(p87-102)大疱性疾病-口腔专业课课件-口腔黏膜病学

口腔黏膜大疱性疾病牙周粘膜教研室孙珺WhatisOralVesiculobullousDiseases？ImmunopathologicMucosallesions??疱与大疱水疱血疱脓疱大疱单纯疱疹性病毒感染带状疱疹水痘药物过敏性口炎中毒性表皮坏死松懈症多形性红斑疱型扁平苔藓Descriptionofthe疱性病损创伤性创伤性血疱病毒感染性单纯疱疹感染带状疱疹；水痘斑纹类扁平苔藓慢性盘状红斑狼疮变态反应性药物过敏性口炎多形红斑自身免疫性天疱疮类天疱疮天疱疮（PemphigusVulgaris）概述分型定义：是一种严重的、慢性皮肤粘膜的自身免疫性疾病，出现不易愈合的大疱性损害。流行病学特点寻常型增殖型落叶型红斑型自身免疫性疾病：生物体的免疫系统不能区别外来抗原和体内潜在的自身抗原，对生物体自身组织产生有害应答。严重的皮肤-粘膜联合病变大疱性损害自身免疫性疾病autoimmunedisease流行病学特点任何年龄、种族和民族发展较慢56%仅表现为口腔损害32%口腔损害伴皮肤损害12%仅有皮肤损害60%的口腔损害早于皮肤损害6～12个月病因（etiology）不明属于HLA相关性自身免疫性疾病病毒感染紫外线照射含有巯基结构的药物（如青霉胺等）刺激微量元素雌激素变化等发病机制强调并非所有包括在此名词下的病变都将转变为癌未来在口腔黏膜其他部位也有发生恶性肿瘤的可能取消口腔癌前病变和癌前状态的区别，将他们统称为“潜在恶性病变”不明刺激原棘细胞间粘合物质成为自身抗原

循环天疱疮抗体产生

抗原抗体在棘细胞膜表面结合

经典途径细胞间正常的附着机制纤维蛋白溶解酶被干扰

补体激活

细胞间粘合物质降解棘层松解病理口腔粘膜的总体结构棘层松懈上皮内疱桥粒芯蛋白上皮内疱intraepithelialbulla病理棘层松解（×400）acantholysis上皮内疱（×120）Intraepithelialbulla鼻、眼、生殖器、肛门早期少突发尼氏征(+)摩擦区多种病损并存自觉症状早常见口腔各部位水疱糜烂尼氏征(+)寻常型/面部蝶型红斑少见红斑型眼、生殖器鳞屑痂边缘翘起如叶正常或轻微红肿、糜烂叶型鼻、生殖器早期发生腋脐肛门乳头状增殖尼氏征(+)唇红缘增殖尼氏征(+)增殖型其他皮肤口腔分型临床表现a好发部位：皮肤：前胸、躯干、易受摩擦处口腔:上腭、咽旁、易受摩擦处薄壁大疱-糜烂渗出-假膜瘢痕？b痂壳色素沉着？c临床表现临床表现探诊试验阳性尼氏征阳性上皮内疱棘层松懈揭皮试验阳性薄壁大疱在糜烂面边缘将探针轻轻置入黏膜下方，探针可无痛伸入表观正常的黏膜内。尼氏征，即尼科尔斯基（Nikolsky）征由于天疱疮是棘层松解的结果，因此用手指轻推外表正常的皮肤与粘膜，即可迅速形成水疱，或使原有的水疱在皮肤上扩展。这种现象称为尼氏征阳性。在糜烂面周围残留疱壁，用镊子撕去，常连同邻近外观正常的黏膜一并撕去，无痛，遗留新鲜糜烂面。临床表现PProbingtestNicolskisignsignEN上皮内疱棘层松懈S

slidingoffepitheliumBulla-erosion诊断Diagnosis病史特殊检查临床检查PENS特殊检查方法A组织活检细胞学涂片寻找棘层松解细胞（天疱疮细胞）B免疫荧光法

直接法（DIF）间接法（IIF）

C棘层松解细胞（×2000）Acantholyticcell天疱疮免疫荧光Immunofluorescenceofspecimenfromthelesionsofpemphigusvulgaris天疱疮免疫荧光Immunofluorescenceofspecimenfromthelesionsofpemphigusvulgaris天疱疮免疫荧光Immunofluorescenceofspecimenfromthelesionsofpemphigusvulgaris家族性良性类天疱疮多形红斑剥脱性龈炎大疱性表皮松解症疾病归类常染色体显性遗传性疾病急性炎症性疾病牙龈非特异性炎症先天性家族遗传皮肤病临床表现口腔病损少，损害轻，可反复出现红斑/丘疹/，剧痒口内粘膜大小不等等红斑（红斑上有水疱）/糜烂尼氏征（-）牙龈及附着龈弥散性红斑，充血，发红。水疱，大小不等，数目不多，尼氏征（-）好发部位皮肤易受摩擦的部位任何部位牙龈无皮肤病损软腭皮肤：关节的伸侧：膝/肘/腕关节等鉴别诊断治疗A支持治疗糖皮质激素其他BC机制在于抑制自身抗体的产生，清除循环抗体以及阻断抗体对靶细胞的作用，从而防止新病损发生，减轻症状，加快旧病损的愈合。支持治疗高蛋白（低盐低糖）高维生素饮食水电解质平衡输血皮质激素皮质激素：首选

