痛觉敏感化的中间感觉放大器官，免疫系统通过免疫细胞及细胞因子参与疼痛的发生和信号的传导的同时，还可产生和分泌内源性阿片肽对局部的疼痛进行调节免疫治疗与镇痛：如何调整两者之间的关系，在进行镇痛治疗的同时避免影响机体的免疫系统功能是探索方向疼痛相关并发症和干扰因素疼痛相关并发症（3）疼痛并发内分泌与代谢失调疼痛刺激可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺等的释放

促进分解代谢的激素分泌增加，合成代谢激素分泌减少，使糖原分解和糖异生作用加强，从而导致水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡疼痛相关并发症和干扰因素

疼痛相关并发症（4）疼痛并发脏器功能障碍

疼痛可兴奋交感神经，使病人血压升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量

腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大

疼痛还可导致恶心、呕吐等胃肠道症状

疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，较长时间排尿不畅还可引起尿路感染。疼痛相关并发症和干扰因素疼痛相关并发症

（5）疼痛的其他并发症

对于运动系统，疼痛可诱发肌肉痉挛而进一步加重疼痛

对凝血系统的影响包括使血小板粘附功能增强、纤溶功能减弱等

疼痛是一种慢性疾病，容易伴随着一系列的机体功能的改变。重视疼痛，早期干预，才能治愈或减轻疼痛，也可避免相关并发症的发生难治性癌痛诊断的确立难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条

持续性数字化疼痛评分≥4

分和（或）爆发痛次数≥3

次/天

遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2

周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。

确立诊断时评估内容癌痛程度的评估一般采用数字评分法，还可借助《简明疼痛评估量表》。对于有意识障碍，无法准确报告自己疼痛程度的患者，可以通过对行为的观察明确疼痛的程度。药物治疗史及不良反应的评估（1）药物治疗史的采集（2）药物不良反应的评估治疗策略相关因素评估除了难治性癌痛的诊断确立，还需要对以下方面的内容进行评估，才能明确下一步治疗策略和方案：

病因和机制通过询问疼痛的部位，并进行相应的影像学检查，明确疼痛的病因和发生机制。

功能评价对功能影响的评价是明确下一步诊疗方案的重要参考。也包括睡眠障碍、劳动能力与生活质量。可选用WHO的生活质量量表。

心理社会因素包括焦虑、抑郁、社会支持情况等心理社会因素的筛查，必要时需要转诊精神科，加人精神科药物治疗或心理治疗。肿瘤急症的评估病理性骨折、肿瘤破裂、急性肠梗阻、肠穿孔、颅内高压、上腔静球压迫综合征等都是肿瘤患者可能出现的急诊情况，且多数伴有疼痛。在进行难治性癌痛治疗之前，要明确是否存在肿瘤急症，如果存在，应以急症治疗为主。神经病理性癌痛-诊断标准IASP于2008年提出了神经病理性疼痛的分级诊断标准，至今仍被广泛沿用。其诊断标准为：①疼痛位于明确的神经解剖范围；②病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病；③至少一项辅助检查证实符合神经解剖范围；④至少一项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。确诊的神经病理性疼痛：满足所有1~4项；很可能的神经病理性疼痛：1和2项，加上3或4项；可能的神经病理性疼痛：1和2项，没有3或4项的确证神经病理性癌痛评估-评估工具1疼痛是否存在下列特点？（1）烧灼痛是否疼痛引发寒战是否电击样是否2同一部位的疼痛是否有一种或多种下面的情况刺痛觉是否针刺觉是否麻木感是否瘙痒感是否3疼痛是否局限于一定的范围，并且在此范围体格检查能揭示一个或更多下面的特征？（1）触觉减退是否（2）针刺触觉