侵袭性真菌感染的诊治

侵袭性真菌感染的诊治第一页，共三十五页，2022年，8月28日内容概要侵袭性真菌感染的诊断卡泊芬净在侵袭性真菌感染治疗中的应用经验性治疗念珠菌感染曲霉感染第二页，共三十五页，2022年，8月28日侵袭性真菌感染

(invasivefungalinfections，IFI)真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引起组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用以往称深部真菌感染或系统性真菌感染中华医学会重症医学分会ICU真菌指南，2007第三页，共三十五页，2022年，8月28日ICU患者IFI的高危因素ICU患者病情危重且复杂侵入性监测和治疗手段的广泛应用应用广谱抗菌药物常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植广泛开展肿瘤化疗/放疗、HIV感染等重症患者生存时间和ICU住院时间延长中华医学会重症医学分会ICU真菌指南，2007第四页，共三十五页，2022年，8月28日引起IFI常见菌种念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌(主要是毛霉)肺孢子菌第五页，共三十五页，2022年，8月28日IFI诊断标准宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋*＋＋∆＋临床诊断＋＋＋—拟诊＋＋——注：*

原发性者可无宿主因素；

∆肺组织、胸液、血液真菌培养(除外肺孢子菌)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志，2006,45(8):697-700第六页，共三十五页，2022年，8月28日IFI诊断方法真菌涂片及培养组织病理学

(支气管镜检、经皮细针穿刺肺活检、胸腔镜活检)影像学:HRCT聚合酶链反应(PCR)第七页，共三十五页，2022年，8月28日IFI诊断方法G试验1,3-β-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等真菌细胞壁中一般在临床症状和影像学改变出现数天后表达阳性真菌定植时G试验阴性隐球菌细胞壁无D-葡聚糖成分，呈假阴性，接合菌也可呈假阴性。第八页，共三十五页，2022年，8月28日IFI诊断方法GM试验双夹心酶联免疫吸附试验检测曲霉菌细胞壁抗原半乳甘露聚糖(galactomanan,GM)EurJClinMicrobiolInfectDis2008,27:245–251第九页，共三十五页，2022年，8月28日GM试验检测方法使用抗半乳甘露聚糖(或抗甘露聚糖)鼠单克隆抗体用这种单抗来包被检测平板上的孔，并用这种单抗与过氧化物酶相连作为探测抗体。血清样本经含乙二胺四乙酸(EDTA)的处理液来加热处理以分离免疫复合物并沉淀血清蛋白，经处理的血清样本与探测抗体一起加人到包被有单抗的微孔内，经过孵育，当有特异性抗原存在时就形成了单抗-半乳甘露聚糖(或甘露聚糖)-单抗/过氧化物酶复合物。经冲洗去掉未结合物质，加人显色溶液显色及反应停止液后即可在主波450nm，次波620nm波长下测溶液的吸光度。通过计算待测样本及标准点溶液的吸光度(OD值)之比即可得出结果。第十页，共三十五页，2022年，8月28日IFI诊断方法GM实验阳性早于临床症状6天，早于放射学表现8天，早于病原学检查结果9天

JInfectDis,2002,186:1297-306阴性不能排除曲霉感染，临床高度怀疑时重复送检哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林可引起假阳性中华内科杂志，2006,45:992-5第十一页，共三十五页，2022年，8月28日IFI诊断方法法国plateliaAspergillus试剂盒:<1.0阴性，≥1.5阳性

敏感性63.6%，特异性85.7%美国FDA标准:≥0.5阳性，敏感性增加，特异性下降GMI值阳性的界定vs第十二页，共三十五页，2022年，8月28日小结-1侵袭性真菌感染是危重病患者致命性感染的重要原因之一诊断取决于宿主因素、临床特征、微生物学和组织病理学四个方面早期CT和动态GM试验检查有助于曲霉感染的早期诊治ClinInfectDis2005,41:1242-50第十三页，共三十五页，2022年，8月28日内容概要侵袭性真菌感染的诊断卡泊芬净在侵袭性真菌感染治疗中的应用经验性治疗念珠菌感染曲霉感染第十四页，共三十五页，2022年，8月28日1,6glucans1,3PPLbilayerchitin