规则用药：起始控制减量维持

加用免疫抑制剂可减少激素用量

加用抗生素预防继发感染

注意禁忌证和不良反应

皮质激素：首选激素禁忌证：激素不良反应：Cushing’ssyndrome

糖尿病胃肠溃疡出血感染扩散高血压糖尿病骨质疏松消化道溃疡各种感染孕妇其他环磷酰胺，硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢菌素、沙利度胺等中医药0.5％达克罗宁止痛皮质激素制剂，表皮生长因子，注意念珠菌继发感染中医药免疫抑制剂：局部治免疫抑制剂：BACK天疱疮治疗前后类天疱疮I瘢痕性类天疱疮病因良性粘膜类天疱疮

benignmucosamembranepemphigoid自身免疫性疾病抗基底膜抗体IgG病理口腔粘膜的总体结构上皮下疱3.病理：上皮下疱无棘层松解

免疫荧光直接法基底膜区连续细长荧光带上皮下疱subepithelialbulla类天疱疮免疫荧光Immunofluorescenceofspecimenfromthelesionsofpemphigoid临床表现口腔龈：剥脱性龈炎尼氏征(－)悬雍垂、软腭、扁桃体、舌腭弓等瘢痕性粘连畸形好发于面部头皮水疱疱壁厚不易破尼氏征(－)

sign眼皮肤

上皮下疱其他咽气管尿道生殖器肛门

瘢痕粘连单纯性结膜炎睑球粘连泪管阻塞

睑球粘连张力性大疱诊断Diagnosis病史特殊检查临床检查多形红斑糜烂型扁平苔藓白塞病疾病归类急性炎症性疾病牙龈非特异性炎症自身免疫性疾病临床表现口腔：水疱/糜烂/溃疡/假膜皮肤：环状/靶型红斑牙龈及附着龈散在红斑，充血邻近粘膜可见珠光白色网纹皮肤：丘疹/wickham纹口腔溃疡眼部前房积脓/虹膜睫状体炎外生殖器溃疡皮肤：结节性红斑等好发部位任何部位牙龈口/眼/生殖器/皮肤鉴别诊断治疗A局部抗炎/抗粘连全身：皮质激素/硫唑嘌呤B尚缺乏特效疗法。主要采用以支持治疗和免疫调节为主并辅以局部清洁防腐，防止继发感染和并发症的综合疗法治疗前治疗后1w2w类天疱疮II大疱性类天疱疮病因bullouspemphigoid病程长，预后好自身免疫性疾病抗基底膜抗体临床表现口腔少见疱小不易破尼氏征(－)颊部多见外观正常皮肤或红斑的基础上起大疱尼氏征(－)皮肤

上皮下疱大疱性类天疱疮操作步骤上皮下疱无棘层松懈连续细长荧光带（直接免疫荧光）

病理操作步骤临床表现：皮肤大疱为主，口腔小疱为主组织病理活检免疫荧光

诊断大疱性类天疱疮瘢痕类天疱疮寻常型天疱疮患病年龄60～70岁老年人60～70岁老年人40～70岁青壮年性别女性多女性多无明显倾向患病部位皮肤损害：摩擦部位口腔粘膜少见皮肤：多见于眼/鼻/外生殖器等口腔：剥脱性龈炎皮肤：任何部位先躯干，后四肢口腔：任何部位皮肤损害外观正常皮肤或红斑皮肤上的张力性大疱，尼氏征（-）外观正常皮肤或红斑皮肤上的张力性大疱，尼氏征（-）正常皮肤上发生的松弛性大疱，壁薄，尼氏征（+）组织病理无棘层松懈，上皮下疱无棘层松懈，上皮下疱棘层松懈，上皮内疱免疫病理DIF:IgG和C3在基底膜线性沉积IIF:70%查见抗基底膜带抗体DIF:30%可见IgG和C3在基底膜线性沉积IIF:查见抗基底膜带抗体DIF:抗棘细胞粘合物质抗体IgG在上皮细胞间沉积，IIF血清中可查见抗棘细胞层抗体病程预后良好，可复发，疗程不超过5年慢性迁延，缓解不明显，眼部瘢痕可致失明疗程足够可痊愈可能致死鉴别诊断治疗A激素氨苯砜四环素/烟酰胺联合BC其他大疱性疾病（lichenplanuspemphigoides，LPP）同时有典型的LP、BP特征，又有独特的抗原结构分子临床表现诊断与鉴别治疗I类天疱疮样扁平苔藓口腔：紧张性大疱＋网状白条纹临床表现：类天疱疮样扁平苔藓皮肤：与大疱性类天疱疮相似尼氏征(－)无公认诊断标准，有典型LP、BP特征。基底膜带有IgG、C3线状沉淀，IIF血清中与抗基底膜带抗原结合沉淀。诊断：类天疱疮样扁平苔藓A大疱性扁平苔藓类天疱疮样扁平苔藓大疱性类天疱疮B大疱性表皮松懈症C大疱性红斑狼疮D强的松硫唑嘌呤灰黄霉素治疗：类天疱疮样扁平苔藓其他