•Polyeneantibiotics-AmphotericinB-Lipid-AMB•Azoleantifungals-Ketoconazole-Itraconazole-Fluconazole-Voriconazole-Posaconazole

Ergosterolmannoproteins*InvestigationalYeastbeta-1,3glucansynthase•

Echinocandins-Caspofungin-Micafungin-Anidulafungin

DNASynthesis-Fluctyosine

抗真菌药物作用靶点第十五页，共三十五页，2022年，8月28日真菌感染防治策略风险评估发热且广谱微生物学检查抗菌药物无效基础疾病预防治疗经验性治疗先发治疗确诊确诊治疗治愈/死亡CTGM第十六页，共三十五页，2022年，8月28日中性粒细胞减少伴发热患者的经验性

抗真菌治疗问卷研究：EJCsupplements,2007,5:32-42第十七页，共三十五页，2022年，8月28日文献检索：

1966-2005年共检索25篇在中性粒细胞减少伴持续发热患者中经验性抗真菌治疗的随机对照研究中性粒细胞减少伴发热患者的经验性

抗真菌治疗EJCsupplements,2007,5:32-42第十八页，共三十五页，2022年，8月28日中性粒细胞减少伴发热患者的经验性

抗真菌治疗EJCsupplements,2007,5:32-42第十九页，共三十五页，2022年，8月28日中性粒细胞减少伴发热患者的经验性

抗真菌治疗EJCsupplements,2007,5:32-42第二十页，共三十五页，2022年，8月28日中性粒细胞减少伴发热患者的经验性

抗真菌治疗EJCsupplements,2007,5:32-42第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日中性粒细胞减少伴发热患者的经验性

抗真菌治疗EJCsupplements,2007,5:32-42第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日AntifungalTherapyinPatientswithFeverandNeutropenia

NEnglJMed,2004,351:1438-43第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日中性粒细胞减少伴发热患者的经验性

抗真菌治疗EJCsupplements,2007,5:32-42第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日念珠菌属对抗真菌药的敏感性GuidelinesforTreatmentofCandidiasisClinInfectDis

,2004;38:161–89第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日TreatmentguidelinesforcandidiasisClinInfectDis

,2004;38:161–89第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日卡泊芬净初始剂量AntimicrobAgentsChemother,2002,46:739-745第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日Child-Pugh肝功能分级检查项目分级标准ABC血清胆红素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白(g/L)>3528~34<28腹水无轻中度以上肝性脑病无1~23~4凝血酶时间≤1415~17≥18卡泊芬净：对轻度肝脏功能不全(Child-Pugh评分5至6)的病人无需调整剂量对中等程度肝脏功能不全(Child-Pugh评分7至9)的病人，推荐在给予首次70mg负荷剂量之后，将本品的每日剂量调整为35mg。对严重肝脏功能不全(Child-Pugh评分大于9）的病人，目前尚无用药的临床经验。A级5~6分，B级7~9分，C级10~15分第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日念珠菌血症治疗血流动力学既往是否接受过氟康唑治疗选择药物稳定否氟康唑A-1稳定是卡泊芬净或两性霉素BA-1不稳定否不稳定是肾功能衰竭卡泊芬净肝脏疾病，ChildC级两性霉素BGarnacho

2005第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日CaspofunginvsAmphotericinB

forinvasiveCandidiasisDouble-blindtrial224patshadclinicalevidenceofinfectionandapositivecultureforcandidaspeciesPresenceorabsenceofneutropeniaandwererandomlyassignedtoreceiveeithercaspofunginoramphotericinBNEnglJMed,2002,347:2020-9第三十页，共三十五页，2022年，8月28日NEnglJMed,2002,347:2020-9第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日肾功能不全时抗真菌药物剂量调整中华医学会重症医学分会ICU真菌指南，2007血液净化时抗菌药物剂量调整Ccr<30ml/min，禁用静脉伊曲康唑；Ccr<50ml/min，避免静脉伏立康唑

第三十二页，共三十五页，2022年，8月28日曲霉病治疗指南ClinInfect